Evaluando medidas de efectividad en intervenciones en Seguridad y Salud en el Trabajo

En Seguridad y Salud en el Trabajo es necesario determinar con precisión como medir la efectividad de una intervención con el objeto de saber si la inversión o recursos asignados a esta son usados de manera eficiente para resolver el problema a abordar. Por tanto para ilustrar un modelo de como seleccionar la efectividad se ilustrará como se seleccionaron las medidas de efectividad en el caso del Síndrome del Túnel del Carpo que según las Aseguradora de Riesgos Laborales es una de la enfermedades que se califica con mayor frecuencia de origen laboral en Colombia; por lo que se realizó una evaluación económica de tecnología de salud de los tratamientos para el Síndrome del Túnel del Carpo en la población trabajadora Colombiana con el objeto de determinar la efectividad de estos en relación de los costos incluidos para lo cual era necesario determinar la efectividad de las intervenciones propuesta a comparar de algunas alternativas de los tratamientos considerados de manera general intervenciones médicas (férula, ultrasonido, aplicación local de corticoides) e intervención quirúrgica (cirugía abierta convencional). Como la metodología primordial del estudio era un estudio de costo efectividad comparando entre sí diferentes se asumió como medida de efectividad caso de mejoría con la intervención considerando la posibilidad de recurrencia. Al querer dar un paso más avanzado en cuanto a la metodología de los estudios de evaluaciones económicas en salud se planeó realizar una evaluación de costo utilidad se requerían medidas de efectividad que permitieran aproximarse a la calidad de vida del trabajador que sufre este tipo de patología en lo cual se encontró un escollo puesto que no se cuenta con medidas de calidad de vida en la población colombiana ni mucho menos en los trabajadores por lo que se adaptaron los estados de salud de otras poblaciones de hispanoamericanos
Autor principal: 
Francisco
Palencia
Universidad Nacional de Colombia
Colombia

Introducción

En Seguridad y Salud en el Trabajo es necesario determinar con precisión como medir la efectividad de una intervención con el objeto de saber si la inversión o recursos asignados a esta son usados de manera eficiente para resolver el problema a abordar. Por tanto para ilustrar un modelo de como seleccionar la efectividad de la intervención se ilustrará como se seleccionaron las medidas de efectividad en el caso del tratamiento del Síndrome del Túnel del Carpo (STC); que según la información suministrada por las Aseguradora de Riesgos Laborales; es una de la enfermedades que se califica con mayor frecuencia de origen laboral en Colombia. Por lo que se realizó una evaluación económica de tecnología de salud de los tratamientos para el Síndrome del Túnel del Carpo en la población trabajadora Colombiana; (Palencia Sánchez , 2014) con el objeto de determinar la efectividad de estos en relación de los costos incluidos. Por consiguiente era necesario determinar la efectividad de las intervenciones propuesta a comparar entre las distintas alternativas de tratamientos considerados; de manera general intervenciones médicas (férula, ultrasonido, aplicación local de corticoides) e intervención quirúrgica (cirugía abierta convencional).

Al querer dar un paso más avanzado en cuanto a la metodología de los estudios de evaluaciones económicas en salud se planeó realizar una evaluación de costo utilidad las cuales requieren medidas de efectividad que permitieran aproximarse a la calidad de vida del trabajador que sufre este tipo de patología que ha recibido tratamiento, que se asume debe mejorar la percepción de la calidad de vida relacionada en particular con la salud en este. En este punto se encontró un escollo, puesto que no se cuenta con medidas de calidad de vida en la población colombiana ni mucho menos en los trabajadores que sufren STC; por lo que se adaptaron los estados de salud de otras poblaciones de hispanoamericanos.

Es convenientes tener recordar el concepto de una Evaluación Económica de Tecnologías Sanitarias (EETS) es la evaluación de una intervención a través de la producción, síntesis o revisión de un amplio rango de evidencia científica. Esta evaluación examina sistemáticamente las características de una tecnología sanitaria, su seguridad, eficacia y efectividad clínica, costos, implicaciones organizacionales, consecuencias sociales y consideraciones éticas y legales de su aplicación (EUR-ASSES, 1997) . Los estudios costo efectividad pueden ayudar a distribuir el cuidado de la salud y limitar los riesgos morales del aseguramiento, superando las limitaciones de la información (Garber, 2000) . Los estudios de costo efectividad miden los desenlaces en unidades naturales tales como casos evitados, muertes evitadas o casos detectados. Dentro de los principales estudios de este tipo se pueden considerar:

1. Análisis de costo efectividad

En este tipo de análisis los beneficios se miden en unidades naturales tales como años de vida ganados, casos de cáncer de mama detectados e infartos evitados. En este tipo de estudio la medida de los beneficios es común a ambas alternativas, para realizar la comparación, se estimará la diferencia de costos y la diferencia de efectos entre ambas y se calculará la razón o tasa de costo- efectividad.

La evaluación de costo efectividad pretende calcular la Razón de Costo Efectividad Incremental (ICER), teniendo en cuenta los resultados del modelo analítico de decisión que se planteen a partir de la siguiente ecuación:

RCEI xy=

Donde:

C x= Costos asociados a la intervención x.

C y= Costos asociados a la intervención y.

Ex = Efectividad de la intervención x; que para el análisis de costo efectividad será caso de mejoría de la patología a ser analizada por la presente EETS.

Ey= Efectividad de la intervención y; que para el análisis de costo efectividad será caso de mejoría de la patología a ser analizada por la presente EETS

Esta medida se considera de utilidad para la toma de decisiones ya que permite comparar la diferencia de costos como de efectividad para las diferentes intervenciones para una misma patología (Dila , González de Dios , & Sacristán, 2009).

2. Análisis de costo utilidad

En este tipo de estudio la manera de medir las consecuencias es una combinación entre la calidad de vida y los años que se viven. Se usan cuando las intervenciones tienen múltiples consecuencias y todas nos interesan, adicionalmente en los casos en que es importante obtener un resultado que permita hacer comparaciones entre alternativas que tienen diferentes consecuencias.

Metodología

Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura para estimar la efectividad de las intervenciones propuestas para el tratamiento de acuerdo a la estrategia PICOT una sigla que hace alusión a la población, la intervención, el control de la intervención, los desenlaces (Outcome) y el tiempo en el que se evidencia la efectividad de la intervención.

Población

Intervención

Control

Outcomes (Desenlaces)

Tiempo

Población de trabajadores con diagnóstico de STC.

Tratamientos quirúrgicos – no quirúrgico.

Tratamiento no quirúrgico.

Disminución de la sintomatología clínica (dolor y parestesia)

Recidiva.

Días de incapacidad.

El horizonte temporal para considerar los desenlaces son 12 meses.

Tabla 1 Estrategia de búsqueda para buscar la efectividad de las intervenciones para el tratamiento del STC

Para realizar la búsqueda se tendrían en cuenta los siguientes parámetros:

Criterios de inclusión de los estudios · Tipo de participante población blanco. · Población de trabajadores con diagnóstico clínico de síndrome de túnel del carpo.

Tipo de intervenciones · Cirugía convencional. · Tratamiento con férula. · Infiltraciones locales. · Tratamiento con ultrasonido. · Tratamiento con fisioterapia.

Tipo de estudios · Revisiones sistemáticas de literatura. · Ensayos clínicos aleatorizados.· Estudios de cohorte. · Meta análisis.

Criterios de exclusión de los estudios

Artículos específicos de tratamiento del túnel del carpo en población con patología asociada como hipotiroidismo, diabetes mellitus, artritis reumatoide.

Ámbito de comparación · Intervenciones no quirúrgicas entre sí. · Intervenciones quirúrgicas versus no quirúrgicas.

Las comparaciones que se hicieron en esta EETS se enmarcan únicamente dentro de una patología en particular, puesto que se evaluaron alternativas de tratamiento para una sola condición médica. Para hacer la búsqueda sistemática de la evidencia para establecer la efectividad se realizó la siguiente estrategia para búsqueda de revisiones sistemáticas de los tratamientos del STC o Ensayos Clínicos Controlados que se presenta en las tablas siguientes:

Bases de datos y motores de búsqueda

MEDLINE (PubMed), LILACS (Bireme), IBECS (Bireme), SciELO (Bireme),, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews , TripDatabase

Fecha de búsqueda

Entre Febrero 2012 a Febrero 2013

Rango de fecha de búsqueda

Sin límites

Otros límites

Estrategia de búsqueda genérica adaptada de Pubmed a las otras bases de datos y motores de ¡búsqueda

  • 1. Carpal Tunnel Syndrome.mp. or Carpal Tunnel Syndrome/
  • 2. (carp$ tunn$ or tunn$ syndrom$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
  • 3. (nerve entrapment or nerve compression or entrapment neuropath$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word].
  • 4. OR/13
  • 5. surgical approach/ or surgical technique/
  • 6. Randomized Controlled Trial/
  • 7. follow up studies
  • 8. comparative study
  • 9. prospective studies
  • 10. OR/2125
  • 11. epineurotomy.mp
  • 12. reconstruct$.mp.
  • 13. release.mp
  • 14. SURGERY/ or surgery.mp
  • 15. SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE/ or surgical.mp
  • 16. splint or splints or splinting).mp.
  • 17. exp AntiInflammatory Agents, NonSteroidal/ or nonsteroidal antiinflammatory.mp.
  • 18. NSAID$.mp
  • 19. ((corticosteroid$ or steroid$) and injection$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word
  • 20. or/ 1121
  • 21. Workers
  • 22. Meta Analysis as Topic
  • 23. Data Pooling
  • 24. Data Poolings
  • 25. Overviews, Clinical Trial
  • 26. Clinical Trial Overviews
  • 27. Clinical Trial Overview
  • 28. Overview, Clinical Trial

Tabla 2. Estrategia de búsqueda de revisiones sistemáticas.

Bases de datos y motores de Búsqueda

MEDLINE (PubMed), LILACS (Bireme), IBECS (Bireme), SciELO (Bireme),, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews , Trip Database

Fecha de Búsqueda

Entre Febrero 2012 a Febrero 2013

Rango de fecha de Búsqueda

Sin límites

Otros limites

Estrategia de búsqueda genérica adaptada de Pubmed a las otras bases de datos y motores de búsqueda

  • 1. Carpal Tunnel Syndrome.mp. or Carpal Tunnel Syndrome/
  • 2. (carp$ tunn$ or tunn$ syndrom$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word]
  • 3. (nerve entrapment or nerve compression or entrapment neuropath$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word].
  • 4. OR/13
  • 5. surgical approach/ or surgical technique/
  • 6. Randomized Controlled Trial/
  • 7. follow up studies
  • 8. comparative study
  • 9. prospective studies
  • 10. OR/2125
  • 11. epineurotomy.mp
  • 12. reconstruct$.mp.
  • 13. release.mp
  • 14. SURGERY/ or surgery.mp
  • 15. SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE/ or surgical.mp
  • 16. splint or splints or splinting).mp.
  • 17. exp AntiInflammatory Agents, NonSteroidal/ or nonsteroidal antiinflammatory.mp.
  • 18. NSAID$.mp
  • 19. ((corticosteroid$ or steroid$) and injection$).mp. [mp=title, original title, abstract, name of substance word, subject heading word
  • 20. or/ 1121
  • 21. Workers

Tabla 3. Estrategia de búsqueda de ensayos clínicos controlados.

Extracción de los datos de eficacia de la revisión de la literatura

La unidad de resultado es: caso de mejoría clínica relevante después de por lo menos 3 meses de seguimiento, tras el tratamiento con las alternativas terapéuticas incluidas en la EETS. Considerando esta mejoría como relevante, si había una significativa disminución del dolor y las parestesias, en relación a la línea de base. En este resultado estaría considerando a los casos de paciente- trabajador que responden a la intervención, no presentar evento adverso(o presentan evento adverso limitado que se resuelve, ver supuestos del modelo) y en los cuales la condición no recurre. Esta unidad de resultado fue escogida por las siguientes razones: en primera instancia: al realizar un modelo de costo efectividad se determina el beneficio en unidades naturales como casos detectados o evitados y caso de mejoría (Drummond, Stoddart, Torrance, & O´Brien, 2001).

Se tuvo también, en cuenta los desenlaces clínicos que fueron considerados en la revisión de la literatura, en particular la revisión sistemática de Verdugo y colaboradores, la cual revisa los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para el STC y define como el desenlace primario a la mejoría clínica relevante después 3 meses de realizada la intervención; considerando también la mejoría tras 6 meses de la intervención dentro de los desenlaces primarios y teniendo en cuenta dentro de los desenlaces secundarios la mejoría a un año del tratamiento; lo cual fue consultado con el grupo interdisciplinario que dio soporte para el desarrollo de la presente investigación (Verdugo, Salinas, Castillo, & Cea, 2008).

Efectividad de la intervención considerando su impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud

Con el propósito de realizar una aproximación a una evaluación de costo utilidad, se adaptarían los valores de utilidad de los estudios realizados en población Hispánica en Estados Unidos conducido por Víctor Zarate y Paul Kind; del estudio argentino conducido por Federico Augustosvki y del estudio de la valoración de los estados de salud de la población chilena (Augustovski, Irazola, Pascual Velazquez, Gibbons, & Craig, 2009) (Data Voz , 2009) (Zarate, Kind, & Chuang, 2008).

El instrumento, para valorar la calidad de vida (EQ5D) (euroqol, 2013) fue el que se suministró a los expertos para calificar la calidad de vida asociado al túnel del carpo y post tratamiento médico o quirúrgico de este.

Resultados

Los resultados de la selección de los estudios para la extracción de la efectividad de los tratamientos fue la siguiente:

Figura 1 Flujograma de la revisión de la literatura de revisiones sistemáticas

Figura 2. Flujograma revisión de la literatura ensayos clínicos controlados.

Para la obtención de los datos de la eficacia se tuvo en cuenta los resultados de las búsquedas sistemáticas y la calificación de la evidencia en particular de las revisiones sistemáticas de los tratamientos para el STC con una herramienta para la evaluación de la calidad metodológica de las revisiones sistemáticas por su siglas en inglés AMSTAR (Shea, y otros, 2009).

Desenlaces considerados a 3 meses

Probabilidad

Intervalo de confianza al 95% Límite inferior –superior

Estudio

R. sistemática

Mejoría con la cirugía abierta a los tres meses

0,71

0,605

0,804

(Gerritsen, y otros, 2002)

(Verdugo, Salinas, Castillo, & Cea, 2008)

Verdugo 2008

Mejoría con la cirugía abierta a los tres meses

0,58

0,407

0,744

(Ly-Pen, Andreu, & de Blas, 2005)

Mejoría a los 3 meses con férula

0,51

0,408

0,624

(Gerritsen, y otros, 2002)

Necesidad de operar en el grupo no CX

0,39

0,291

0,502

Mejoría con inyección de corticoides a los tres meses

0,87

0,717

0,956

(Ly-Pen, Andreu, & de Blas, 2005)

Mejoría con fisioterapia activa en menos de tres meses

0,64

0,5

0,74

(Davis, Hulbert, Kassak, & Meyer , 1998)

Necesidad de cirugía tras fisioterapia

0,28

0,366

0,709

Tal Alkabi 2000

(Page & O'Connor , 2013)

Mejoría con ultrasonido en 3 meses o menos

0,68

0,494

0,826

(Ebenblicher, 1998)

Necesidad de cirugía tras fisioterapia

0,41

0,31

0,51

Roznaran 1998

Mejoría corto plazo tras inyección corticoides

0,67

0,37

0,76

Dammer 1999

(Marshall, Tardif, & Ashworth, 2007)

Desenlaces considerados a 6 meses

Probabilidad

Límite inferior

Límite superior

Estudio

R. sistemática

Mejoría con la cirugía abierta a los seis meses

0,82

0,731

0,9

(Gerritsen, y otros, 2002)

(Verdugo, Salinas, Castillo, & Cea, 2008)

Mejoría a los 6 meses con férula

0,64

0,531

0,739

Mejoría con inyección de corticoides a los seis meses

0,72

0,54

0,86

(Ly-Pen, Andreu, & de Blas, 2005)

Mejoría con inyección de corticoides a los seis meses

0,57

0,3

0,7

Dammer 1999

(Marshall, Tardif, & Ashworth, 2007)

Mejoría con el ultrasonido

0,74

0,541

0,87

(Ebenblicher, 1998)

(Page & O'Connor , 2013)

Desenlaces considerados a 12 meses

Probabilidad

Límite inferior

Límite superior

Estudio

R. sistemática

Mejoría con la cirugía abierta a los doce meses

0,77

0,66

0,85

(Gerritsen, y otros, 2002)

(Verdugo, Salinas, Castillo, & Cea, 2008)

Mejoría con la cirugía abierta a los doce meses

0,69

0,518

0,83

(Ly-Pen, Andreu, & de Blas, 2005)

(Verdugo, Salinas, Castillo, & Cea, 2008)

Mejoría a los 12 meses con férula

0,67

0,56

0,76

(Gerritsen, y otros, 2002)

Mejoría con inyección de corticoides a los doce meses

0,5

0,23

0,63

Dammer 1999

Marshall 2009

Mejoría con inyección de corticoides a los doce meses

0,63

0,45

0,79

(Ly-Pen, Andreu, & de Blas, 2005)

(Verdugo, Salinas, Castillo, & Cea, 2008)

Recaída tras uso de férula

0,41

0,31

0,51

Gerritsen 2002

Necesidad de CX tras aplicación de corticoide local

0,5

0,23

0,63

Dammer 1999

Marshall 2009

Tabla 5. Eficacia de las alternativas de tratamiento consideradas en la EETS.

Los resultados de la efectividad teniendo en cuenta la adaptación realizada por el equipo interdisciplinario que valoró los estados de salud en un trabajador con STC en estadio severo; que según la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de la Protección Social (Ministerio de la Protección Social, 2007), pueden recibir tratamiento con aplicación local de corticoides o cirugía; de acuerdo a los estados de salud del EQ5D fueron los siguientes:

Estado de salud

Valor asignado al Estado

STC Severo con recurrencia y con evento adverso tras Cirugía

0.472

STC Severo que tras cirugía presenta evento adverso pero no recurrencia

0.671

STC Severo tras cirugía que no presenta evento adverso pero tiene recurrencia

0.494

STC Severo tras cirugía que no presenta evento adverso y no tiene recurrencia

0.886

STC Severo tras cirugía que tiene un tratamiento no exitoso y evento adverso

0.198

STC Severo tras cirugía que no presenta evento adverso pero tiene recurrencia

0.472

STC Severo con recurrencia y con evento adverso tras aplicación local de corticoides

0.519

STC Severo sin recurrencia y con evento adverso tras aplicación local de corticoides

0.887

STC Severo con recurrencia y sin evento adverso tras aplicación local de corticoides

0.696

STC Severo sin recurrencia y sin evento adverso tras aplicación local de corticoides

1

STC Severo con evento adverso tras aplicación local de corticoides y tratamiento fallido

0.494

STC Severo sin evento adverso tras aplicación local de corticoides y tratamiento fallido

0.508

Tabla 6. Estados de salud adaptados del EQ5D usados en el estudio de Costo Utilidad

Discusión de resultados

El STC es una patología frecuente que puede ocasionar una limitación considerable al trabajador que lo padece y ocasionar costos de salud importantes (Ministerio de la Protección Social, 2004). Además es una enfermedad en la que existen aún controversias sobre su tratamiento en particular a la hora de decidir entre un tratamiento médico en comparación con un tratamiento quirúrgico tal como lo sugiere una investigación realizada por Prime y colaboradores (Prime, Palmer, Khan, & Goddard, 2010). A diferencia de EETS previas realizadas por ejemplo la Pomarance y colaboradores en el 2009 , la de Korthal de Bos en Holanda publicada en el 2006 y la de Thoma y colaboradores publicada en el 2006 (Korthals de Bos , y otros, 2006) (Pomerance, Zurakowski, & Fine, 2009) (Thoma , Wong , Sprague, & Duku , 2006); la efectividad de las intervenciones fue extraída de los resultados de una búsqueda sistemática de la literatura en diferentes horizontes temporales a corto medio y largo plazo para conocer con una mayor precisión la evolución del resultado de los tratamientos propuestos a 3, 6 y 12 meses mientras que en esas estudios la efectividad se obtuvo del resultado de la evolución de los pacientes en un tiempo determinado a 12 meses. Por lo que se considera que la medición de la efectividad tiene un más amplio espectro ene l horizonte temporal.

En cuanto a la ponderación del valor de los estados de salud realizada por un equipo interdisciplinario es una propuesta innovadora empezando porque no hay mucha literatura disponible sobre calidad de vida relacionada con la salud en trabajadores con STC en particular con el instrumento EQ5D, hay un estudio similar realizado por Sauni y colaboradores pero en trabajadores con síndrome de vibración brazo-mano en el 2010 (Sauni, y otros, 2010); y a la vez permitir una reflexión a este grupo de profesionales especializados en la atención de trabajadores con esta patología reflexionar sobre la calidad de vida relacionada con la salud de un paciente con un diagnóstico de STC.

Conclusiones

Se estableció la efectividad de los tratamientos médicos y quirúrgicos para el STC en diferentes horizontes temporales tanto en el corto como el largo plazo lo que permitirá optimizar la toma de decisiones acerca de que tratamiento a escoger a la hora de abordar el tratamiento de un trabajador con este desorden musculo esquelético lo que se espera que impacte en la recuperación de este y su pronto retorno al trabajo así como en los costos para el Sistema de Seguridad Social en Salud.

En segunda instancia al haber realizado una evaluación de los estados de salud con relación a la calidad de vida relacionada con la salud en un trabajador con STC severo al que se le suministra tanto tratamiento quirúrgico como médico permitirá que el equipo de salud encargado de la rehabilitar un caso de esta naturaleza sea más sensible a la situación de salud del trabajador y les permita actuar pensando en cómo mejorar la calidad de vida no solo relacionada con la salud sino desde una perspectiva integral

Agradecimientos

Agradecimientos a Colciencias y a la Universidad Nacional de Colombia

Referencias bibliográficas

Augustovski, F., Irazola, V., Pascual Velazquez, A., Gibbons, L., & Craig, B. (2009). Argentine Valuation of the EQ-5D Health States. V A L U E I N H E A L T H, 12(4), 587–596.

Data Voz . (2009). Valoración social de los estados de salud de EQ-5D en la población de 20 años y más de la Región Metropolitana de Chile. Informe final , Supertintendencia de Salud Gobierno de Chile, Santiago de Chile .

Davis, P., Hulbert, J., Kassak, K., & Meyer , J. (1998). Comparative efficacy of conservative medical and chiropractic treatments for carpal tunnel syndrome: a randomized clinical trail. J Manipulative Physiol Ther., 317-26.

Dila , T., González de Dios , J., & Sacristán, J. (2009). Evaluaciones Económicas en Medicina(I). Evid Pediatr., 5, 71.

Drummond, M., Stoddart, G., Torrance, G., & O´Brien, B. (2001). Métodos para la evaluación económica de los programas de asistencia sanitaira (Segunda Edicion ed.). Madrid: Ediciones Díaz de Santos.

Ebenblicher, G. (1998 de 1998). Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised “sham” controlled trial. BMJ, 316, 731-5.

EUR-ASSES. (1997). Report from the EUR ASSES Project . Int J Technol Asses Health Care, 13(2).

euroqol. (11 de 09 de 2013). http://www.euroqol.org/. Obtenido de http://www.euroqol.org/: http://www.euroqol.org/

Garber, A. (2000). Advances in cost effectivness analysis of heal intervention. En A. Culyer, & J. Newhouse (Edits.), Handbook of Health economics volume 1a (págs. 183-219). Amsterdam: Elsevier.

Gerritsen, A., de Krom, M., Struijs, M., Scholten, R., de Vet, H., & Bouter, L. (2002). Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome: a systematicreview of randomised controlled trials. J Neuro, 249, 272-280.

Korthals de Bos , I., Gerrritsen , A., van Tulder , M., Rutten van Molken , M., Ader , H., & de Vet , H. (2006). Surgery is more cost effective than splinting for carpal tunnel syndrome in the Netherlands:reult of an economic evaluation alongside a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal disorders, 7(86), 1-9.

Ly-Pen, D., Andreu, J., & de Blas, G. (2005). Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum., 612-9.

Marshall, S., Tardif, G., & Ashworth, N. (2007). Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Review, The Cochrane Collaboration. .

Ministerio de la Protección Social. (2004). Informe de Enfermedad Profesional en Colombia Años 2001 - 2002 “Una oportunidad para la prevención”. Reporte , Dirección General de Riesgos Profesionales , Bogotá .

Ministerio de la Protección Social. (2007). Guia de atención integral basada en la evidencia para desórdenes (DME) relacionados con movimientos repetitivos de miembros superiores. Guía, Bogotá .

Page , M., & O'Connor , D. (2013). Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev.

Palencia Sánchez , F. (2014). Evaluación de la costo efectividad de los tratamientos del Síndrome del Túnel del Carpo en la población trabajadora colombiana. Tesis de Maestría, Bogotá.

Pomerance, J., Zurakowski, D., & Fine, I. (2009). The Cost-Effectiveness of Nonsurgical Versus Surgical Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. J Hand Surg, 34A, 1193-1200.

Prime, M., Palmer, J., Khan, W., & Goddard, N. (2010). Is there Light at the End of the Tunnel? Controversies in the Diagnosis and Management of Carpal Tunnel Syndrome. Hand, 5(4), 354-60.

Sauni, R., Viterma , P., Paakkonen, R., Topila, E., Pyykko, I., & Uitti, J. (2010). Quality of life (EQ-5D) and hand-arm vibration syndrome. Int Arch Occup Environ Health , 209-16.

Shea, B., Hamel, C., Wells, G., Bouter, L., Grimshaw, J., & Kristjansson, E. (Octubre de 2009). AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to asses the methodologicla quality of systematic review. Journal of Clinical Epidemiology, 62(3), 1013-20.

Thoma , A., Wong , V., Sprague, S., & Duku , E. (2006). A cost-utility analysis of open and endoscopic carpal. Can J Plast Surg, 14(1), 15-20.

Verdugo, R., Salinas, R., Castillo, J., & Cea, J. (2008). Surgical versus non-surgical treatment for carpal tunnel syndrome. Review, The Cochrane Collaboration. .

Zarate, ,. v., Kind, P., & Chuang, L. (2008). Hispanic Valuation of the EQ-5D Health States: A Social ValueSet for Latin Americans. V ALU E I N H E A LTH, 11(7), 1170–1177.

Papers relacionados

ORP 2015
Henry
Tocaruncho Rodríguez
Perenco Colombia Limited
Colombia
ORP 2015
SYLVIA LILIANA
GUERRERO LANA
Universidad Central del Ecuador
Ecuador
ORP 2015
Iván de Jesús
Arboleda
Alcaldía de Medellín
Colombia
ORP 2015
Henry
Tocaruncho Rodríguez
Perenco Colombia Limited
Colombia
ORP 2015
María Cristina
Bilotta
Instituto Universitario del Ejército (IUE)
Argentina