Lesiones asociadas al equipo de protección contra caídas - Qué hacer después de la caída?

Dada la relevancia cada vez mayor de las caídas desde alturas como un factor de morbimortalidad laboral, se realiza un exhaustiva revisión de la literatura existente indagando en ella el origen y resolución de muchos mitos relacionados con el tema. Se estudia la historia, biomecánica básica y mecanismo patogénico de las lesiones ocasionadas por los diferentes equipos de protección anticaídas (Arnés, Anclaje y conectores). Se hace un análisis de los diferentes mecanismo de la lesión por caída de alturas haciendo especial énfasis en la energía de arresto y el shock ortostático, se enumeran los posibles factores de riesgo, manejo inicial y mecanismos de prevención, asi mismo se revisa la evidencia existente sobre los procedimientos para rescate, descenso, estabilización y traslado de las victimas de estas caídas y/o de suspensión prolongada. Se profundiza en temas de medicina laboral como recomendaciones medicas, reincorporación, restricciones e incapacidad; también se analizan algunos tópicos importantes para el examen médico ocupacional de aptitud para trabajo en alturas tales como factores de riesgo individuales y marcadores de baja tolerancia ortostática. Así mismo desmitifican creencias como: - los procedimientos bien planificados son suficiente para evitar la materialización de una caída. - el rescate solo es cuestión de marcar al numero único de emergencias local. - el peligro de muerte desaparece cuando el arnés ya detuvo la caída. - el absorbedor de energía es opcional. - víctima debe ser trasladada en posición "W" - muerte por rescate.
Autor principal: 
Iván de Jesús
Arboleda
Alcaldía de Medellín
Colombia

Introducción

la caída desde alturas sigue siendo una de las más importantes causas de mortalidad laboral en todo el mundo, con la estandarización del uso de los equipos de protección contra caídas se inicia el auge del uso del arnés, esto irá modificando progresivamente el panorama de morbilidad, materializándose cada vez con mayor frecuencia el escenario de tener un trabajador que ha caído desde altura sujeto a su equipo de protección contra caídas y suspendido en el vacío; por tal motivo se hace necesario preparar a los equipos de primera respuesta ante emergencias, brigadas, personal médico de urgencias y a todo especialista en SST en el conocimiento de la biomecánica de la caída con arnés y de las posibles lesiones asociadas a este. Estas lesiones y su abordaje no dejan de ser controversiales pero progresivamente se han reunido evidencias científicas suficientes para tener claro el panorama con respecto a que daños se presentan, su mecanismo y su manejo inicial; se busca como objetivo generar un conocimiento solido que desmitifique tantas creencias al respecto.

Metodología

El siguiente artículo se desarrolla con base en una metodología documental mediante la recopilación y análisis diversas bases de datos para procurar fuentes bibliográficas tanto actualizadas como artículos clásicos que han marcado el desarrollo de este conocimiento.

Las palabras de búsqueda principalmente fueron: fall arrest height, harness suspension, suspension trauma, physics fall harness kinematics arrest.

Evolución de la protección contra caídas

Durante la primera mitad del siglo XX no existía ningún Equipo de Protección Anticaidas, sin embargo para esa época el arnés era ya bien conocido y estudiado por la industria de la aviación militar, ya que los paracaidistas y artilleros los utilizaban.

Durante la Segunda Guerra Mundial en Europa se realizaron pruebas para la aviación con el fin de determinar las diferentes formas en que el cuerpo humano se ve afectado por las fuerzas de desaceleración, estos estudios revelaron que 16 kN ó 3.600 lbs de presión es el límite para la aparición de lesiones graves o la muerte.

Hacia finales de los años 60´s los espeleólogos y alpinistas inician el uso civil masivo del arnés, y es así como se comienza a documentar la muerte por suspensión en estos grupos de usuarios, desde allí se inicia el estudio del llamado Síndrome del arnés (Avellanas et al., 2005).

Posteriormente en los años 70´s con la Ley de Salud y Seguridad Ocupacional de Estados Unidos (OSHA) se inician las acciones sistemáticas y obligatorias para preservar la vida de los trabajadores de alturas, esta entidad toma como límite permisivo de Fuerza de Arresto máximo la icónica cifra de 8 kN – 1.800 (Crawford et al., 2003).

Durante los años 1970 y 1980, el uso de cinturones de seguridad se convirtió en la norma para los trabajadores expuestos al riesgo de caída desde alturas, con la sucesiva aparición de graves lesiones, para finales de la década de los 80´s el arnés de cuerpo entero comenzó a hacer presencia en los frentes de trabajo, En la década de los 90´s se inicia el uso de los absorbedores de energía o amortiguadores de impacto.

A comienzos del siglo XXI se publica el articulo de los  Dr  Bill Weems & Phil Bishop que trastorna el escenario de la gestión del trabajo seguro en alturas, al estigmatizar el uso del arnés (Will your safety harness kill you?, Bill Weems & Phil Bishop - University of Alabama - Occupational health & safety, 04/2003).

Epidemiologia

Las estadísticas de mortalidad por accidente de trabajo son imprecisas, existiendo un subregistro. La caída desde altura han encabezando la accidentalidad laboral desde hace varios años, la mayoría de los accidentes por caídas de alturas ocurren en la industria de la construcción; pero también son abundantes en otros sectores económicos como agricultura, minería, industria manufacturera, etc (López et al., 2000).

Equipo de protección anticaidas

Arnés

La función del arnés no es otra sino direccionar la energía de arresto hacia una zona anatómica especifica y direccionarla de la forma deseada a través del cuerpo, y todo esto lo logra mediante la utilización de correas que distribuyen las fuerzas de la caída en la parte superior de los muslos, la pelvis, el pecho y los hombros.

El arnés moderno tiende a ser minimalista, a medida que los materiales evolucionan los arneses se han tornando menos rígidos y más livianos, más simples y fáciles de operar. El factor ergonómico es importante pues los sistemas de anclaje de longitud corta son más incómodos y exigen correcciones constantes y recolocación de los puntos de sujeción, lo cual aumenta el riesgo de caídas, igualmente no por ser un arnés muy acolchado y de correas gruesas tiene que ser necesariamente más cómodo, pues para algunas actividades esto solo disminuiría la movilidad generando disconfort.

Anclaje y conectores

Respecto al punto de anclaje es importante tener en cuenta que este elemento está ampliamente normalizado en todo el mundo, los equipos de protección contra caídas deben estar conectados a puntos de anclaje certificados (resistencia mínima de 5000 libras ó 2.272 Kg por persona conectada). La altura a la cual los conectores y el punto de anclaje se unen tiene gran importancia ya que un punto de anclaje con conexión muy baja, respecto al nivel de trabajo, aumenta la distancia de la caída libre y por lo tanto también la velocidad y la energía de detención (arresto), que nunca debe exceder los 8 kN.

Igualmente una eslinga conectada en un ángulo muy horizontal con respecto al punto de anclaje facilita el movimiento de péndulo del cuerpo durante la caída pudiendo generar golpes contra estructuras laterales. Esta pendulación genera desplazamientos en sentido diagonal y horizontal que fácilmente generan trauma encéfalo craneano u otras lesiones graves.

Los dispositivos conocidos como disipadores, absorbedores de energía o amortiguadores tienen como función limitar la energía de detención transmitida al arnés y por ende al trabajador, su mecanismo disipador de energía le añade distancia de detención a la caída libre disminuyendo la energía final de detención, con esto se logra reducir las fuerzas de impacto al cuerpo del trabajador a máximo 900 libras (3.95 Kn).

El peso del trabajador (con todo y equipo al momento de la caída) no debe ser inferior a los 59 kg (por ineficiencia del absorbedor y dificultad para adaptar reatas) tampoco debe sobrepasar los 90 kg por las mismas razones, Si se acepta un peso máximo de 140 kg, el punto de anclaje a la estructura no podría estar por debajo de la argolla dorsal.

Física de la caída

El trabajador de 70 kg que cae con su equipo de protección contra caídas, llevando una eslinga o conector estándar de 1,8 mts, con un anclaje adecuado, al momento de la detención (arresto) su cuerpo estaría viajando a 21.6 km/h, la fuerza de impacto alcanzada seria de 7.0 kN (Wu et al., 2011).

Las lesiones producidas por la caída pueden originarse por:

-Golpes del cuerpo en caída libre contra diferentes objetos y estructuras (pendulación), relacionadas con el anclaje sobre el eje horizontal.

-Fuerza de frenado o detención del cuerpo (energía de arresto), relacionada con el peso del trabajador y la altura de caída.

-Shock ortostático, relacionado con el tiempo de suspensión.

Trauma por arnés

Lesiones por detención de la caída

La energía de detención de la caída libre con un arnés – energía de arresto- es transmitida a la víctima a través de las correas del arnés durante la detención de la caída, la forma y cantidad de energía transmitida depende de factores tales como tipo de arnés de seguridad, selección adecuada de la presión de las correas del arnés, distancia de caída (longitud de la eslinga, altura de anclaje), peso del trabajador, uso o no de disipadores de energía.

Los estudios de Amphoux, Brinkley y otros han demostrado que el arnés de cuerpo entero sujeto por su argolla dorsal proporciona la máxima resistencia a la fuerza de detención (arresto) de una caída, siempre y cuando la fuerza de detención se aplique al área pélvica, a través del eje central de la columna (este eje debe estar alineado) y en sentido ascendente, los equipos actuales son plenamente competentes para reducir la energía de arresto por debajo de los limites lesivos, desde que se usen correctamente.

Otros autores como Nelson y OSHA han realizado pruebas de suspensión y caída de cuerpos con múltiples diseños diferentes de arnés, conexiones y anclajes, concluyendo que la sujeción a la argolla dorsal es más segura para uso en trabajos rutinarios de detección de una caída desde alturas. Esta protección sufre detrimento cuando las correas se atan mal, pudiendo producir traumas contusos en zona genital y en clavícula.

Lesiones inmediatas por la detención de la caída, principalmente en testículo, clavícula y cervical, compresión paquete neurovascular femoral, TEC.

Pruebas con maniquí y cadáver con arnés de cuerpo completo (Crawford et al., 2003) (Avellanas et al., 2005)

Fuerza de Arresto*

Tipo de conector

Lesión

comentarios

4 kN – 900 lbs

Cinturón seguridad

fractura de la columna, daño víscera maciza

Energía máxima alcanzada con disipador o absorbedor (distancia frenado 1.2 m)

Argolla frontal

Baja probabilidad de lesiones cervicales

Argolla dorsal

Tolerado por voluntarios sin lesión

6 kN – 1.350 lbs

Argolla frontal

Alta probabilidad de lesiones cervicales

La fuerza de detención (arresto) máxima permitida en Europa

Argolla dorsal

baja probabilidad de lesiones cervicales

8 kN – 1.800 lbs

Argolla dorsal

moderada probabilidad de lesiones cervicales graves

Arresto máximo permitido en USA y Canadá - energía de apertura de paracaídas

9 kN – 2.000 lbs

Argolla dorsal

Alta probabilidad de lesiones cervicales graves o fractura clavícula

Límite máximo para la aparición de lesiones graves

16 kN – 3.600 lbs

Argolla dorsal

Pocas probabilidades de sobrevivir

*fuerza máxima al momento de la detención de la caída kN*conector de 1.8 mts * fuerza aplicada únicamente durante pocos msg

Tabla 1. Variación de la fuerza de arresto y lesiones según los diferentes tipos de conexión o anclaje

Factores de riesgo trauma por arnés – lesiones inmediatas:

Uso inadecuado del arnés

Lugar de anclaje inadecuado

Argolla utilizada (frontal, lateral)

Uso de casco

Indicadores de alta energía:

Perdida del casco u otro EPP

Indicios de gran pendulación

Eslinga con punto de anclaje bajo

Pérdida de la conciencia

No uso de amortiguadores

Peso elevado (mayor a 90 Kgs)

Shock ortostático por suspensión

Se conoce como síndrome del arnés - Síndrome Intolerancia ortostática

Es un colapso o fracaso circulatorio sistémico debido a una reducción de la cantidad de sangre circulante por acumulo en las extremidades inferiores, Este síndrome precisa de dos requisitos sin ecua non para su aparición: inmovilidad y posición vertical sostenida.

Una misteriosa enfermedad había cobrado la vida a numerosos alpinistas comenzó a ser dilucidada gracias a una serie de estudios presentados durante el segundo Congreso Internacional de Médicos de Rescate en Montaña, celebrado en Austria en el año 1972, allí se dieron a conocer todos los estudios realizados a una serie de victimas de misteriosas muertes de alpinistas tras quedar suspendidos, Patscheider sugiere la hipótesis del colapso circulatorio e introduce el concepto de shock ortostático, Las investigaciones de Bernard muestran con RX los cambios morfológicos cardiacos durante la suspensión e inmovilidad sostenidas. En la década de los 80´s sale a la luz pública un estudio realizado por la NASA en 1968 donde realizan numerosas pruebas a voluntarios suspendidos de un arnés y demuestran que desde los primeros 8 minutos se inician los síntomas, siendo muy variable el tiempo que tarda en aparecer el síncope. En marzo de 2004, OSHA emitió un boletín de seguridad y salud esbozar los peligros de la prolongada suspensión vertical. El boletín advirtió del riesgo de " "orthostatic intolerance " o " trauma por suspensión " y se refiere a algunos de los riesgos potenciales para la salud (Patscheider et al., 1972).

Fisiopatología

El “secuestro” periférico de volumen sanguíneo en el sistema venoso (sistema de capacitancia) de los miembros inferiores en una persona en posición vertical e inmóvil se produce por gravedad y por falta de efecto de “bomba” de los músculos de los miembros inferiores puede llegar hasta el 50% de su volemia, pudiendo ser mayor si la inmovilidad es por suspensión en un arnés (bulletin OSHA 2004).

Este secuestro sanguíneo de ser sostenido lleva a una reducción de la precarga y retorno sanguíneo a las cámaras derechas del corazón, haciendo caer el gasto cardiaco y llevando al el shock con la consiguiente disminución de la perfusión cerebral e hipoxia tisular, con pérdida de conciencia que puede progresar hasta la muerte (Caroline et al., 2007).

si esto se origina por la posición sostenida de pie (forma más frecuente de shock ortostático), en el momento en que la victima pierde la conciencia y colapsa se torna horizontal por lo que el flujo sanguíneo y el gasto cardiaco mejoran y la persona presenta una rápida recuperación; por lo contrario cuando una persona que está suspendida en un arnés colapsa y el efecto ortostatico de su verticalidad persiste y se ve agravado por la inmovilidad completa, el daño hipóxico evoluciona, pudiendo ocurrir la muerte durante la suspensión o tras el rescate.

Síntomas: Los síntomas del shock universalmente reconocidos – (ATLS -the American College of Surgeons):

Palidez

Taquicardia

Diaforesis

Agitación

Hipotensión

Perdida de la consciencia

Factores de riesgo para shock ortostático:

INMOVILIDAD PROLONGADA: Inconsciencia, confinamiento

HIPOVOLEMIA: lesión sangrantes, deshidratación

TONO MUSCULAR DISMINUIDO: fatiga, desacondicionamiento físico, género

DEFICIENTE ADAPTACIÓN/COMPENSACIÓN: edad, enfermedades de base

SUSPENSIÓN PROLONGADA

Operaciones de rescate/descenso

Los procedimientos de alturas con planificación y seguridad adecuadas NO están exentos por completo la materialización de una caída, debido al gran número de variables involucradas, pues los equipos pueden fallar, trabajadores comete errores operativos, las condiciones climáticas cambian o simplemente hay riesgos que se pasan inadvertidos o se subvaloran.

La razón por la cual el rescate planeado por personas capacitadas es tan importante es porque cualquier persona suspendida de un arnés está en riesgo de morir. El peligro de muerte está lejos de terminar, cuando el equipo de detención de caída ha hecho su trabajo (Avellanas et al., 2005).

La ausencia de un plan de rescate después de la caída no sólo pone en peligro a la víctima, sino también a los compañeros de trabajo. Intentos no planeados en rescate a menudo resultan en lesiones o muertes colaterales. Por esta razón es indispensable la formación y entrenamiento como respondientes ente emergencias de alturas tanto para los trabajadores, los brigadistas y para los organismos de socorro, así como también establecer procedimientos y protocolos de actuación claros (Bulletin OSHA 2004).

El plan de rescate contará con la respuesta interna (in situ) y externa, en el componente interno debe tener en cuenta a los trabajadores regulares de alturas y a la brigada de emergencias debidamente entrenados para este fin, además de un inventario de recursos  disponible para el rescate y primeros auxilios en la escena; el componente externo constará de listados telefónicos de emergencias asequible en el sitio, ubicación exacta del frente de trabajo  accidentado, así como disponer de medios de comunicación; Las técnicas y equipos de rescate interno deben basarse en las técnicas de rescate industrial, no entrenar con técnicas ni equipos complejos o de “armar” en la escena, pues en condiciones de estrés se facilita la materialización de condiciones inseguras como accidentes, por lo tanto los equipos deben ser muy simples, efectivos y confiables, plenamente conocidos por sus operadores; además se deben intentar todas las técnicas de autorescate y de rescate asistido por la victima, como mover las piernas (de no ser posible, mantener las rodillas dobladas), apoyarse en escaleras (Real Decreto 2177/2004).

Estabilización y traslado

Existe la creencia, ampliamente difundida en el medio de la APH (atención prehospitalaria) de que la rápida remoción y horizontalización de la víctima suspendida por un arnés es peligrosa, se piensa que la sobrecarga de volumen el ventrículo derecho podría generar actividad arritmogénica debido al agudo estiramiento mecánico del miocardio, lo que se conoce como muerte del rescate; pero no existe evidencia científica de ello, la literatura no ha arrojado evidencia de una causa de muerte post descendimiento diferente a la evolución natural del shock ortostático (Thomassen y colaboradores Emergency Medicine Journal 2009); Tampoco hay evidencia de que la horizontalización de la victima desencadene una avalancha de sustancias bioquímicas toxicas subproductos de la compresión de la extremidad.

En el ámbito prehospitalario los lineamientos de manejo deben ser el ATLS (guías del Colegio Americano de Cirujanos) A B C D del soporte vital del trauma.

La posición óptima para la estabilización del paciente inconsciente es la horizontal posición, cualquier otra posición es un obstáculo para el control óptimo de las funciones vitales así como para implementar las técnicas básicas de soporte vital; las víctimas conscientes requieren medidas menos agresivas de inmovilización y control de funciones vitales (a menos que existan factores de riesgo de lesión grave asociada – trauma alta energía), estos debieran manejarse más discrecionalmente.

El traslado y movilización de las victimas de trauma por suspensión se debe realizar en decúbito dorsal y con la inmovilización que corresponda según lo expuesto anteriormente; los desplazamientos en ambulancia deben ser especialmente suaves en lo referente a aceleraciones (Avellanas et al., 2005).

Resultados

El estudio del comportamiento del cuerpo humano frente a las diferentes energías consecuencia de una caída, siempre han estado ligados a sus aplicaciones militares y deportivas; es así como la forma en que el arnés interactúa y transmite la energía de arresto al cuerpo humano está plenamente dilucidada, Igualmente lo está la tolerancia del cuerpo humano a esta misma energía. (Avellanas et al., 2005; Orzech et al. ,1987; Crawford et al., 2003; Weems et al., 2003; Wu et al., 2011; Amphoux et al., 1972)

El shock ortostático por suspensión ha sido ampliamente estudiado y no queda duda de su origen en el “secuestro” periférico de volumen sanguíneo en los miembros inferiores, con la consiguiente reducción de la precarga y del gasto cardiaco, todo ello originado en una inmovilidad y posición vertical sostenida (Patscheider et al., 1972; 2004, OSHA; Caroline et al., 2007; Avellanas et al., 2005).

Contar con un plan de rescate in situ es prioritario, pues una vez la persona este en suspensión del arnés la muerte se puede presentar en pocos minutos (Avellanas et al., 2005; Bulletin OSHA 2004; Real Decreto 2177/2004).

El rescate, traslado y movilización de las victimas de shock ortostático por suspensión se ha rodeado de múltiples mitos en el ámbito prehospitalario, la recomendación con mejor evidencia científica es realizar los procedimientos descritos por ATLS - Guías del Colegio Americano de Cirujanos (Thomassen et al.,2009; Avellanas et al., 2005; Weems et al., 2003;)

Conclusiones

Factores críticos de intervención

CONTROL DE LA PENDULACIÓN:

- En el plano horizontal no debe estar muy alejado el trabajador de su punto de anclaje.

CONTROL DE LA FUERZA DE ARRESTO:

- Usar disipador siempre que sea técnicamente posible.

- Procurar anclajes altos.

CONTROL DEL SHOCK ORTOSTÁTICO:

- Una adecuada hidratación de los trabajadores de alturas, evitar ambientes calurosos

- Utilizar un sistema de apoyo de los pies y mover las piernas frecuentemente.

CONTROL DE LA OPORTUNIDAD EN EL RESCATE:

- Todo frente de trabajo de alturas debe contar con un plan de rescate.

- Poseer procedimientos operativos y personal capacitado para rescate de víctimas suspendidas.

- conocer las técnicas de autorescate y rescate asistido.

- Durante el rescate se debe dar prioridad al descenso sobre la estabilización de la víctima.

Prevención:

- Durante examen de aptitud para trabajar en alturas identificar factores de riesgo individuales que sean marcadores de baja tolerancia ortostática (desacondicionamiento físico, obesidad, edad, medicamentos)

- durante este mismo examen identificar trabajadores con un peso que impida un trabajo seguro en alturas o que requiera una recomendación especial (inferior a 58 kg o superior a 85 kg.

- Identificar trabajadores que hayan sufrido este tipo de accidente y que requieran especiales medidas de reincorporación.

- Considerar cambios en las condiciones de trabajo para reducir factores como estrés, fatiga, carga laboral, horario de actividades, temperatura.

MITOS:

Los procedimientos bien planificados y ejecutados son suficientes para evitar la materialización de una caída.

El rescate es simple cuestión de marcar al número único de emergencias (911).

El peligro de muerte desaparece cuando el arnés detuvo la caída

El absorbedor de energía es opcional

La víctima de suspensión se traslada en posición semisentada o "W"

La muerte por rescate aparece después del rescate o descenso de la víctima.

Agradecimientos

Especial agradecimiento al XV Congreso Internacional de Prevención de Riesgos Laborales (ORP2015) por facilitar la difusión de este trabajo.

Referencias bibliográficas

Adisesh A, Lee C, Porter K. harness suspension and first aid management: development of an evidence-based guideline. emerg med j. 2011 apr;28(4):265-8.

yasumichi hino, katsutoshi ohdo and hiroki takahashi, Fall Protection characteristics of safety belts and human impact tolerance, Construction Safety Research Group, National Institute of Occupational Safety and Health, Japan, - Published online in J-STAGE August 23, 2014.

O. Thomassen, S C Skaiaa, G Brattebo, J-K Heltne, T Dahlberg, G A Sunde, Does the horizontal position increase risk of rescue death following suspension trauma?, Emerg Med J., 2009;26:896–898. doi:10.1136/emj.2008.064931.

Bill Weems & Phil Bishop - Will your safety harness kill you?, University of Alabama, Tuscaloosa, Ala., USA. Occupational health & safety (Waco, Tex.) 04/2003; 72(3):86-8, 90.

López A, Bartra JC, Canney P, Grossman B, Vera B. Seguridad y Salud en el Trabajo de Construcción: el caso de Bolivia, Colombia, Ecuador y Perú. Oficina Internacional del Trabajo OIT. Página 57. Lima. 2000.

M. L. Avellanas, Chavala Medicina crítica práctica: medicina crítica en medios hostiles y de aislamiento, Pag 201, edika-med s.l., 2005, isbn 9788478773732.

John Z. Wua*, John R. Powersa, James R. Harrisa & Christopher S. Pana, Estimation of the kinetic energy dissipation in fall-arrest system and manikin during fall impact, pages 367-379, Ergonomics  -  Volume 54, Issue 4, 2011.

Crawford, H., Survivable Impact Forces on Human Body Constrained by Full Body Harness, HSL/2003/09. Report on study for Health and Safety Executive, 2003.

Góngora E, Acosta AJ, Wang SYD, Brandenburg K, Jablonski K, Jordan HM. Análisis of motor vehicle ejection victims admitted to a Level I trauma center. J Trauma. 2001; 51 (5): 854-85

Paul Seddon - Harness suspension: review and evaluation of existing information, Report on study for Health and Safety Executive, 2002.

Caroline Lee, Keith M Porter, Suspension trauma, Emerg Med J 2007;24:237–238, 10.1136/emj.2007.046391.

the American College of Surgeons (ACS) Committee on Trauma (COT, ) The Advanced Trauma Life Support (ATLS), 6th edition .

Real Decreto 2177/2004 disposiciones mínimas de seguridad y salud para trabajo en altura - Sobre la necesidad y obligación de un plan de rescate

Safety and Health Information Bulletin OSHA 2011, Suspension Trauma/Orthostatic Intolerance, 03-24-2004.

Papers relacionados

ORP 2015
Iván de Jesús
Arboleda
Alcaldía de Medellín
Colombia
ORP 2015
Carlos
Cabrera Marutz
Institución Hospital 12 de Octubre
España
ORP 2015
Isabel
Morilla Camacho
Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla
España
ORP 2015
Daniel
Malaga Belaunde
Centro de Prevención de Riesgos Laborales de Málaga (CPRL Málaga) – Consejería de Economía, Innovación, Ciencia y Empleo.
España
ORP 2015
Iván de Jesús
Arboleda
Alcaldía de Medellín
Colombia
ORP 2015
Felipe Ignacio
Martinez Alvarez
Universidad de Barcelona
Chile