Introducción
En este trabajo de investigación se analiza el caso de los acontecimientos del 29 de enero de 2015 por la explosión del gas de una pipa afuera del Hospital Materno Infantil de Cuajimalpa, México, D.F., provocando la muerte de 5 personas y más de 70 heridos. Es el resultado de algunos trabajos realizados por estudiantes de las ingenierías en Biónica, Mecatrónica y Telemática en la Unidad Profesional Interdisciplinaria en Ingeniería y Tecnologías Avanzadas (UPIITA) del Instituto Politécnico Nacional (IPN) en las asignaturas de Bioética, Ética para el Ejercicio Profesional y Ética, Profesión y Sociedad. Para el efecto, se investigó por diferentes medios si se cumplieron las normas relacionadas con este caso por parte de la empresa de gas Express Nieto, así como otros factores que intervinieron en el problema. Con los resultados se pretende evitar futuros accidentes tan lamentables debido a la negligencia de los operadores de las pipas, las empresas, las autoridades, o por la falta de responsabilidad de los participantes en el manejo de la producción, traslado y encargados de aplicar las normas correspondientes.
Marco teórico
El Gas Licuado de Petróleo, comúnmente llamado gas L.P., es un hidrocarburo derivado del petróleo, siendo el más utilizado por aproximadamente 90 millones de mexicanos, su uso es doméstico, industrial, comercial y de carburación automotriz. Estos gases son una mezcla de propano y butano presentes en el petróleo y gas natural. Se obtienen con el refinado de petróleo, como subproducto de la destilación fraccionada catalítica (FCC, por sus siglas en inglés, Fluid Catalytic Cracking).
El Gas L.P., se obtiene durante el proceso de refinación de otros derivados denominados gasolina y gas natural. El gas licuado de petróleo se produce en estado de vapor, pero por los procesos que se realizan en las refinerías lo convierten en líquido mediante la compresión y enfriamiento simultáneos de estos vapores. Se necesitan 273 litros de vapor para obtener un litro de gas líquido.
El gas al ser comprimido y enfriado se condensa hasta convertirse en líquido, siendo el estado en que se puede transportar y manejar desde las refinerías hasta las plantas de almacenamiento para distribución y de estas a los usuarios finales, mediante auto-tanques (pipas) o recipientes portátiles (cilindros).
Al estar el gas L.P., en tanques estacionarios o cilindros, sale en forma de vapor (estado gaseoso) para poder ser utilizado en calderas y aparatos domésticos.
Se inicia cuando el petróleo crudo procedente de los pozos petroleros llega a una refinación primaria, donde se obtienen diferentes destilados, entre los cuales se tienen gas húmedo, naftas o gasolinas, queroseno, gasóleos atmosféricos o diésel y gasóleos de vacío.
Estos últimos (gasóleos) de vacío son la materia prima para la producción de gasolinas en los procesos de craqueo catalítico. El proceso se inicia cuando estos se llevan a una planta FCC y, mediante un reactor primario a base de un catalizador a alta temperatura, se obtiene el GLP, gasolinas y otros productos más pesados. Esa mezcla luego se separa en trenes de destilación.
Características del gas L. P.
· El gas L.P., no tiene color, es incoloro, es transparente como el aire.
· El gas L.P., Es inoloro, no tiene olor, en las refinerías se le agrega una sustancia que lo hace perceptible (olor a huevo podrido), para poder detectar alguna fuga o salida del gas.
· El gas L.P., Es toxico, si se respira por mucho tiempo.
· El gas L.P., Es muy flamable, cuando se escapa y entra en contacto con una chispa o una flama explota.
· El gas L.P., Es limpio, ya que no contamina y al utilizarse correctamente no forma hollín, ni deja mal sabor en los alimentos.
· El gas L.P., Es más pesado que el aire, por lo que al escaparse, tenderá a ocupar las partes más bajas, como el piso, sótanos etc., que tenga en la casa.
· El gas L.P., Es excesivamente frío, se encuentra a grados bajo cero, al pasar rápidamente del estado líquido a vapor, por lo cual, al contacto con la piel producirá siempre quemaduras de la misma manera que lo hace el fuego.
El gas L.P., tiene un poder calorífico alto y una densidad mayor que la del aire.
Medidas de seguridad para el manejo de gas L. P.
La Secretaría de Energía, publica en su página de internet 11 puntos claves para evitar accidentes con este GAS:
- 1. Utilice siempre un regulador de presión en la salida del Gas L.P., tanto en los recipientes transportables (cilindros) como en los tanques estacionarios.
- 2. Las tuercas de las conexiones que unen a los cilindros con el regulador, debido al uso, son susceptibles de deteriorarse, por ello hay que vigilar su condición física, en caso de que presenten algún daño deben ser remplazadas.
- 3. Compruebe regularmente la hermeticidad de las conexiones en la instalación, mediante la aplicación de agua jabonosa.
- 4. Verifique que los cilindros se encuentren en buenas condiciones físicas.
- 5. Mantenga y transporte los cilindros siempre en posición vertical, no los recueste o ruede.
- 6. No perfore, golpee o utilice los cilindros para fines distintos al almacenamiento de Gas L.P.
- 7. Los cilindros y tanques estacionarios nunca deben calentarse por medios artificiales.
- 8. Al tanque estacionario se le debe efectuar una evaluación de espesores por medición ultrasónica (efectuada por unidad de verificación) a partir de los 10 años de su fabricación para determinar si es apto para continuar en servicio. Se recomienda estar al pendiente de su condición exterior dándole mantenimiento y pintándolo para evitar la corrosión exterior, sus válvulas deben ser remplazadas cada 5 años.
- 9. Los calentadores de agua (boilers) y calefactores de ambiente que emplean gas no deben instalarse en baños, cocinas, recámaras o patios cerrados, ya que durante su uso emiten monóxido de carbono, el cual es tóxico.
- 10. Al boiler, estufa y otros aparatos que consumen Gas L.P., se les debe de efectuar mantenimiento de acuerdo con las instrucciones del fabricante, esto con el fin de conservar los aparatos en óptimas condiciones de funcionamiento y alargar su vida útil.
- 11. Se debe verificar que los pilotos de los aparatos de consumo, cuando cuenten con ellos y si así se requiera, estén siempre encendidos.
Principios de seguridad en el manejo del gas L. P.
· Utilice siempre un regulador de presión en la salida del Gas L.P., tanto en los recipientes transportables (cilindros) como en los tanques estacionarios.
· Las tuercas de las conexiones que unen a los cilindros con el regulador, debido al uso, son susceptibles de deteriorarse, por ello hay que vigilar su condición física, en caso de que presenten algún daño deben ser remplazadas.
· Compruebe regularmente la hermeticidad de las conexiones en la instalación, mediante la aplicación de agua jabonosa.
· Verifique que los cilindros se encuentren en buenas condiciones físicas.
· Mantenga y transporte los cilindros siempre en posición vertical, no los recueste o ruede.
· No perfore, golpee o utilice los cilindros para fines distintos al almacenamiento de Gas L.P.
· Los cilindros y tanques estacionarios nunca deben calentarse por medios artificiales.
· Al tanque estacionario se le debe efectuar una evaluación de espesores por medición ultrasónica (efectuada por unidad de verificación) a partir de los 10 años de su fabricación para determinar si es apto para continuar en servicio. Se recomienda estar al pendiente de su condición exterior dándole mantenimiento y pintándolo para evitar la corrosión exterior, sus válvulas deben ser remplazadas cada 5 años.
· Los calentadores de agua (boilers) y calefactores de ambiente que emplean gas no deben instalarse en baños, cocinas, recámaras o patios cerrados, ya que durante su uso emiten monóxido de carbono, el cual es tóxico.
· Al boiler, estufa y otros aparatos que consumen Gas L.P., se les debe de efectuar mantenimiento de acuerdo con las instrucciones del fabricante, esto con el fin de conservar los aparatos en óptimas condiciones de funcionamiento y alargar su vida útil.
· Se debe verificar que los pilotos de los aparatos de consumo, cuando cuenten con ellos y si así se requiera, estén siempre encendidos.
Figura 1. Siniestro de Gas
Metodología
Durante la investigación se hizo una consulta hemerográfica y cibergráfica del caso, entrevistas, consulta de documentos normativos y técnicos por varios equipos de trabajo en los grupos de las diferentes asignaturas de ética mencionadas, las cuales se imparten en las carreras de ingeniería en la UPIITA del IPN, haciendo su respectivo análisis de resultados por cada uno de los equipos.
Resultados
Ante la variedad de opiniones de los medios y autoridades, las cuales son diferentes, otras a medias; las que mejor se aceptan son las de carácter aproximado al científico y de las autoridades responsables de la investigación con expertos.
Los peritajes de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF) a la pipa de Gas Express Nieto involucrada en la explosión del 29 de enero en el Hospital Materno Infantil de Cuajimalpa revelaron que la unidad presentaba condiciones inseguras de operación y había sido alterada para registrar una cantidad de combustible mayor al que despachaba.
En conferencia de prensa conjunta del titular de la Secretaría de Energía (Sener), Pedro Joaquín Coldwell, y el procurador Rodolfo Ríos, éste último explicó que la fuga de gas LP duró 25 minutos y se originó por la fractura de dos tornillos y un empaque mal puesto en la bomba de trasiego, ubicada en la parte media inferior del auto tanque.
El diagnóstico detectó más irregularidades en la pipa de Gas Express Nieto, como el hecho de que la junta donde estaban los tornillos en el sistema de trasiego fue envuelta en cinta teflón, lo que es incorrecto, o que muchos elementos mecánicos estaban huecos.
El diagnóstico detectó más irregularidades en la pipa de Gas Express Nieto, como el hecho de que la junta donde estaban los tornillos en el sistema de trasiego fue envuelta en cinta teflón, lo que es incorrecto, o que muchos elementos mecánicos estaban huecos.
También se comprobó que su sistema de despacho presentaba anomalías, al no separar adecuadamente los vapores, lo que impedía la regulación de la presión.
Tampoco se encontró la palanca de seguridad que permite el cierre de la válvula interna, mecanismo indispensable para impedir una eventual fuga de combustible, y se identificaron manipulaciones que ocasionaban que el medidor del autotanque registrara una cantidad de gas LP mayor a la que en realidad se suministraba.
Los peritos expertos admitieron que no revisaron las instalaciones de gas del hospital y sólo se enfocaron en la pipa.
En tanto, el procurador reiteró que sí se ordenó la evacuación oportuna del inmueble, a pesar de que algunas de las víctimas refirieron que la mayoría del personal estaba dentro del hospital al momento del siniestro.
En la conferencia se presentó un video inédito del estallido grabado con un celular por un policía que resultó con heridas que no fueron de gravedad.
En el material, de un minuto y 11 segundos, se observa a bomberos rociando agua a la pipa 30 segundos antes de la detonación.
Protocolos de la empresa “Gas Express Nieto” y lineamientos que se comprometen a cumplir
Principios y valores de la empresa “Gas Express Nieto”
Enfoque al cliente:
Nuestro negocio depende de nuestros clientes y por consiguiente debemos entender sus actuales y futuras necesidades, cumplir con sus requisitos y mantener un esfuerzo por exceder permanentemente sus expectativas.
Liderazgo:
Los líderes establecen unidad en el propósito y en la dirección de la organización, por lo tanto, quienes dirigimos el destino de Gas Express Nieto, debemos crear y mantener el ambiente interno en el que todo el personal pueda involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de nuestra empresa.
Involucramiento del personal:
El personal, en todos los niveles, es el porqué de nuestra organización, y su compromiso e involucramiento total debe ser procurando que sus habilidades sean aplicadas en beneficio de la organización.
Acercamiento a los procesos:
En Gas Express Nieto, nos hemos dado a la tarea de identificar, entender y administrar un sistema de procesos encadenados para la comercialización de gas L.P., buscando mejorar la eficacia y eficiencia.
Mejora continua:
La mejora continua de nuestros procesos es y será un objetivo permanente en Gas Express Nieto.
Toma de decisiones objetivas:
Las decisiones efectivas se basan continuamente en el análisis de datos y en información objetiva.
Relaciones mutuamente beneficiosas con proveedores:
Gas Express Nieto y sus proveedores son inter-dependientes, por lo que mantienen relaciones beneficiosas para ambas partes.
Legalidad:
Actuamos siempre dentro de la legalidad en cuestiones laborales, comerciales y medioambientales.
Honestidad:
Nuestras acciones e iniciativas se corresponden siempre con nuestros valores e ideas.
Capacidad:
Proporcionamos a nuestros trabajadores capacitación continua para garantizar su profesionalidad y actitud de servicio.
Confianza:
Trabajamos con los más modernos sistemas de medición para garantizar a nuestros clientes, la medida exacta de su pedido.
Imagen corporativa:
Grupo Nieto es una empresa que a través de los años ha sabido crearse una identidad y reputación que nos esforzamos por mantener
Política de calidad “Gas Express Nieto”
· El cumplimiento de los requerimientos y expectativas de nuestros clientes en términos de oportunidad, amabilidad, seguridad y exactitud.
· Brindar un servicio seguro para nuestros clientes, la comunidad y el medio ambiente.
· Obtener un crecimiento financiero sólido y sostenido, congruente con las directrices corporativas.
· El desarrollo personal de todos los que laboramos en esta organización.
· Mantener nuestra buena imagen corporativa ante nuestros clientes y la comunidad.
· El desarrollo integral de los que colaboran con Gas Express Nieto.
· Basar nuestro sistema de administración en los requisitos de la normativa ISO- 9001.
· La identificación de oportunidades de mejora y el establecimiento periódico de objetivos de calidad.
Discusión
Paradójicamente la empresa se compromete ante autoridades y ante la sociedad, pero en los hechos de este incidente las pasan por alto, lo que demuestra la falta de congruencia de su discurso con lo que hacen. Además, su falta de valores éticos como lo es la responsabilidad, la deshonestidad y otros, demuestran en el dilema de ser o tener, que les importa más el tener y olvidan el ser.
De primera instancia se aprecia que de los doce principios y valores de la empresa expuestos con anterioridad, se nota como este incidente tiene una contradicción con once de los doce puntos que ellos exponen, incluso con un solo suceso pueden abordar cuatro de los valores. Por ejemplo la confianza, capacidad, honestidad y legalidad se ven abatidos con la exposición de que el medidor estaba modificado para marcar que proporcionaba más gas LP de lo que realmente daba.
El acercamiento a los procesos y la mejora continua también se ven desacreditados ente el hecho de que estaba en malas condiciones el dispensador con mantenimiento decadente a tal punto que uno de los tornillos que lo sujetaban ni siquiera era de la medida.
En lo que se refiere a su política de calidad también se observan varias omisiones ante lo propuesto.
Desde el primer punto en el que mencionan amabilidad, seguridad y exactitud se aprecia como la amabilidad y la exactitud se desmoronan al intentar venderles menos gas con un medidor modificado y la seguridad, está por demás mencionarla ante la explosión que fue el tema principal.
Figura 2.Reporte técnico siniestro
Incluso el punto en el que hablan acerca de mantener una buena imagen corporativa y a los clientes, que es algo básico para el crecimiento de una empresa se ve nublada sólo por este incidente, en donde aparte de la multa que les impusieron (42 millones de pesos), se crearon juicios para revocarles la licencias de distribuir su producto en ciertas zonas.
Conclusiones
El accidente ocasionado por la explosión en Cuajimalpa, se originó por fallas en el vehículo de abastecimiento de gas LP, la empresa “Gas Express Nieto” no cumplía con ciertas normas de seguridad, falló en su política de calidad, aunque por escrito se menciona una normatividad técnica y ética, en la práctica no se llevaba a cabo, no realizaban una supervisión exhaustiva de materiales y operadores, no eran honestos, tenían el medidor modificado, la falta de responsabilidad está presente en varios puntos de los reportes técnicos de los expertos. Sabiendo que su producto es algo delicado, no daban el mantenimiento adecuado y con estos errores dañaron la integridad de muchas personas dejando 5 muertos y más de 70 heridos. Afloran en esta investigación errores de carácter económico al dar menos gas de lo que cobraban, lo que demuestra que importa más el tener que el ser. El problema aumenta cuando se sabe que no es la única empresa que procede así. Por todo lo anterior, urge una mayor vigilancia de las autoridades de Protección Civil y las de Medio Ambiente y actuar con más energía; de lo contrario, las consecuencias serán pagadas por toda la sociedad.
Agradecimientos
Con mi agradecimiento a las autoridades de la UPIITA y del IPN por el apoyo para elaborar este trabajo y para presentarlo en el XV Congreso Internacional de Prevención de Riesgos Laboralesn, así como a los equipos de estudiantes que hicieron posible la cristalización del mismo con sus valiosas aportaciones.
A los organizadores del XV Congreso ORP2015, mi reconocimiento.
Referencias bibliográficas
Manual para el uso y manejo del gas L. P., C. m. (2012). “Secretaria de energía”. Mexico.
http://www.sener.gob.mx/res/56/QueEsGasLP.pdf
http://gasexpressnieto.com/nosotros/valores
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