Muñoz Martinez, AdrianoServicio de Prevención de Riesgos laborales / Hospital de Sant Pau / C. San Antonio Maria Claret, 167/ 08025 Barcelona España+34 932919099 / amunoz@santpau.cat
ABSTRACT
ABSTRACT
El desarrollo de la Biomedicina, los avances conceptuales realizados en Genética Molecular, Biología Celular. Ingenieria tisular, etc , están revolucionando el campo de la terapeútica de las enfermedades humanas.
Los Hospitales funcionan como núcleos vertebradores de la investigación biomédica, llevando a la práctica clínica los avances derivados de la investigación básica mediante, entre otros, los Ensayos Clínicos. El Hospital Universitario reúne las características para convertirse en el centro nucleador de la investigación, permitiendo el acercamiento y las sinergias entre las actividades asistenciales, la investigación básica y la investigación clínica.
La Evaluación de Riesgos en el contexto Asistencial contempla, de forma sistemática, las actividades y tareas ligadas a las actuaciones, esencialmente terapeúticas y diagnósticas( por ejemplo, los realizados con agentes citostáticos).
Los ensayos clínicos, a menudo, se centran en nuevas formas terapeúticas que, dado su gran dinamismo y variabilidad, hacen difícil la identificación y evaluación de riesgos. De hecho, en la mayoría de casos (si exceptuamos los realizados con Organismos Genéticamente Modificados), las actividades terapeúticas derivadas de los Ensayos Clínicos terminan siendo incluidos y asumidos como una actividad terapeútica más, a menudo realizados al margen de la necesaria integración y coordinación preventiva.
Estos ensayos clínicos, que la práctica totalidad de Centros Hospitalarios realizan, pueden suponer, en ocasiones, riesgos para el personal asistencial.
En el presente trabajo se realiza un análisis de estas nuevas tecnologías y terápias médicas, su ámbito normativo y una propuesta de gestión de riesgos que se adapte a esta nueva fuente de riesgos, caracterizada por su dinamismo y complejidad.
Palabras clave
Palabras clave
Ensayo clínico, Organismo modificado genéticamente, Comité de Ëtica de Investigación Clínica, Promotor de ensayo clínico.
INTRODUCCIÓN.INVESTIGACIÓN MÉDICA Y ENSAYOS CLÍNICOS.
La investigación biomédica es un instrumento clave para mejorar la calidad y la expectativa de vida de los ciudadanos y para aumentar su bienestar, que ha cambiado de manera sustancial, tanto metodológica como conceptualmente, en los últimos años.
Un ensayo clínico se define como una evaluación experimental de un producto,sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad.
Para obtener conclusiones razonables resulta absolutamente imprescindible la inclusión de un número determinado de pacientes. La necesidad de realizar experimentación en seres humanos con carácter previo a la comercialización de nuevos medicamentos, o para nuevas indicaciones de los ya autorizadas, es un hecho internacionalmente aceptado.
La realización de Ensayos Clínicos en Hospitales y Centros Sanitarios son una actividad más del Centro Hospitalario. Sin embargo, a pesar de ser actuaciones ligadas a actividades terapeúticas, en la mayor parte de las ocasiones escapan de la identificación y evaluación de riesgos. Estos Ensayos se realizan con pacientes que previamente han dado el consentimiento y se desarrollan en áreas asistenciales concretas, según el tipo de estudio a realizar (Oncología, Quirófanos,etc).
Estas características, junto con las derivadas del proceso de autorización, regulados por normativas específicas, hacen que la gestión de los riesgos profesionales derivados de dichos Ensayos sea una tarea compleja.
DEFINICIONES.
Ensayo clínico: se define como una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, técnica diagnóstica o terapéutica que a través de su aplicación a seres humanos pretende valorar su eficacia y seguridad.
Promotor: individuo, empresa, institución u organización responsable del inicio, gestión y/o financiación del ensayo clínico.
Investigador principal. Es quién dirige la realización práctica del ensayo, firma junto con el promotor la solicitud y se corresponsabiliza con él. Solamente podrá actuar como investigador un profesional sanitario suficientemente calificado para evaluar la respuesta a la sustancia o medicamento objeto de estudio, con experiencia en investigación y en el área clínica del ensayo propuesto y con reconocidos criterios de ética e integridad profesional.
Monitor: profesional capacitado con la necesaria competencia clínica, elegido por el promotor, que se encarga del seguimiento directo de la realización del ensayo. Sirve de vínculo entre el promotor y el investigador principal, cuando estos no concurran en la misma persona.
Buenas prácticas clínicas: son un conjunto de requisitos éticos y científicos de calidad reconocidos a escala internacional. Son una ayuda para asegurar que la investigación clínica se lleva a cabo según los más elevados estándares de calidad, siguiendo los criterios éticos (basados en la Declaración de Helsinki y desarrollos ulteriores) y con un equipo médico de garantía. En este sentido, las normas de BPC constituyen una norma para el diseño, dirección, realización, cumplimiento, monitorización, auditoría, registro, análisis e información de ensayos clínicos que asegura que los datos y resultados obtenidos son correctos y creíbles y que se protegen los derechos, integridad y confidencialidad de los sujetos del ensayo.
Los Comités de Ensayos Clínicos son los responsables de "ponderar los aspectos metodológicos, éticos y legales del protocolo propuesto" por un promotor para el desarrollo de un ensayo clínico con medicamento. Para ello desarrollan una serie de funciones encaminadas, fundamentalmente, a velar por los derechos de los sujetos sometidos voluntariamente a ensayos clínicos con medicamentos. Los Comités, como medida más efectiva de acercarse a los aspectos éticos implicadosen los ensayos clínicos con medicamentos, disponen de un carácter interdisciplinar incluyéndose entre estos componentes, personas ajenas a las profesiones sanitarias, como garantía adicional de velar por los derechos de los sujetos sometidos voluntariamente a este tipo de ensayos.
Producto sanitario: Cualquier instrumento, dispositivo, equipo, material u otro artículo, utilizado solo o en combinación, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser utilizado en seres humanos con fines de:
- diagnóstico, prevención, control, tratamiento o alivio de una enfermedad
- diagnóstico, control, tratamiento, alivio o compensación de una lesión o de una deficiencia
- investigación, sustitución o modificación de la anatomía o de un procesofisiológico
- regulación de la concepción y que no ejerza la acción principal que se desee obtener en el interior o en la superficie del cuerpo humano por medios farmacológicos, inmunológicos o metabólicos, pero a cuya función puedan contribuir tales medios.
Sujeto del ensayo: individuo que participa en un ensayo clínico, bien recibiendo el medicamento en investigación, bien como control.
PRÁCTICA CLÍNICA E INVESTIGACIÓN CLÍNICA.
La investigación clínica es una investigación sistemática de la biología, salud o enfermedad humanas, que realizada sobre las personas, está diseñada para desarrollar o contribuir a alcanzar un conocimiento generalizable. Implica un conjunto de actividades orientadas a probar una hipótesis, obtener unas conclusiones y de esta manera contribuir a la obtención de un conocimiento generalizable y útil para otros. El sujeto individual participante en la investigación clínica puede por tanto obtener o no beneficio de su participación, ya que el objetivo de la investigación es servir al bien común generando un conocimiento útil para mejorar la práctica médica o la salud pública.
Debe por tanto distinguirse entre la investigación clínica y la prácticaclínica ya que sus objetivos son distintos aunque no excluyentes. El objetivo de la práctica clínica es diagnosticar, prevenir, tratar o cuidar una enfermedad o condición en un individuo o grupo de individuos particular, con el objetivo de satisfacer sus necesidades y beneficiar a esos individuos. Para ello utiliza un conjunto de actividades diseñadas para aumentar el bienestar del paciente y que tienen una expectativa razonable de éxito. La identificación y evaluación de riesgos asociados a ésta práctica son el ámbito donde, por regla general, se trabaja de forma sistemática en la Prevención de Riesgos Laborales.
En la práctica habitual nos encontramos con distintos tipos de investigación clínica entre los cuales podemos citar:
– Investigación orientada a aumentar el conocimiento sobre la eficacia y seguridad de un producto que permita finalmente poner ese producto en forma de medicamento a disposición de la sociedad en una o varias indicaciones terapéuticas. Corresponde a lo que normalmente entendemos como investigación clínica en el desarrollo de nuevos medicamentos. Puede o no tener beneficio directo para los sujetos que intervienen en la investigación.
– Investigación orientada a aumentar el conocimiento sobre las causas o mecanismos de una patología o enfermedad. Corresponde a lo que conocemos como investigación clínica sin beneficio terapéutico particular. En general los sujetos participantes no se benefician directamente de los resultados de la investigación.
– Investigación orientada a satisfacer las necesidades de tratamiento de una persona o grupo de personas que habiendo agotado las alternativas que ofrece la práctica clínica puedan ser potenciales beneficiarios de tratamientos de carácterexperimental. Corresponde a la investigación clínica que pretende aportar una metodología de trabajo a tratamientos experimentales de práctica clínica.
Hay que recordar que los ensayos clínicos no se llevan a cabo únicamente sobre nuevos tratamientos, sino que también en aquéllos que ya se encuentran en el mercado (farmacovigilancia) con el fin de evaluar la eficacia de las nuevas pautas terapéuticas, nuevas vías de administración, nuevas asociaciones de fármacos en el mismo medicamento, nuevas formas farmacéuticas o nuevas indicaciones de un mismo fármaco, o para ampliar la información sobre eficacia y seguridad del fármaco que sometemos a estudio.
El ensayo clínico es un procedimiento que ya no está basado en el “ensayo-error”, sino en la evidencia científica. Por ello, no se puede dejar ningún cabo suelto y todo el proceso debe estar perfectamente planificado, realizado, registrado y evaluado. Recordemos que los pacientes que se someten al ensayo clínico son voluntarios, y siempre hay que proteger su salud.
La necesidad de conciliar los derechos del individuo que recibe el tratamiento, preservándolo del abuso o la explotación, con el interés de la sociedad en el avance del conocimiento medico, marca las normas éticas y legales a las que debe ajustarse la investigación en humanos.
ENSAYOS CLÍNICOS.PROCESO DE SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN.
La normativa dispone de dos mecanismos de actuación: Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.
El CEIC es una organización independiente y obligatoria, presente en los
Centros Sanitarios, encargada de velar por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participen en un ensayo y de ofrecer garantía pública al respecto mediante un dictamen sobre el protocolo de ensayo, la idoneidad de los investigadores y la adecuación de las instalaciones, así como de los métodos y los documentos que vayan a utilizarse para informar a los sujetos del ensayo con el fin de obtener su consentimiento informado. Está constituido por médicos (uno de los cuales será un farmacólogo clínico), un farmacéutico de hospital, personal de enfermería y un mínimo de dos miembros ajenos a las profesiones sanitarias (debiendo ser uno de ellos un licenciado en derecho).
La función principal de los CEIC es salvaguardar los derechos, seguridad ybienestar de todos los sujetos participantes en un ensayo clínico. El CEIC valora los aspectos metodológicos, éticos y legales, así como el balance de riesgos y beneficios de los protocolos de ensayos clínicos presentados a evaluación.
De acuerdo con la legislación vigente, los ensayos clínicos con sustancias omedicamentos realizados en territorio nacional, deberán contar con la autorización de la Agencia Española del Medicamento (AEM), además del informe previo del CEIC. Los Comités Éticos de Investigación Clínica están acreditados por la autoridad sanitaria competente en cada Comunidad Autónoma
Ensayos Clínicos con Medicamentos y Productos Sanitarios.
La realización de los ensayos clínicos conlleva el cumplimiento de dos requisitos fundamentales para garantizar la eficacia y seguridad de la investigación en humanos:
a) La aprobación de un protocolo científico y terapéutico y b)El seguimiento de las normas de Buena Práctica Clínica.
El promotor del ensayo clínico deberá solicitar por escrito el dictamen del Comité Ético de Investigación Clínica y necesitará, para que el ensayo se lleve a término, que mismo sea favorable.
Ensayos clínicos con Organismos modificados genéticamente.
Los ensayos clínicos con OMG serán considerados, a todos los efectos como
Liberación voluntaria en el medio ambiente y precisarán, además de los procedimientos señalados en el apartado anterior:
A) Una evaluación del riesgo para la salud humana y el medio Ambiente.
B) Una autorización expresa previa a la liberación. El órgano que otorga las autorizaciones es el Consejo Interministerial de Organismos Modificados Genéticamente, adscrito al Ministerio de Medio Ambiente (En determinados supuestos, legalmente previstos, el otorgamiento de las autorizaciones está condicionado a la conformidad del Ministerio competente en la materia sectorial correspondiente: salud, agricultura o investigación científica.).
Es importante señalar que, a diferencia de los ensayos clínicos con medicamentos o productos sanitarios, en los ensayos con OMG se exige una Evaluación del Riesgo como requisito inexcusable previo a su autorización. Las condiciones que se exigen para la utilización de los mismos deben cumplir determinados requisitos de seguridad, como la :
Adopción de normas de bioseguridad por parte del personal Requisitos específicos en instalaciones, etc.
CUESTIONES REGLAMENTARIAS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS RELACIONADAS CON EL CONTRATO ENTRE PROMOTOR Y CENTRO HOSPITALARIO
Todos los aspectos económicos relacionados con el ensayo clínico deben quedar reflejados en un contrato entre el promotor y cada uno de los centros donde se vaya a realizar el ensayo. Esta documentación se pondrá a disposición del Comité Ético de Investigación Clínica correspondiente.
El Promotor puede ser un individuo, empresa, institución u organización ytiene la responsabilidad del inicio, gestión y/o financiación de un ensayo clínico.
Los tipos de contrato a que puede dar lugar la relación entre promotor y centro Hospitalario utilizados para esa finalidad son:
• el contrato de arrendamiento de obra (para aquellas obligaciones que se pacten como obligaciones de resultado) y• el contrato de arrendamiento de servicios (para aquellas obligaciones que se pacten como obligaciones de medios).
El objetivo del contrato de ensayo clínico es obviamente la propia realización del ensayo clínico. Así, entre Centro Hospitalario y Promotor se establece un contrato que obliga y vincula a ambos.
Entre las obligaciones del centro cabe señalar:
Aportación de medios humanos: El centro debe consentir que el investigador y sus colaboradores, dependientes del centro, realicen el ensayo en horas de trabajo. Lo mismo ocurre con la intervención de personal sanitario no investigador y otro personal no sanitario (administrativo, etc) que puedan intervenir en la realización del ensayo.
Disposición de consumibles hospitalarios, el uso de medios analíticos necesarios según el protocolo del ensayo, y la prolongación de la duración de las prestaciones propias del contrato de clínica en algunos casos. Asimismo, debería autorizarse el uso de determinados espacios, por parte del personal del promotor o de la CRO o para instalar equipos específicos (archivos, ordenadores, refrigeradores específicos para muestras y productos que necesiten frío, etc).
Farmacia hospitalaria: El promotor debe obligar al centro a que la farmacia hospitalaria, reciba, almacene y dispense el producto en investigación y los productos de comparación(activos o placebos) adecuadamente. En particular, enlo referente al producto en investigación debe asegurarse el cumplimiento de lo previsto en el Anexo 13 de las buenas prácticas de fabricación.
Asistencia sanitaria: La obligación de prestar la asistencia normal al sujeto enfermo y que venía prestando el centro con independencia del ensayo clínico, no se debe ver alterada por la realización del mismo. Esta obligación seguirá siendo obligación del centro.
RIESGOS DERIVADOSDE LOSENSAYOSCLÍNICOS.
En los Hospitales y Centros Sanitarios se realizan un gran número de ensayos clínicos. Estos ensayos clínicos pueden tener como promotor la Industria Farmaceútica, investigadores independientes, etc . Tal y como se ha señalado, independientemente de la personalidad del promotor, es indispensable la solicitud del mismo al Comité de Ética de Investigación Clínica y la emisión de un informe favorable.
La normativa sobre ensayos clínicos hace hincapié, especialmente, en la protección al paciente ante la eventualidad de efectos adversos, en los aspectos éticos derivados de la investigación y los requisitos de autorización, documentación, etc. Sin embargo, cuando se realiza un ensayo clínico o una investigación clínica, normalmente, participan muchos más profesionales que los considerados en la normativa (investigador principal, monitor,..). Muchos ensayos se realizan mediante acciones terapeúticas realizadas por profesionales no contemplados en el contrato del ensayo clínico. El resultado es que, en determinados ensayos o investigaciones clínicas, la actuación terapeútica es una actividad de riesgo para el profesional que la realiza y que, dada la singularidad del procedimiento de autorización, queda sin evaluar o identificar adecuadamente.
Como ejemplo de actuaciones terapeúticas de riesgo podemos mencionar los ensayos clínicos multicéntricos realizados con citostáticos en ciertas patologías abdominales, como la Quimioterápia Intraperitoneal Hipertérmica. La administración de la quimioterapia se realiza en un Quirófano y directamente en el peritoneo del paciente. La realización de dichos tratamiento conlleva riesgos por exposición a agentes cancerígenos (citostáticos) por parte no sólo del responsable del ensayo ( en este caso sería el cirujano) sino de todo el personal que interviene (anestesiólogo, enfermería, ..).
Es por tanto imprescindible que los ensayos e investigaciones clínicas que se realizan en los centros sanitarios puedan ser previamente evaluados desde un punto de vista de la prevención de riesgos laborales.
GESTIÓNDERIESGOS DERIVADOSDE LOSENSAYOSCLÍNICOS.
Como hemos señalado anteriormente, algunos ensayos e investigaciones clínicas pueden tener consecuencias para la seguridad y salud no sólo de los participantes en el estudio (pacientes) sino para el resto de profesionales que en algún momento intervienen.
Aspectos jurídicos y legales. Integración de la prevención.
El Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC), existente en el centro sanitario, forma parte de la organización del Hospital. Entre otras competencias, vela por la protección de los derechos, seguridad y bienestar de los sujetos que participen en un ensayo y debe ofrecer garantía pública al respecto mediante un dictamen sobre el protocolo de ensayo, la idoneidad de los investigadores y la adecuación de las instalaciones, así como de los métodos y los documentos que vayan a utilizarse para informar a los sujetos del ensayo con el fin de obtener su consentimiento informado.
Sin embargo, no es habitual que el Comité Ëtico de Investigación Clínicaincluya, en su dictamen, consideraciones respecto a las condiciones de seguridad y salud relacionados con el ensayo o estudio.
Es por tanto imprescindible que los Comités Ëticos existentes en los centros sanitarios integren la prevención de riesgos laborales. El nivel de integración podría ser en forma consulta previa al Servicio de Prevención, antes de la emisión del dictamen.
Aspectos jutídicos y legales. Coordinación de actividades empresariales.
Como hemos mencionado, la normativa de ensayos clínicos establece la obligatoriedad de constituir un contrato entre Promotor del Ensayo y Centro Sanitario. En dicho contrato se contemplan los aspectos económicos del mismo, las obligaciones que el centro contrae, etc…
Sin embargo, desde un punto de vista reglamentario, creemos que el tipo de contrato entre Promotor y Centro podría ser considerado de obra y servicio. Si ello fuera así, también sería objeto de regulación en la normativa de Prevención de Riesgos, especialmente en lo referente a la Coordinación de Actividades Empresariales. Sin embargo, analizando los diferentes modelos de contratos, no se incluye mención alguna a los aspectos relacionados con la seguridad y salud, coordinación de actividades empresariales, niveles de responsabilidad, etc..
Al objeto de dar cumplimiento a dichos aspectos, es necesario que, el Promotor, obligado a entregar determinada documentación establecida en la normativa de Ensayos Clínicos, incluya además aquella documentación que pueda tener relevancia en los aspectos de seguridad y salud del centro donde se solicita la realización del Ensayo clínico. La documentación aportada al Comité de Ëtica debería incluir, por tanto, aquella relacionada con los productos, hojas de datos de seguridad , formas de administración, lugares de administración, requisitos de seguridad y medidas de protección, etc…
PROPUESTA DE GESTIÓN DE RIESGOS EN ENSAYOS E INVESTIGACIÓN CLÍNICA.
Para una adecuada evaluación de riesgos en Centro sanitarios es necesario incluir actividades que, hoy por hoy no se incluyen en los análisis y evaluaciones de riesgos de los profesionales sanitarios: Los riesgos laborales de las actividades derivadas de los ensayos y la investigación clínica.
Los Ensayos Clínicos y la Investigación Clínica pueden llevar asociados determinados riesgos que afectan no sólo a los actuantes considerados en la normativa de ensayos clínicos (pacientes) sino que pueden afectar al resto de profesionales asistenciales no incluidos en el contrato de ensayo clínico. Estas actividades, mayoritariamente terapeúticas, pueden ser, en ocasiones, actividades de riesgos para profesionales que en principio no forman parte del Ensayo Clínico pero que terminan administrando o participando, aún indirectamente, en el ensayo clínico.
Solicitud de Ensayo Clínico. Promotor. Coordinación de actividades empresariales.
Es por ello que se hace imprescindible que el Promotor del Ensayo incluya, en la documentación entregada al Comité de Ëtica, todos aquellos aspectos que pueden ser relevantes para la seguridad y salud del resto del personal del centro sanitario que en algún momento puede participar, aún de forma indirecta. Deberá incluirse información relativa a forma de administración, fichas de datos de seguridad de los productos y equipos a utilizar, características de los equipos (en ocasiones el promotor proporciona equipos de trabajo y electromédicos necesarios para el ensayo), lugares de administración e instalación de equipos, precauciones y medios de protección necesarios, etc…
Comité de Ëtica. Integración de la Prevención.
El Comité de Ëtica, con la información proporcionada por el promotor, debería remitir la información relevante y solicitar, previo a su dictamen de autorización, un informe de seguridad y salud al Servicio de Prevención.
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