Desgaste profesional debido a violencia, denuncias y reclamaciones

Gascón, Santiago

Escuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / sgascon@unizar.esMartínez-Jarreta, BegoñaEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / mjarreta@unizar.esCasalod, YolandaEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España

+34 976 762110 / ycasalod@unizar.es

Eva, AndrésDepartamento de Estadística / Universidad de Zaragoza /eandres@unizar.esBolea, MiguelEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / mbolea@unizar.es

ABSTRACT

ABSTRACT

La relación asistencial entre el profesional sanitario y su paciente debe estar basada en la confianza mutua. Esta confianza puede ir deteriorándose poco a poco, incluso perderse por completo cuando el profesional ha sido objeto de episodios violentos, denuncias, o por otras fuentes de estrés propias de la profesión sanitaria: excesivas demandas, presión asistencial, contacto cotidiano con el dolor y la muerte, etc.

Con el presente trabajo se ha pretendido estudiar en qué medida todas esas fuentes de estrés pueden estar produciendo desgaste profesional y/o desajuste en la relación asistencial, perjudicando de tal manera no sólo al trabajador sanitario, sino también a la calidad y a los usuarios en general.

Palabras clave

Palabras clave

Desgaste profesional, relación asistencial, agresiones, denuncias

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

El “burnout”, o “síndrome del profesional quemado”, es un proceso dinámico a consecuencia de un estrés crónico ocupacional. Dicho estrés se ha relacionado con diferentes factores presentes en el medio de trabajo, como la sobrecarga laboral, la falta de control en la tarea y otros estresores comunesprácticamente a todas las profesiones [1].

Los síntomas de burnout aparecerían al producirse un claro desequilibrio entre las demandas laborales y la capacidad para afrontarlas de forma eficaz y se expresaría mediante claros síntomas de cansancio emocional, alto nivel de despersonalización, posiblemente como un mecanismo de afrontamiento dirigido a conservar los recursos emocionales, llegando a producir en sus fases más avanzadas un manifiesto sentimiento de falta de realización personal en el trabajo, o sentimiento de ineficacia.

Aunque el desgaste profesional, o burnout, tradicionalmente ha sido estudiado en relación a diferentes estresores crónicos presentes en el mundo laboral, apenas existen estudios en los que se analice su posible relación con las fuentes de estrés propias del medio sanitario [2], y mucho menos que pongan en relación este desgaste profesional con las agresiones, las reclamaciones y las denuncias de las que pueden ser objeto estos profesionales.

Desde un punto de vista racional, se podría postular que los síntomas de cansancio emocional, despersonalización y falta de realización, podrían manifestarse también si se consideran las agresiones o las denuncias como un estresor sobre el que se posee un nulo o escaso control.

Igualmente, se hipotetizaba que estos estresores podrían estar incidiendo no sólo sobre el desgaste profesional, sino también sobre la relación asistencial. Lo que resulta preocupante si tenemos en cuenta que el éxito terapéutico reside, además de la pericia profesional y de la pertinencia de las técnicas y tratamientos, en el establecimiento de una óptima relación interpersonal entre el profesional sanitario y su paciente [3].

Esta relación, que ha de estar basada en una confianza mutua, puede deteriorarse por distintos factores (entre los que se incluyen las agresiones, amenazas, insultos, denuncias y otras fuentes de estrés), pudiendo generar insatisfacción en el profesional y, por lo tanto, una merma en la calidad asistencial [4]. De modo, que la relación con el paciente – que en situaciones normales es uno de los aspectos más gratos de la práctica médica – puede convertirse en la principal fuente de estrés para el profesional sanitario [3].

Del daño a un aspecto tan esencial como es la confianza, pueden derivarse consecuencias muy negativas que van a perjudicar, no sólo al profesional, sino también a los propios pacientes [5].

Los efectos adversos de las agresiones físicas, y muy especialmente de las agresiones verbales, en forma de desgaste profesional tienen especial relevancia si consideramos que en nuestro país se han fallado sentencias favorables que consideran el burnout como accidente de trabajo. Sentencias que vienen a confirmar que no es imprescindible considerar el concepto de lesión en un sentido estrictamente anatómico, sino como un daño que imposibilite el normal desarrollo de la capacidad laboral del trabajador.

Por otra parte, los temores presentes en la relación asistencial, junto con el aumento de denuncias y reclamaciones pueden propiciar que se opte por una medicina defensiva, prescribiendo todas las pruebas diagnósticas y todos los fármacos que el usuario solicite, para evitar ser blanco de protestas por las deficiencias del sistema.

En este estudio se pretendió analizar el grado de desgaste profesional que pueden sufrir los profesionales sanitarios, en sus distintas dimensiones (Cansancio Emocional, Despersonalización y Falta de Realización), así como sus posibles relaciones con otras fuentes de estrés, como son las denuncias y las agresiones, físicas y psíquicas. Igualmente se midieron estas variables en relación al desajuste en la relación asistencial que puede estar ocasionado por diversos temores del profesional hacia su paciente, así como el miedo a dañar o equivocarse.

MÉTODO

Participantes:

1.526 profesionales de la Sanidad Pública (directivos, médicos y personal de enfermería), pertenecientes a distintos hospitales y centros de atención primaria de dos Comunidades Autónomas en España. Fueron remitidos 6.000 cuestionarios, se recibieron 2.137 encuestas respondidas, de las que fueron utilizadas finalmente en el estudio 1.526. La encuesta fue administrada sólo a personal permanente que trabajara de forma continuada y en el mismo puesto. La proporción por profesiones fue: 39,7% médicos, 58,3% profesionales de enfermería, 1,9 % directivos. Los rangos de edad mayoritarios fueron los comprendidos entre: 31- 40 años y entre 41-50 años. La media de edad de los participantes fue de 41,7 (DT 8,01). Un 63,2% eran mujeres y un 36,8% hombres.

Instrumentos:

Los profesionales respondieron a un cuadernillo con los siguientes cuestionarios:

(A) Ficha de datos demográficos: con información sobre datos (personales, familiares y laborales) del trabajador.

(B) Cuestionario de agresiones (Martínez-Jarreta y Gascón, 2005): contiene la descripción de distintos tipos de agresión que el profesional ha sufrido en los últimos doce meses, siguiendo las indicaciones que la Occupational Safety and Health Administration (OSHA, California) [6] clasifica como Vilencia Tipo II (ejercida por clientes, usuarios o pacientes y excluye a otras agresiones que se pueden producir en el entorno laboral). Cada item define el tipo de agresión por el que se preguntaba, siguiendo las definiciones que proponen Winstanley y Whinttington (2004) [7], como agresión física, verbal o comportamiento amenazante y que coincide con la catalogación que establece el Código Penal Español.

(C) Cuestionario TEEM: Temores y estresores en el ejercicio mèdico- (Gascòn y Martinez-Jarreta, 2005). Mide el grado de desajuste o de disfunción en la relación asistencial producido por la inseguridad, el temor, la desconfianza, etc. Consta de14 ítems sobre los temores, miedos, inseguridades y percepción de riesgo que perturban al profesional en la relación asistencial. Los ítems se responden mediante una escala tipo Likert que va del 0 al 6 (donde, 0 = nunca, 1 = esporádicamente, 2 = de vez en cuando, 3 = regularmente, 4 = frecuentemente, 5= muy frecuentemente y 6 = a diario). Ofrece dos dimensiones: Factor 1, querefleja el miedo a ser agredido, malestar, desconfianza, rechazo, presiones que el paciente genera en el profesional; y Factor 2, que refleja el miedo a ser denunciado como consecuencia de producir daño en el paciente o por la comisión de errores o actos u omisiones de mala praxis.(D) Inventario de Burnout de Maslach:. (Maslach Burnout Inventory, MBI, Maslach y Jackson, 1986) [1]. Consta de 22 ítems, distribuidos en tres factores denominados: cansancio emocional (CE), despersonalización (DP) y realización personal en el trabajo (RP). Para evaluar estas dimensiones, en la presente investigación se ha empleado la forma de frecuencia, según la cual los sujetos valoran cada ítem del cuestionario con una escala tipo Likert en la que se identifican la frecuencia con la que han experimentado la situación descrita durante el último año. Esta escala de frecuencia tiene 7 puntos que van de 0 = nunca, a 6 = todos los días.(E) Medida del Burnout. Burnout Measure (MB, Pines y Aronson, 1988) [8]. Se trata de una medida unidimensional del burnout como un estado de fatiga emocional, física y mental, resultado del estrés crónico en situaciones laborales que requieran un cierto grado de implicación emocional con los destinatarios del trabajo.

Procedimiento:

Se trató de un estudio retrospectivo, mediante autoinforme, tendente a evaluar el posible desgaste profesional y/o desajuste en la relación asistencial de los profesionales y sus relaciones con episodios de agresión y denuncias.

Los cuestionarios fueron distribuidos en sesiones informativas realizadas con grupos de entre 20 y 30 personas, en las que se ofrecía información sobre el estudio y sobre la forma de responder. Así mismo, se especificaba que la devolución de la encuesta debería hacerse en buzones situados en cada uno de los servicios del hospital o centro de salud. Las encuestas fueron recogidas en un período de entre una y dos semanas. En los cuestionarios no aparecían datos que identificaran al trabajador y, una vez recogidos, fueron custodiados en un despacho al que nadie, excepto el quipo de investigación, tenía acceso, asegurándose así la confidencialidad de los datos.

Para la realización del estudio se obtuvieron los correspondientes permisos de los Comités de Ética de las Comunidades y de los diferentes centros en los que se llevó a cabo.

RESULTADOS

El burnout fue contemplado tanto como constructo unidimensional (MB), como constituido por tres dimensiones: cansancio emocional (CE), despersonalización (DP) y realización profesional (RP) Todas estas dimensiones fueron analizadas en relación a los diferentes tipos de agresiones, encontrándose correlaciones estadísticamente significativas entre los diferentes tipos de agresiones y las denuncias con el burnout (Tabla 1).

Tabla 1. Correlaciones (Rho de Spearman) entre agresiones/denuncias y dimensiones del burnout.

NOTAS: (**) la correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral); (*) la correlación essignificativa al nivel 0,05 (bilateral). MB = medida unidimensional del burnout, CE = cansancio emocional; DP = despersonalización; RP = falta de realización personal.

Por otro lado, se realizaron análisis de regresión logística tomando como variable criterio, en cada ocasión, las dimensiones que conforman el burnout: cansancio emocional, despersonalización y realización, así como el nivel de burnout entendido como una sola dimensión, todas ellas dicotomizadas previamente, y como variables predictoras aquellas que se mostraron estadísticamente significativas en el análisis bivariante.

Como puede observarse en la Tabla 2, los episodios de agresión física (p= 0,001; odd ratio = 1,338) y los insultos (p = 0,001; odd ratio = 1,507) se configuraron como variables predictoras del burnout, entendido como medida unidimensional, al igual que el hecho de haber sido denunciado (p = 0,003; odd ratio = 1,773) mientras que el apoyo percibido mostró una relación inversa con el desgaste profesional (p < 0,001; odd ratio = 0,359).

Tabla 2. Análisis de Regresión Logística (Variable criterio: burnout unidimensional).

(n = 1.526); B = coeficiente β.; E.T. = error típico de β; Wald = Estadístico de Wald;

Exp (B)= razón de las ventajas estimada (odds ratio).

A la hora de explicar las dimensiones que conforman el burnout, el cansancio emocional (Tabla 3) era explicado por el hecho de haber sido objeto de denuncias (p = 0,048; odd ratio = 1,463). El apoyo mostró también una relación inversa respecto al cansancio emocional (p = 0,001; odd ratio = 0,491).

Tabla 3. Variable criterio: cansancio emocional (CE).

(n = 1.526); B = coeficiente β.; E.T. = error típico de β; Wald = Estadístico de Wald;

Exp (B)= razón de las ventajas estimada (odds ratio).

La despersonalización (Tabla 4) también era explicada por el hecho de haber sido objeto de denuncias (p = 0,01; odd ratio = 1,777), mientras que el hecho de tener pareja estable mostró una relación inversa respecto a la despersonalización (p = 0,005; odd ratio = 0,568).

Tabla 4. Variable criterio: despersonalización (DP).

(n = 1.526); B = coeficiente β.; E.T. = error típico de β; Wald = Estadístico de Wald;

Exp (B)= razón de las ventajas estimada (odds ratio).

Los insultos se mostraron como variable predictora de la falta de realización pesonal en el trabajo, como puede verse en la Tabla 5 (p = 0,001; odd ratio = ,995).

Tabla 5. Variable criterio: realización personal (RP).

(n = 1.526); B = coeficiente β.; E.T. = error típico de β; Wald = Estadístico de Wald;

Exp (B)= razón de las ventajas estimada (odds ratio).

De estos datos se desprende que los distintos tipos de agresiones hacia el personal sanitario pueden tener diferentes consecuencias para el desgaste profesional de las víctimas, lo que podría estar contribuyendo al deterioro en la relación asistencial, de manera muy especial si el profesional no se siente apoyado por la dirección y/o administración.

Como se ha referido, una buena relación asistencial, basada en la confianza mutua entre el profesional sanitario y el paciente, es una condición indispensable para la óptima asistencia sanitaria. Dicha relación puede verse afectada por distintas molestias, presiones, o incluso agresiones por parte del paciente hacia el profesional sanitario, generando en éste temores e inseguridades que van a deteriorar aún más dicha relación.

Este grado de desajuste o de desconfianza en la relación asistencial fue medido mediante el cuestionario TEEM que consta de dos dimensiones o factores: F1, temor a ser dañado y F2, temor a ser denunciado a consecuencia de errores.

Antes de analizar la contribución que los distintos tipos de agresiones pueden tener sobre el deterioro de relación asistencial, se realizó la prueba de Komogorov-Smirnoff, comprobándose que las puntuaciones del cuestionario no siguen una distribución normal, por lo que se realizó un contraste no paramétrico (U de Mann-Whitney) en el que se comparaban las puntuaciones en estas dos dimensiones entre los profesionales que habían sufrido agresiones y denuncias, con quienes no las habían sufrido.

Tal como se esperaba, en todos los casos se observaron diferencias estadísticamente significativas, existiendo mayor grado de temor en sus dos dimensiones (temor a ser agredido y miedo a ser denunciado como consecuencia de errores o mala praxis) entre quienes habían sido víctimas de agresiones físicas, verbales, u objeto de denuncia por parte de los pacientes, como se muestra en la Tabla 6.

Tabla 6. Comparación entre afectados y no afectados por agresiones y denuncias en cuanto a factores del TEEM (Prueba U de Mann-Whitney).

F1 TEEM F2 TEMM

U Mann- Whitneysignific. U Mann- Whitneysignific.

Al ser comparadas las puntuaciones en las dos dimensiones del TEEM entre los profesionales que habían sufrido agresiones, con quienes no las habían sufrido,se observaron diferencias estadísticamente significativas, existiendo mayor grado de desajuste en la relación asistencial entre quienes habían sido víctimas de agresiones físicas (p < 0,001) o verbales (p < 0,001) por parte de los pacientes.

DISCUSIÓN

Las fuentes de estrés presentes normalmente en el medio sanitario, a las que se les suma el impacto producido por agresiones y denuncias, pueden producir un desajuste entre las demandas laborales y la capacidad para afrontarlas de manera eficaz, llegando a producir los característicos síntomas de desgaste profesional: cansancio emocional, despersonalización y falta de realización.

En este estudio pudo comprobarse la existencia de correlación estadísticamente significativa (p<0,001) entre todos los tipos de agresiones con el burnout, tomado como medida unidimensional y con sus dimensiones de cansancio emocional y de despersonalización, no así con la dimensión de falta de realización. También se hallaron correlaciones estadísticamente significativas entre las reclamaciones y las dimensiones citadas, así como entre las denuncias y todas las dimensiones del burnout, incluida la falta de realización personal.

En el análisis de regresión logística, el temor a ser agredido se mostró predictor en las tres dimensiones del burnout, las agresiones, tanto físicas como verbales, y el miedo a ser denunciado como consecuencia de errores o mala praxis, aparecieron como predictores cuando se consideró el burnout como variable unidimensional, mientras que la violencia verbal predecía la falta de realización profesional y las denuncias predecían, tanto el desgaste profesional tomado como una dimensión única, como sus factores de cansancio y de despersonalización.

Como factores protectores, o que mostraban una relación inversa con los síntomas de burnout, se encontró el apoyo percibido y el hecho de vivir en pareja.

Aunque todas estas variables interactúan constantemente entre sí, y no podemos establecer relaciones de causalidad, puede afirmarse que las agresiones inciden negativamente como un potente estresor en la salud psíquica y en el burnout, pudiendo llegar a deteriorar la relación asistencial.

Como se ha visto, los profesionales que habían sufrido agresiones, ya fueran físicas o verbales, o denuncias, mostraron mayor grado de desajuste en la relación asistencial, o de temor a ser agredidos o a ser denunciados.

La evidencia estadísticamente significativa, va en la dirección de que las agresiones contribuyen a generar una auténtica disfunción en la relación asistencial..

Aunque se ha constatado que las agresiones inciden negativamente como un potente estresor en la salud psíquica, en el burnout y en el deterioro de la relación asistencial [5], también podemos observar esta realidad como un círculo en el que el malestar psicológico producido por las agresiones afecta de manera negativa a la relación asistencial, favoreciendo un desencuentro entre el profesional y el paciente, destruyendo el grado de confianza necesario para esa relación y pudiendo propiciar la aparición de nuevas agresiones; estableciéndose así un circuito de difícil ruptura que podríamos llamar de “agresión-malestar-agresión” (Figura I).

Figura I. Modelo “Agresión-malestar-agresión”.

Vulnerabilidad inducida Burnout Agresiones Malestar Psíquico Vulnerabilidad Propia Desajuste en relaciónasistencial

REFERENCIAS

• 1. MASLACH,  C.,  Y  JACKSON,  S.E.  (1981).  The  measurement  o  experienced Burnout. Journal of Occupational Behavior, 2, 99113.
• 2. GONZÁLEZ  CORREALES,  R.;  DE  LA  GÁNDARA,  J.  El  médico  con  burnout. Conceptos básicos y habilidades prácticas para el médico de familia. IM&C, Madrid. 2004.
• 3. SÁNCHEZGONZÁLEZ, J.M.; CACHOSALAZAR, J.; HERNÁNDEZGAMBOA, L.E.; CAMPOSCASTOLO, E.M.; TENATAMAYO, C. Exploratory study of ethics, norms and communication skills in medical residents. Cir. Cir. 2007 MayJun; 75(3):191200.
• 4. GLASER,  K.M.;  MARKHAM,  F.W.;  ADLER,  H.M.;  McMANUS,  P.R.;  HOJAT,  M. Relationships between scores on the Jefferson Scale of physician empathy, patient perceptions of physician empathy, and humanistic approaches to patient care: A validity study. Med Sci Monit. 2007 Jul; 13(7):CR291294.
• 5. MARTINEZJARRETA,      B.;   GASCÒN,   S.;   SANTED,   M.A.,         GOICOECHEA, J. “Anàlisis MèdicoLegal de la violencia en el medio sanitario”. Medicina Clinica. 128. Barcelona, 2007.
• 6. California Occupational Safety and Health Administration (Cal/OSHA, 1995). Guidelines for Workplace Security. San Francisco. State of California, Department of Industrial Relations, Division of Occupational Safety and Health.
• 7. WINSTNALEY, S. & WHITTINGTON, R. (2004). Aggression towards health care staff in a UK general hospital: variation among professions. Journal of Clinical Nursing;13:310.
• 8. PINES, A., & ARONSON, E. (1988). Career burnout: Causes and cures. New York: Free Press.