Áreas y profesionales de riesgo de agresión en hospitales

Gascón, Santiago

Escuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / sgascon@unizar.esMartínez-Jarreta, BegoñaEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / mjarreta@unizar.esCasalod, YolandaEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España

+34 976 762110 / ycasalod@unizar.es

Bolea, MiguelEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / mbolea@unizar.esBell, BlancaEscuela Profesional de Medicina del Trabajo / Universidad de Zaragoza/ Facultad de Medicina, C/Domingo Miral s/n / 50009 Zaragoza, España+34 976 762110 / bbell@maz.es

ABSTRACT

ABSTRACT

Los estudios sobre la violencia hacia los profesionales de la sanidad son relativamente recientes y, en general, adolecen de cierta parcialidad, ya que en su mayoría no se incluyen a los diferentes servicios de un mismo hospital y por lo tanto, no se describe el distinto comportamiento que las agresiones pueden mostrar en cada uno de ellos.

Muchos de estos estudios se han centrado en una sola profesión, casi siempre enfermería, o bien en un único sector de la sanidad (psiquiatría o urgencias), señalando a esta profesión y a estos servicios como el perfil y el escenario predominante de la violencia en el medio sanitario.

El presente trabajo pretende mostrar, no sólo la incidencia de este fenómeno en la sanidad española, sino su particular distribución según los tipos de centros, servicios y profesiones.

Palabras clave

Palabras clave

Agresiones, violencia, profesionales de salud

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

En los últimos años en nuestro país se ha producido un notable avance en cuanto al reconocimiento de los derechos de los pacientes y de los usuarios del sistema de salud y también en cuanto a la facilitación de cauces legales y apropiados para la reclamación y la denuncia [1, 2]. Por ello, sorprende que en este escenario se hayan incrementado las conductas violentas por parte de los usuarios hacia los profesionales de la sanidad.

Esta forma de expresar el descontento o la insatisfacción, o de intentar resolver los problemas de una forma inapropiada, puede entenderse como un reflejo de lo que acontece en otros ámbitos de nuestra sociedad (familia, educación, trabajo, deportes) [3].

El incremento de la violencia en el medio sanitario ha centrado la atención de diferentes organizaciones internacionales [4]. y de distintos gobiernos. Estudios realizados en Canadá, Nueva Zelanda, Australia y Estados Unidos [5, 6, 7, 8] han puesto de manifiesto que médicos y enfermeras tenían mayor riesgo de ser agredidos que los profesionales de las fuerzas de seguridad.

En Reino Unido, el Nacional Health Service puso en marcha en 2002 una campaña de “Tolerancia Cero” [9,10] en respuesta al incremento de los niveles de agresión en este sector. En el resto de países europeos, Suecia, Bélgica, Holanda o Italia, han promulgado leyes para proteger a estos profesionales frente a las agresiones [11, 12, 13, 14].

Aunque este fenómeno ha sido objeto de estudio en diferentes trabajos, su verdadera dimensión sigue siendo desconocida debido a que muchas estadísticas se basan exclusivamente en los incidentes denunciados, que son los más graves, pero que no reflejan su auténtica magnitud [7].

Hasta hace relativamente poco tiempo, la mayoría de estos estudios procedían de instituciones psiquiátricas [15, 16], aunque dadas las particularidades de la violencia en este sector, no es válido extrapolar los datos a otras áreas de la sanidad [17]. Han sido escasos los estudios que han tenido en cuenta a la totalidad de servicios de un hospital y la mayoría de ellos parecen coincidir en que los Servicios de Urgencias son el principal escenario de la violencia en el medio hospitalario [18], teniendo en cuenta que otros trabajos han reflejado también altos índices de agresiones en servicios distintos a urgencias [19, 20].

Por otra parte, aunque las primeras publicaciones sobre este problema parecían apuntar a la profesión de enfermería como la principal afectada [17, 20], estudios más recientes señalan que no es el único sector de la sanidad en sufrirlo [21].

El objetivo de este estudio fue el de lograr un conocimiento más preciso sobre la violencia en el medio sanitario y su incidencia según el tipo de centro, servicio y profesión.

MÉTODO

Participantes:

El estudio se realizó en 4 hospitales de diferente tamaño y en 22 centros de Atención Primaria de zonas urbanas y rurales en España.

Los participantes fueron seleccionados mediante muestreo estratificado, proporcional al número de trabajadores de cada centro y teniendo en cuenta que estuvieran representados los diferentes tipos de centro del sistema de salud español (Hospital de Referencia, Provincial, Comarcal, Centro de Atención Primaria).

Las proporciones de la muestra fueron: 33,5% médicos, 47,5% enfermeros, 7,9 celadores, 1,7% directivos, 2,8% personal de atención al paciente y 6,6% técnicos y otras profesiones. Los rangos de edad mayoritarios fueron loscomprendidos entre 31-40 años y 41-50 años. La media de edad fue de 41,84 años(D.T. 8,427); el 64,2% eran mujeres y el 35,8% hombres.

Instrumentos:

Los profesionales sanitarios respondieron a un cuadernillo con los siguientes cuestionarios:

.- Ficha de datos demográficos (datos personales, familiares y laborales).

.- Cuestionario de agresiones: contenía la descripción de distintos tipos de agresión, siguiendo las indicaciones que la Occupational Safety and Health Administration (OSHA, California) [22] que clasifica como Vilencia Tipo II (tabla 1) a la ejercida por clientes, usuarios o pacientes y excluye a otras agresiones que se pueden producir en el entorno laboral. Cada item definía el tipo de agresión por el que se preguntaba, siguiendo las definiciones que proponen Winstanley y Whinttington (2004) [20], como agresión física, verbal o comportamiento amenazante y que coincide con la catalogación que establece el Código Penal Español (tabla 2). En caso de haber ocurrido una agresión, se ofrecía información descriptiva de las características de la misma y del agresor, así como si el trabajador ha recibido formación específica para su manejo y si se siente apoyado por su administración en casos de agresiones.

Un estudio piloto previo se llevó a cabo con 211 profesionales de la sanidad, mostrando que no había problemas de comprensión en el cuestionario [23].

Tabla, 1. Delimitación conceptual del tipo de violencia que se investiga (OSHA, 2004).

Violencia en el trabajo

Definición

Tipo I Sin relación con el trabajo. delincuencia.

Tipo II Ejercida por. clientes, usuarios, pacientes, alumnos.

Tipo III Ejercida por miembros del trabajo: superiores, colegas, subordinados..

Tipo IV Violencia doméstica o problemas personales sin relación con el trabajo.

Tabla 2. Delimitación conceptual de las conductas violentas investigadas (ILO, INC, WHO, 2002). (Winstanley y Whinttington, 2004).

Agresiones Definición

Agresión física Comportamiento intencionado con empleo de fuerzafísica, que produce daños físicos, sexuales, o psicológicos: patadas, bofetadas, puñaladas, tiros, empujones, mordiscos y pellizcos.

Amenaza verbal o comportamiento amenazante.

Promesa de recurso a la fuerza física o al poder, que produce miedo al daño físico, sexual, psicológico u otras consecuencias negativas.

Insultos o injurias. Comportamiento verbal que humilla, degrada omuestra falta de respeto a la dignidad y valor de la persona.

Procedimiento:

Los cuestionarios fueron distribuidos en sesiones informativas realizadas con grupos de entre 20 y 30 personas, en las que se ofrecía información sobre el estudio y sobre la forma de responder y de entregar la encuesta en buzones situados en cada uno de los servicios del hospital o centro de salud. Las encuestas fueron recogidas en un período de entre una y dos semanas.

En los cuestionarios no aparecían datos que identificaran al trabajador y, una vez recogidos, fueron custodiados en un despacho al que nadie, excepto el quipo de investigación, tenía acceso; asegurándose así la confidencialidad de los datos.

Para la realización del estudio se obtuvieron los correspondientes permisos de los Comités de Ética de las Comunidades Autónomas y de los diferentes centros en los que se llevó a cabo.

RESULTADOS

Los datos encontrados mostraron la verdadera dimensión de una violencia que, según comprobamos es infradenunciada.

Un 11% de los profesionales de la muestra declaró haber sido víctima de agresiones físicas durante los doce meses precedentes y un 5% las había sufrido en más de una ocasión, mientras que un 64% habían sido objeto de comportamiento amenazante, coacciones o insultos. Un 34,4% habían sufrido amenazas y coacciones al menos en una ocasión y un 23,8% en reiteradas ocasiones; mientras que un 36,6% habían sufrido por lo menos insultos en una ocasión y un 24,3% en varias.

Estas cifras fueron superiores en los grandes hospitales respecto a los centros pequeños (Tabla 3) y ascienden hasta alcanzar valores muy elevados en servicios como Urgencias y Psiquiatría para las agresiones físicas (38% y 26,9% respectivamente), así como para los insultos (72,1 % y 59,1 %) y las amenazas (70,5% y 51,6%), (Tabla 4).

Tabla 3. Porcentaje de agresiones por centros.

Tabla 5. Porcentaje de agresiones por puesto.

8,295 p =0,141

11,614 p =0,04022,678 p <0,001

No se observó asociación estadísticamente significativa entre las agresiones físicas y el hecho de que el agredido fuera hombre o mujer (χ2 = 3,498; p = 0,610). Tampoco se encontró asociación entre las agresiones físicas y la categoría profesional (χ2 = 8,295; p = 0,141); pero sí para la variable amenazas, tanto para el sexo (χ2 = 7,977; p=0,005) con un claro predominio de víctimas de sexo masculino, como para la categoría profesional (χ2 = 22,678; p= 0,001) resultando más amenazados los directivos y médicos que el resto de los profesionales.

Las amenazas mostraron un orden de frecuencia paralelo al nivel jerárquico y, por lo tanto, de responsabilidad en la toma de decisiones como expresión de una violencia intencional que podría ir dirigida a modificar el sentido de éstas (Tabla 5).

Respecto a la violencia no física, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a insultos entre los distintos servicios, e igualmente en cuanto a amenazas, tanto entre servicios, como entre centros, registrándose mayor incidencia en los grandes hospitales. De nuevo fue urgencias, con un 70,5% de personas amenazadas, y las áreas médicas y psiquiatría (con un 52,6% y un 51,6%), donde se registró mayor índice respecto a otros servicios.

Hasta en un 85% de los casos las agresiones fueron perpetradas por los propios pacientes (este porcentaje era más alto en urgencias, donde un 27,3% de los agresores resultaron ser los acompañantes del paciente). En un 73,3% de los casos, los agresores reunían condiciones de imputabilidad, mientras que en un 21% estaban afectados por un trastorno psíquico o deterioro cognitivo y en un 5,7% bajo los efectos de alcohol o de drogas.

El motivo de la agresión más frecuentemente invocado tuvo que ver con el tiempo de espera (58%) seguido de discordancias en la concesión de la baja (15%) o en la prescripción de medicamentos (10%). En psiquiatría, el principal motivo fue el de impedir la salida del centro.

Estos datos contrastan con el hecho de que sólo 8 profesionales de este estudio denunciaran la agresión sufrida (en los 8 casos se trataron de agresiones físicas graves), lo que representa un 3,7% del total de las agresiones físicas; mientras que en ningún caso se interpuso denuncia por episodios de amenazas o insultos.

Únicamente dos de cada diez profesionales se sentían apoyados por la dirección, o la administración, ante casos de agresiones y denuncias. Esta variable mostró una relación inversa con el nivel jerárquico, es decir, a menor nivel jerárquico menor era el apoyo percibido. Se observa una correlación en sentido negativo: quienes han sufrido más agresiones se sienten menos apoyados (r = - 0,338; p < 0,001).

DISCUSIÓN

Los resultados en conjunto muestran unos niveles de incidencia de los distintos tipos de agresiones en el medio sanitario que resultan preocupantes.

Aunque normalmente suele citarse la prevalencia para todo la plantilla de un centro o para todos los miembros de una profesión, el riesgo de sufrir incidentes violentos no parece ser uniforme para todos los profesionales sanitarios. Existendiferencias en virtud del puesto, de sus relaciones con los pacientes o en relación a su localización en el trabajo. Los promedios de un hospital, en realidad, tienden a enmascarar los altos niveles de agresiones que llegan a producirse en ciertos departamentos y hacia ciertos profesionales.

En el presente estudio, la distribución de las agresiones parece ir asociada con el tamaño y complejidad del centro, con ciertas áreas hospitalarias y, cada uno de los tipos de violencia con ciertas profesiones: mientras las agresiones físicas son más comunes en médicos y enfermeros, y los insultos se distribuyen aleatoriamente entre toda la plantilla, las amenazas muestran un orden de frecuencia paralelo al orden jerárquico, como un comportamiento dirigido hacia quien ostenta el mando o autoridad, y por tanto, la responsabilidad en la toma de decisiones, como expresión de una violencia intencional que podría ir dirigida a modificar el sentido de las mismas.

Se ha realizado distintas asunciones acerca de los lugares en los que las agresiones son más frecuentes y el staff más vulnerable. Algunos estudios han considerado los departamentos de urgencias y emergencias como los focos de agresión [18]. Pero otras evidencias han puesto de manifiesto que muchos incidentes violentos se producen fuera del área de emergencias [19].

De la misma manera, ciertas investigaciones habían evidenciado que el personal de enfermería era el más vulnerable dentro de la sanidad [17, 20]. Sin embargo, estos resultados pudieran ser debidos a que no utilizaran un muestreo estratificado proporcional al número de profesionales del centro considerado. A pesar de que el sector de enfermería aparece como uno de los más afectados por la violencia, no parece ser el único [19].

En la misma línea, tal vez aquellos primeros datos en señalar un perfil de “mujer” y “enfermera” como principal víctima de las agresiones sean debidos a un sesgo en las muestras empleadas, en las que predominaban el sector de enfermería que, por otro lado, está formado en su gran mayoría por mujeres.

A la vista de estos resultados, no podemos tener un conocimiento de esta realidad, basándonos únicamente en los datos prevenientes de las denuncias que los profesionales presentan tras una agresión. Como se ha comprobado en éste y en otros estudios, las agresiones hacia el personal sanitario son un fenómeno infradenunciado. Por distintas razones, los sanitarios denuncian únicamente aquellos incidentes graves en los que se ha requerido atención médica, mientras que las agresiones físicas de menor gravedad y las agresiones no físicas no llegan a los juzgados. Además de otras repercusiones, este hecho impide el conocimiento de la realidad de las agresiones contra los profesionales sanitarios.

Sería de una gran utilidad la implantación de un sistema de documentación y registro de las agresiones en los centros sanitarios sobre un modelo único, con información exhaustiva del incidente, que facilite el análisis comparativo en todo el territorio español.

Los datos encontrados ayudan a localizar el problema e identificar los riesgos, pero es necesaria más investigación sobre la etiología de la agresión y sobre la vulnerabilidad asociados con la victimización.

Si la vulnerabilidad a la agresión repetida es función de las características del propio individuo, su papel específico en el trabajo, o un ambiente de trabajo o situación particular, necesita ser objeto de mayor investigación. Que el profesional sanitario tenga que volver a trabajar en el mismo departamento, quizás incluso con el mismo paciente, tras el incidente agresivo puede ser un factor que favorezca una victimización posterior.

Todo ello verifica la necesidad de otorgar una atención preferente a estos hechos por parte de la Administración y de la elaboración de protocolos de actuación médico-jurídica ante las agresiones que incluyan el apoyo psicológico a la víctima y el indispensable asesoramiento médico-legal.

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