Riesgo incrementado de desarrollo de artritis reumatoide por exposición a la sílice: resultados de un estudio sueco

Introducción

La patogénesis de la artritis reumatoide (AR) es probable que refleje tanto factores genéticos como ambientales. Sin ninguna duda el hábito del tabaco incrementa el riesgo, pero poco se sabe sobre la influencia de otros factores ambientales, entre ellos la sílice.

Seis estudios epidemiológicos previos han investigado la asociación entre la exposición a la sílice y el riesgo de artritis reumatoide. Aunque en estos estudios un mayor riesgo de la enfermedad se observó en las personas expuestas a la sílice, tan sólo en dos de los trabajos se tuvo en cuenta la influencia que el tabaco podía ejercer como factor de confusión.

Los mecanismos detrás de los efectos biológicos de la sílice todavía no se entienden completamente. Se ha propuesto que un aumento de la liberación de mediadores inflamatorios a partir macrófagos alveolares que fagocitan partículas inhaladas de la sílice -tales como el factor de necrosis tumoral alfa y la interleuquina 1b- podrían activar los macrófagos/monocitos y linfocitos sistémicos, así como la membrana sinovial que cubre los cartílagos de las articulaciones. Estos tipos de células también tienen el potencial de aumentar la producción de las enzimas metaloproteinasas (MMP) de la matriz extracelular que participan en el proceso erosivo de la artritis.

Para investigar más la relación entre la exposición a la sílice y el riesgo de desarrollar artritis reumatoide, se analizaron los datos de una población con casos de artritis reumatoide (AR) y controles, en la que se tuvo en cuenta distintos factores de confusión, especialmente el hábito del tabaco.

Métodos

Este estudio forma parte de un estudio epidemiológico de investigación de la artritis reumatoide entre la población de 18 a 70 años en un área geográficamente definida de Suecia. Todos los casos de AR fueron diagnosticados por reumatólogos utilizando un formulario estructurado de acuerdo con los criterios del colegio americano de reumatólogos y, tan sólo los sujetos que cumplían estos criterios, se definieron como casos.

Desde mayo de 1996 hasta junio 2001 se diagnosticaron 276 casos en varones. Los 654 casos de mujeres diagnosticas durante el mismo período fueron excluidos del estudio debido al pequeño número de mujeres expuestas a la sílice. Para cada caso diagnosticado de AR se seleccionó aleatoriamente una muestra control de la base de datos del registro nacional de población de Suecia, estratificada por edad, sexo y zona de residencia. A todos los pacientes y controles se les entregó un cuestionario que constaba de un amplio espectro de preguntas con respecto a la herencia, factores de estilo de vida (especialmente el hábito del tabaco), aspectos de salud, edad, sexo, altura, peso, factores socioeconómicos y demográficos, y preguntas detalladas acerca de las distintas ocupaciones y tipo concreto de tarea profesional desarrollada, así como el tiempo durante el cual la había realizado -años de trabajo y número de horas semanales de exposición-.

Este completo cuestionario tenía como finalidad considerar todos los posibles factores de confusión en los análisis de la asociación entre la exposición a la sílice y la artritis reumatoide. De forma especial la interacción entre la exposición a la sílice y el hábito de fumar se evaluó partiendo del criterio de interacción (la proporción de la incidencia de la artritis reumatoide atribuible al efecto aditivo del tabaco), tal y como sugiere Rothman et al.

Resultados

Los cuestionarios cumplimentados se obtuvieron en un 96% del grupo de casos y en un 77% de los controles. De los 276 casos varones diagnosticados de AR, 41 estaban expuestos a sílice en trabajos relacionados con la industria de la construcción (albañiles, conductores, electricistas, fontaneros, pintores, trabajadores de trituración de la piedra y perforadores de roca), con una duración media de exposición de 20 años. Treinta y siete (90%) de los 41 casos de expuestos eran fumadores.

Los varones expuestos a la sílice tuvieron un mayor riesgo de desarrollar artritis reumatoide cuando los comparábamos con los no expuestos, con una razón de probabilidades de 2.2 (95% IC, 1.2 a 3.9), ajustado por edad, zona residencial y tabaquismo. Cuando los sujetos mayores (50 a 70 años) se analizaron por separado, la razón de probabilidades fue de 2.7 (1.2 a 5.8). Cuando se restringe el análisis al grupo que se supone que tiene una mayor exposición, es decir, los que habían trabajado en la perforación de rocas o en la trituración de piedra, la razón de probabilidades para la artritis reumatoide fue superior, de 3.0 (95% CI, 1.2 a 7.6).

El aumento en el riesgo de artritis reumatoide fue evidente entre los hombres expuestos a la sílice que eran fumadores. La proporción atribuible debida a la interacción entre la exposición a la sílice y el tabaco se estimó en 0.6 (95% CI, 0.1 a 1.1).

Discusión

Los varones expuestos a la sílice tenían un riesgo dos veces mayor de desarrollar artritis reumatoide en comparación con los hombres no expuestos.

Cuando los hombres de más edad (50 a 70 años) y los más jóvenes (18 a 49 años) se analizaron por separado, un riesgo 2.5 veces mayor fue encontrado entre los hombres expuestos a la sílice del grupo de edad más avanzada, mientras que ningún aumento en el riesgo se observó entre los hombres más jóvenes. Una asociación todavía más fuerte se observó entre las personas que había estado trabajando en la perforación de roca o la trituración de piedra (un tipo de trabajo asociado con importantes niveles de exposición a la sílice), que tenían un riesgo tres veces mayor. Estos datos están en consonancia con anteriores observaciones de una posible asociación entre la exposición a la sílice y el desarrollo de la artritis reumatoide, que se habían informado en diferentes partes del mundo, tales como América del Norte, Sudáfrica, Gran Bretaña y países nórdicos.

La exposición a la sílice puede estar vinculada a otras exposiciones ambientales (tabaco por ejemplo), así como a los factores de estilo de vida y circunstancias socioeconómicas que pueden en sí mismas estar relacionadas con la posibilidad de desarrollar artritis reumatoide. Por ello, y teniendo en cuenta este importante aspecto, en el trabajo se realizó un ajuste de todas las variables para evitar potenciales factores de confusión en los resultados, observando que tan sólo el tabaco mostraba una clara asociación -compatible con un efecto sinérgico del tabaquismo y la exposición a la sílice-. Así pues, como el fumar se ha demostrado que es un factor de riesgo ambiental para la artritis reumatoide, y considerando que una correlación entre la exposición a la sílice y el tabaco es probable en muchos contextos, parece obligatorio tener en cuenta a este último cuando se analiza la relación entre la exposición a la sílice y la artritis reumatoide.

En el presente estudio se demostró que los sujetos expuestos a la sílice estaban asociados con un mayor riesgo de desarrollar artritis reumatoide, incluso cuando el hábito tabáquico se tiene en cuenta, por lo que creemos que tal asociación es real y de ninguna manera debe considerarse un artefacto.

Estos resultados están en consonancia con informes previos realizados en los Estados Unidos (Rosenman KD, 1999), donde se revisó los casos de silicosis diagnosticados durante el periodo 1987-1995 y se analizó la prevalencia en estos pacientes de enfermedades del tejido conectivo, siendo la artritis reumatoide la de mayor prevalencia (5.2%), seguida muy de lejos por la esclerodermia (0.2%) y el lupus eritematoso sistémico (0.2%).

Estas conclusiones contribuyen a aumentar nuestra comprensión de los tipos de estímulos ambientales que pueden provocar la aparición de la artritis reumatoide.