La varicela es una enfermedad infecciosa, clasificada dentro de las enfermedades exantemáticas, ampliamente distribuida en el mundo, es producida por la primo infección del virus Varicela Zoster (VVZ), perteneciente al grupo de Herpesvirus, tiene un periodo de incubación de 10-21 días, generalmente entre 14-16 días y se transmite por contacto directo e indirecto con un paciente infectado, de manera directa se da por la propagación de las gotas de saliva del infectado, hasta durante dos días antes de la aparición del exantema y la formación de las costras en la piel, y de manera indirecta por el contacto del líquido vesicular del paciente infectado con objetos que entren en contacto con las mucosas de la persona vulnerable o con factores de riesgo, la infección confiere inmunidad para toda la vida (López et al. 2012). El VVZ también causa la enfermedad del herpes zóster, el cual es ocasionado por una reactivación endógena del virus que persisten de forma latente en los ganglios de las raíces sensoriales dorsales o craneales después de la infección primaria (Salleras et al, 2009).
Los signos y síntomas generales de la enfermedad son los mismos de una infección vírica: fiebre moderada y malestar general y se caracteriza principalmente por erupción en piel y mucosas, las cuales pasan en diferentes estadios de lesiones que se desarrollan iniciándose con un exantema eritematoso, pasando a vesículas, pústulas y costras, hasta su curación (Martinón, et al. 2003). Las lesiones se distribuyen en todo el cuerpo: en el cuero cabelludo, cara, tronco y extremidades apareciendo diferentes estadios de las lesiones de manera simultanea (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).
La presencia de un brote de varicela al interior de un recinto de oficinas es un hecho de gran relevancia en términos de salud pública. La varicela es una enfermedad altamente infecto-contagiosa, caracterizada por tener poca incidencia en la población adulta (Chin J, 2001). La presencia de este virus en la población adulta no protegida ya sea porque no están inmunizados o no adquirieron la infección en su infancia, puede llevar en cuestión de salud, al desarrollo de enfermedades potencialmente mortales como la neumonitis viral (Rodríguez JC, et al. 2003) y la encefalitis vírica (Ronald, et al. 2011), también complicaciones tales como: sobre infección bacteriana de las lesiones cutáneas, afectación del sistema nervioso central (ataxia cerebelar aguda), trombocitopenia (Lizarazo, et al. 2016) y otras complicaciones poco frecuentes, tales como miocarditis (Goméz, et al. 2007), insuficiencia renal (Bernabeu, et al. 2002), glomerulonefritis, artritis y hepatitis (Instituto Nacional de Salud, 2014), durante la gestación es la infección de la mujer conlleva a: síndrome de la varicela congénita, parto pre termino y la varicela neonatal (Hernández, et al. 2011), las tasas de casos de letalidad en adultos puede llegar de 30 a 40 veces más que los casos en niños de rango de edad de 5-9 años (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), siendo en niños de 27/100.000 y en adultos de 50/100.000 (Espinoza-Aguirre, et al. 2008), en cuestión de tipo económico, conlleva a la perdida de días laborables, aumento de ausentismo laboral, pago de incapacidades, cierre de despachos y oficinas de la entidad pública, el cese de prestación de servicios, entre otros aspectos económicos; estos son solo algunos de los argumentos que reflejan la importancia de la situación.
La situación epidemiológica de la varicela en Colombia es la siguiente: desde el año 2001 al año 2012, se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) un total de 809.813 casos, en donde se encontró que el año con el reporte de casos más bajo fue en el año 2001, con un total de 29.115 casos y el año con reportes más altos fue en el año 2011, con 121.502 casos reportados, observándose un crecimiento en reportes de casos de Varicela en Colombia (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).
Aunque el comportamiento de la Varicela que es endémica en Colombia, se presenta en aumento de brotes cada 3-4 años, se explica que debido a diferentes variables que no hacen parte de este trabajo, que el comportamiento de la Varicela ha tomado cambios, explicados con los datos así: en el año 2010 se presentó un total de 72.299 casos reportados, en el año 2011 se esperó un aumento de casos, lo cual se evidencio con 121.502 casos reportados, casi duplicando los casos del año inmediatamente anterior, pero las cifras de los siguientes años no bajaron como podría esperarse al comportamiento de la enfermedad: año 2012 se reportaron 100.439 casos, año 2013 se reportaron 98.836 casos, y en el año 2014 se reportaron 108.253 casos (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015), datos que resultan importantes para poder buscar la causa de este comportamiento.
De los 108.253 casos reportados en el año 2014, corresponden al Valle del Cauca un 8,1% (8768 casos) y específicamente en la ciudad de Santiago de Cali un 4,49%. (4861 casos), datos que reflejan la realidad de la ciudad en donde se realizó el estudio e intervención (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).
Debido al aumento de casos en todo el país, el gobierno nacional a través de un Comité Nacional de Prácticas de Inmunización (CNPI) y del Ministerio de salud y protección social, tomo la decisión de incorporar la vacuna contra la varicela, en el Programa Ampliado de Inmunización en un esquema de una dosis y un refuerzo, que se aplicarán al año de edad y a los cinco años de edad respectivamente (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015).
Se han reportado casos de Varicela en adultos en diferentes lugares como en entidades hospitalarias (Espinoza-Aguirre, et al. 2008) (Macías Mª, et al. 2000), (García-Castrillo, et al. 2008), en entidades penitenciarias, barracas de guarnición militar, pero no se encontró documentación tipo artículos de investigación, en lugares como oficinas, empresas o entidades de servicios.
El objetivo de la investigación es describir los procedimientos de acción para el control de un brote de varicela presentado en el año 2014 en personas adultas de áreas administrativas de una entidad pública de la ciudad de Cali, Colombia. Se realizó un análisis descriptivo del brote en base a las acciones complementarias realizadas por las entidades sanitarias y las de la entidad pública para el control y manejo del brote enfocado en la salud ocupacional.
Para la investigación se trabajó mancomunadamente con 4 actores principales: la Secretaria de Salud Pública Municipal (SSPM) de la ciudad de Santiago de Cali, Colombia, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) y el Área de Bienestar y Salud Ocupacional (BSO) de la entidad pública. Se inició el manejo del brote con la notificación a la SSPM, quienes brindaron acompañamiento y recomendaciones. Se determina iniciar un plan de acción y prevención entre las EPS, ARL, la SSPM y BSO, las acciones a seguir se especifican así:
1. Se realizó educación y capacitación a los trabajadores de la entidad, en autocuidado frente a la Varicela al 100% de los trabajadores (1057 personas) y al personal de aseo y limpieza en la limpieza y desinfección de los puestos de trbaajo en donde se encontraron casos y en las oficinas de cuarentena.
2. Se realizó una encuesta tipo tamizaje al 100% de los trabajadores, sobre factores protectores (presencia de vacunación y enfermedad previa para varicela) y factores de riesgos (Sin vacunación y sin presencia de enfermedad previa para varicela mujeres en estado de gestación, personas con inmunosupresión), para poder realizar un análisis tipo casos y controles y tener una base de actuación en el siguiente punto.
3. A las personas con factores de riesgo presentes y sin factores protectores, se les realizo la prueba de laboratorio de medición de Anticuerpos de Inmunoglobulina G (IgG) para Varicela Zoster, de acuerdo a los resultados se pasó al siguiente punto.
4. A las personas con títulos de anticuerpos bajos para IgG de Varicela, se enviaron a consulta con el medico de su respectiva EPS y de acuerdo a la valoración de este, se aplicó la Vacuna contra la Varicela Zoster.
5. Con los casos sospechosos y confirmados se les dio incapacidad médica y como medidas de prevención por parte de SSPM y BSO se realizó limpieza a las oficinas incluyendo los puestos de trabajo, se ordenó cuarentena de las oficinas que tenían personal expuesto, reubicando al personal que labora en ellas y a quienes tuvieran títulos altos de IgG (protectores) para Varicela Zoster.
De acuerdo al manejo que se dio al evento (brote de Varicela) en el plan de acción anteriormente descrito, se encontró: De una población total de 1057 trabajadores en el edificio, se reportaron al área de BSO, 11 casos que fueron catalogados como sospechosos para Varicela Zoster, de los cuales 5 casos fueron confirmados, calculándose una tasa de ataque para el brote de varicela de 0,47%.
A partir de la población total de trabajadores (1057 personas) de la entidad pública, los resultados de la encuesta de manera específica para la pregunta: vacunación y enfermedad previa para varicela (Factor protector), un 22.4% respondieron Si (237 trabajadores) y un 77.6% respondieron No (820 trabajadores), ante lo cual se decidió realizar un análisis de tipo casos y controles frente a una variable dicotómica de factor de riesgo y de factor protector de la siguiente forma:
Tabla 1. Casos y controles por expuestos y no expuestos
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EVENTO BROTE INFECCIOSO |
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Casos |
Controles |
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Expuestos (Factor de Riesgo) |
5 (a) |
815 (b) |
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No expuestos (Factor protector) |
1 ( c) |
236 (d) |
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Fuente Propia.
a: Número de personas expuestas al factor de riesgo (Sin enfermedad previa de Varicela/ sin vacuna contra la Varicela) que adquirieron la infección por Varicela Zoster.
b: Número de personas expuestas al factor de riesgo (Sin enfermedad previa de Varicela/ sin vacuna contra la Varicela) que no adquirieron la infección por Varicela Zoster.
c: Número de personas no expuestas al factor de riesgo, que poseen el factor protector (Enfermedad previa de Varicela/ con vacuna contra la Varicela) que desarrollaron la infección por Herpes Zoster (Recidiva de Varicela Zoster)
d: Número de personas no expuestas al factor de riesgo, que poseen el factor protector (Enfermedad previa de Varicela/ con vacuna contra la Varicela) que no adquirieron la infección por Varicela Zoster ni desarrollaron la infección por Herpes Zoster.
La proporción de casos que desarrollaron el evento (brote de Varicela Zoster y su recidiva Herpes Zoster) es mayor a la proporción de controles de trabajadores expuestos al factor de riesgo y factor protector en la entidad pública en el año 2014.
Por cada 1,45 casos de trabajadores expuestos al evento (brote de Varicela Zoster y su recidiva Herpes Zoster) en la entidad pública en el año 2014, hay un control que también podría adquirir la infección por Varicela Zoster y su recidiva Herpes Zoster. La asociación es significativa, lo que quiere decir que los trabajadores expuestos al Factor de Riesgo aumentan la probabilidad de infección por Varicela Zoster y su recidiva Herpes Zoster, debido a la gran cantidad de trabajadores con factor de riesgo presente (Sin enfermedad previa de Varicela/ sin vacuna contra la Varicela).
El 76,03 % de los casos del evento (brote) en los trabajadores de la entidad pública en el año 2014, son atribuibles al Factor de Riesgo (Sin enfermedad previa de Varicela/ sin vacuna contra la Varicela).
Debido a el análisis de casos y controles respecto a el factor de riesgo y el factor protector, se decidió con los trabajadores que no tenía factor protector (820 personas) aplicar la prueba de laboratorio de medición de Anticuerpo IgG para Varicela Zoster, se excluyeron a 73 personas que no desearon tomarse la prueba por diferentes motivos de índole personal, entonces de 747 trabajadores, en un 90% (673 trabajadores) tienen IgG alta, siendo este un factor protector (por haber tenido previamente la enfermedad o haberse vacunado para poder crear anticuerpos), y un 10% (74 trabajadores) IgG baja, estos últimos fueron remitidos con el médico de la EPS y recibieron la vacuna contra la Varicela Zoster (Gráfico 1).
De los 11 casos sospechosos (1%), 5 (0.5%) casos fueron confirmados como Varicela Zoster por SSPM y EPS, y 5 (0.5%) casos fueron diagnósticos errados, y se encontró 1 (0.01%) caso diagnosticado por SSPM y EPS como un Herpes Zoster.
Se planteó definir el actuar desde la Salud Ocupacional, de modo tal que dentro de las diferentes formas de prevención (primordial, primaria a cuaternaria) se pueda seguir unos pasos claves para orientar a los trabajadores, al personal de Salud Ocupacional a SSPM, EPS y ARL, en un correcto manejo de un brote de enfermedades exantemáticas. Gracias a la actuación rápida y mancomunada de diferentes actores se pudo evitar la infección por Varicela Zoster de 74 trabajadores susceptibles, lo cual pudo aumentar la tasa de ataque de 0,47% a 7,4% en los trabajadores de la entidad pública, sin poder prever las posibles complicaciones de acuerdo a la condición de cada trabajador susceptible, y de la posible infección de la ciudadanía que acude a las oficinas de la entidad pública por la prestación de un servicio.
Gráfico 1. Fases de Actuación, actores y resultados
Fuente Propia.
Los lineamientos que se tienen a nivel nacional para manejar brotes de varicela están enfocados en la población infantil por su alto nivel de susceptibilidad inmunológica (Instituto Nacional de Salud, 2014), por lo tanto se debió adaptar estos lineamientos a los adultos, ya que tampoco se encuentra suficiente literatura sobre el manejo de este tipo de brotes en adultos de instituciones tipo oficina, el presente trabajo puede servir de antecedente a otros investigadores y a las autoridades de salud en su correcto manejo de brotes de enfermedades exantemáticas en adultos de empresas y organizaciones administrativas, entre otras que pueda ser posible adaptar.
A partir del plan de acción que se plantea en la metodología, partiendo desde la encuesta que puede actuar de modo preventivo y como guía de los pasos a seguir en la población total (con factores protectores y factores de riesgo), para así evitar en un brote una mayor presencia de casos y a futuro una tasa de ataque secundaria al brote. La encuesta usada en otro tipo de estudios sobre Varicela, como punto de partida ha mostrado ser eficiente en la búsqueda de susceptibles y personal a riesgo (Pérez-Martín, et al. 2006).
El plan de acción necesito la presencia y trabajo de varios actores importantes, a pesar de presentarse el brote en un área laboral y que se podría inferir que solo compete a la ARL y la EPS, se debió intensificar la inclusión de otros actores para poder cumplir a cabalidad con los objetivos propuestos, ya que no solo estaba la salud de la población laboral en riesgo, sino la salud de todas las personas que concurren a solicitar un servicio de la entidad pública y de igual forma habían interés de tipo económico por las incapacidades y el ausentismo laboral, por la capacidad laboral de las áreas y un interés social por las actividades que cumplen los trabajadores en una rama del poder público. Lo anterior se puede contrastar con el trabajo de Albavera-Hernández, et al. en el año 2010, el cual recalca la importancia del trabajo y movilización de diferentes sectores de la sociedad frente al control y la prevención para este tipo de eventos con una enfermedad como la varicela que tiene un alto poder epidémico y que puede afectar a grupos poblacionales inhabituales (mayores de 15 años y menores de 1 año). (Albavera-Hernández, et al. 2010).
La recomendación general como forma de prevención es la vacunación en población infantil, más no existe esta recomendación en la población adulta, específicamente en el ámbito de trabajo de oficinas, solo se recomienda en el personal sanitario que labora y puede afirmarse de que está a riesgo por la continua exposición a personas enfermas, durante su atención intra y extra hospitalaria (Sáenz-González, et al. 2013, Zufiaurre, et al. 2009), a los cuales se les realiza controles con pruebas de seroprevalencia por medición de anticuerpos específicos para las enfermedades inmunoprevenibles (Rodríguez, et al. 2014).
A los diferentes actores participantes en el plan de acción, como son Secretaria de Salud Pública Municipal (SSPM) de la ciudad de Santiago de Cali, Colombia, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a la Administradora de Riesgos Laborales (ARL) y al Área de Bienestar y Salud Ocupacional (BSO) de la entidad pública.
Albavera-Hernández, C., & Rodríguez-Hernández, J. M. (2010). Situación epidemiológica de varicela en el municipio de Pradera (Valle del Cauca, Colombia) entre 2003 a 2007. Salud Uninorte, 26(1), 54-64.
Bernabeu R, Rubio E., Navarro J., Cano A., Sánchez F. (2002). Neumonía e insuficiencia renal aguda como complicaciones de la varicela en el adulto / Pneumonia and acute renal failure complicating varicella in the adult. Anales De Medicina Interna, (3), 44.
Chin J. (2001). El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Recuperado de http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/9275315817.pdf
Espinoza-Aguirre, A; Vargas-Naranjo, S; (2008). Brote de varicela en el Servicio de Oncología de hombres del Hospital San Juan de Dios, febrero - abril de 2004, San José, Costa Rica. Acta Médica Costarricense, 50() 42-46. Recuperado de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=43450108
García-Castrillo L, Mariné M, Martínez M, Piñera P. (2008). Seguimiento de las vías clínicas en la infección por el virus Varicela Zóster. Emergencias, 20: 87-92.
Goméz R, et al. (2007). Miocarditis por virus varicela-zoster en el adulto / Varicella-zoster myocarditis in an adult. Anales De Medicina Interna, (6), 307. doi:10.4321/s0212-71992007000600013
Hernández OHG, Camacho MG. (2011). El manejo adecuado de las principales enfermedades exantemáticas en el hospital. Acciones contra los brotes intrahospitalarios. Rev Enfer Infec Pediatr, 24.25 (97). Recuperado de http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=43142
Instituto Nacional de Salud. (2014). Protocolo de vigilancia en salud pública: Varicela. Recuperado de http://www.ins.gov.co:81/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Varicela.pdf
Lizarazo, J., Castellanos, M. F., Omaña, C. R., Chaín, M., & Villamizar, S. (2016). Hemorragia intracerebral secundaria a trombocitopenia por varicela. Biomédica: Revista Del Instituto Nacional De Salud, 362-14.
López Adriana; Schmid Scott; Bialek Stephanie. (2012). Chapter 17: Varicella. En Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases. Recuperado de http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt17-varicella.html
Macías Mª, García M, González A, Suárez Mª, García I, Martínez M. (2000). Neumonía varicelosa en el adulto. Diagnóstico y tratamiento en urgencias. Emergencias, 12:138-41.
Martinón JMª, Martínez S, Martinón-Torres F, Martinón F. (2003). Sintomatología de la varicela. An Pediatr; 59 Supl 1:14-7 - Vol. 59. Recuperado de http://www.analesdepediatria.org/es/sintomatologia-varicela/articulo/13060991/
Ministerio de Salud y protección social. (2015). Lineamientos técnicos y operativos para la introducción de la vacuna contra la varicela, en el esquema de vacunación del Programa Ampliado de Inmunizaciones-PAI Colombia. Disponible en: http://www.cundinamarca.gov.co/wps/wcm/connect/271926a3-31ba-4250-bb1c-6d3fe4dc728d/02+06+LINEAMIENTO+INTRODUCCI%C3%93N+DE+VACUNA+VARICELA+.pdf?MOD=AJPERES
Pérez-Martín, J., Bernal-González, P., Fernández-Sáez, L., & Navarro-Alonso, J. (2006). Cartas de investigación: Cálculo de la población susceptible ante una nueva campaña de vacunación frente a la varicela. Atencion Primaria, 37303-304. doi:10.1157/13086322
Ronald, S., & Sara, L. (2011). Las encefalitis herpéticas: Encefalitis producidas por la familia herpes / Herpetic Encephalitis: Encephalitis produced by the Herpes family. Archivos De Medicina Interna, (3), 49.
Rodríguez JC, Domínguez MJ, Miñambres E, Tejerina E, Holanda MS, González C, et al. (2003). Neumonía varicelosa en adultos: 30 casos. An Med Interna (Madrid), 20: 612-616. Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v20n12/original2.pdf
Rodríguez M, Martínez D, Santos-Sancho J, Borda, J, Orero A. (2014). Seroprevalencia de sarampión, rubéola, paperas y varicela en los trabajadores de un área sanitaria de la Comunidad de Madrid. Revista Española De Quimioterapia, 27(2), 98-101.
Sáenz-González, M. C., & Hernández-García, I. (2013). Vacunaciones en el medio laboral. Actualización. Revista Española De Quimioterapia, 26(4), 287-297.
Salleras Luis, Salleras Montserrat. (2009). Historia natural de la infección por el virus de la varicela zóster.Vacunas, 10 (4):125-9.
Zufiaurre, M. G., & González, M. S. (2009). Vacunaciones y profilaxis postexposición en personal sanitario. Revista Española De Quimioterapia, 22(4), 190-200.
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