Importancia de encontrar y atacar las causas raíces de los incidentes

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Importancia de encontrar y atacar las causas raíces de los incidentes

Las causas raíces están tan profundas que tocan cavar muy hondo para encontrarlas.
4 September 2016

Hace varios años en Brasil sucedió un accidente doméstico: “Éverton Rómulo Madeira, de 12 años, saltó en estado de sonambulismo del quinto piso de su edificio y sobrevivió”. Pero esa no es la parte de la noticia que quiero analizar en la lección de hoy. Quisiera que reflexionemos sobre la respuesta que el padre del chico le dio a un periodista cuando este le preguntó ¿qué hará ahora que sabe que su hijo es sonámbulo?, con total naturalidad, el padre respondió: “Voy a colocar rejas en todas las ventanas, para que no salte otra vez”. ¿Y qué sucederá cuando el chico tenga que viajar y dormir en un hotel o en una casa sin rejas?

A veces a los especialistas en seguridad y salud en el trabajo nos pasa como al padre de ese chico: Confundimos Correcciones con Acciones Correctivas, prestamos atención a detalles externos y olvidamos los problemas fundamentales.

Muchas veces los planes de acción para evitar que un accidente de trabajo se repita, tienen solo correcciones: medidas temporales para corregir las causas inmediatas, son solo “rejas en las ventanas” las cuales no atacan las causas raíces de los accidentes, por eso luego se repiten.

Si queremos lograr cortar el problema debemos atacar las causas del “sonambulismo”, que serían las causas básicas que originan los accidentes. Poner “rejas” es fácil y rápido, incluso funciona por un tiempo, pero pronto se presentará la situación en la que el “sonámbulo” no se tire por la ventana sino por la escalera o salga a la calle por la puerta. Revertir el “sonambulismo” puede llevar más tiempo, requerir mayor esfuerzo y recursos, pero será lo única solución real al problema. No podemos conformarnos con que nuestros análisis de investigación de accidentes e incidentes solo lleguen a las Causas Inmediatas y por lo tanto solo se tomen correcciones tan ineficientes como las “rejas” para un sonámbulo.  

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