Infografía: Error humano y queso suizo

Infografía: Error humano y queso suizo

Un modelo para pensar en los fracasos de la seguridad
3 Julio 2017

James Reason definió el modelo del queso suizo para explicar la producción de accidentes o pérdidas a partir de errores humanos. Según este modelo, el error humano no es el factor que provoca los accidentes, sino, por el contrario la consecuencia (o síntoma) de una multiplicidad de deficiencias más profundas del sistema, que deben ser rastreadas en tiempo y espacio alejados del evento desencadenado.

El modelo define cuatro niveles de fallo humano de manera que cada uno influye en el siguiente. Según el orden establecido para un análisis causal del error, nos encontramos con las siguientes etapas:

  1. Actos inseguros.
  1. Precondiciones para los actos inseguros.
  1. Supervisión insegura.
  1. Influencias organizacionales.

Cada una de estas etapas se representa como una rebanada de queso suizo con sus correspondientes agujeros (continuamente abriéndose, cerrándose y cambiando de posición) representando las deficiencias que se van produciendo en las capas de estrategia empresarial, procesos organizacionales, sistemas de seguridad y factor humano. La presencia de agujeros en una rebanada normalmente no causa resultados malos. Esto sólo puede ocurrir cuando muchas capas se alinean momentáneamente permitiendo la trayectoria de la oportunidad de accidente, convirtiendo la manifestación del peligro en daño de víctimas o pérdidas.

Las capas defensivas tienen agujeros debido a dos razones: fallos activos y condiciones latentes. Normalmente los eventos adversos ocurren cuando se da la combinación de ambos.

Los fallos activos son los actos no seguros realizados por personas que están en contacto directo con el sistema. Estos actos pueden tener formas variadas: deslices, lapsus, errores, violaciones de procedimientos. Las condiciones latentes son inevitables patologías residentes dentro del sistema. El origen de estas patologías viene de decisiones hechas por los diseñadores, constructores, redactores de procedimientos, alta dirección, etc. Todas las decisiones estratégicas tienen el potencial de introducir patologías dentro del sistema. Estas condiciones latentes pueden estar “dormidas” dentro del sistema durante años hasta que se combinan con fallos activos y provocan una catástrofe imprevista.

No obstante, estas condiciones se pueden identificar y remediar antes de que ocurra un evento adverso, mediante simulaciones, análisis de escenarios, etc., conduciendo una gestión proactiva del riesgo.

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