Dolor de espalda: qué puede enmascarar

La lumbalgia es uno de los problemas de salud más frecuentes: hasta el 80% de la población sufrirá dolor de espalda en algún momento de su vida y es un motivo principal de consulta en atención primaria, bajas laborales y discapacidad. Sin embargo, muchas veces se tarda demasiado en determinar la causa del dolor, sobre todo cuando es de tipo inflamatorio, señala Delia Reina, portavoz de la Sociedad Española de Reumatología (SER) y jefa de Servicio del Hospital Sant Joan Despí Moísès Broggi, en Sant Joan Despí (Barcelona). 

"Hay un retraso en el diagnóstico de las enfermedades que causan dolor lumbar inflamatorio. Los pacientes desconocen que su dolor precisa un manejo y abordaje diagnóstico y terapéutico especial, y los médicos no siempre somos capaces de identificarlo tempranamente. El dolor lumbar inflamatorio cursa alternando periodos de empeoramiento y mejoría, por lo que muchos pacientes tardan años en consultar", advierte la experta.

De tipo mecánico o inflamatorio

La lumbalgia, según si es de tipo mecánico o inflamatorio, presenta rasgos diferenciales. La de tipo mecánico es la más frecuente: "Se caracteriza porque se agudiza con el movimiento y disminuye o cede cuando se está en reposo, suele ser de origen inespecífico y habitualmente es autolimitada", explica Francisco Martínez García, coordinador del grupo de trabajo de Aparato Locomotor de Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen) y médico de familia del centro de salud de Mansilla de las Mulas (León).

El dolor de origen inflamatorio tiene un comienzo gradual, y una de sus características es la rigidez matutina, que cede con la actividad diaria y puede mejorar con el ejercicio y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), aclara el experto. "Suele comenzar de madrugada y puede despertar al paciente y obligarle a levantarse". Además, es un dolor crónico (de más de tres meses de evolución) y suele aparecer en pacientes jóvenes menores de 45 años, añade Reina. "Es muy característico que se irradie a las nalgas, de forma alternante". 

Un síntoma "no siempre bien reconocido es el cansancio o fatiga, que se estima presente en el 63% de los pacientes con dolor de causa inflamatoria", alerta Martínez. "Se pude acompañar de síntomas generales, como astenia, anorexia, pérdida de peso y fiebre". A la hora de explorar al paciente, el experto explica que hay que prestar especial atención a la presencia de dolor a la palpación o movilización, tumefacción, movilidad, deformidades, alteraciones cutáneas. Pero dado que "los síntomas derivados de la afectación de la columna vertebral pueden estar ausentes o ser muy leves al inicio de la enfermedad, el diagnóstico puede retrasarse". 

Además, pese a que las características diferenciales entre el dolor lumbar inflamatorio (el que puede ocasionar enfermedades la espondiloartritis axial) y el mecánico (como el produce la artrosis) están en teoría muy claras, "no se identifican siempre de manera sencilla en la práctica clínica", advierte la reumatóloga. "El dolor lumbar de un paciente determinado puede tener alguna característica, pero quizá no todas, de dolor lumbar inflamatorio, e incluso podría presentar características de dolor lumbar mecánico". 

"Un dolor de espalda no se debe banalizar y se debe averiguar la causa", comprende Martínez. "Como en cualquier otra situación, se debe realizar una historia clínica que describa las características del dolor, los episodios previos, si se ha acompañado de otros síntomas o la respuesta al tratamiento en otras ocasiones". Aparte, "cuando se estén indicadas, se deben utilizar las pruebas diagnósticas a nuestro alcance, como radiografía, ecografía, tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN) o analítica de sangre que incluya velocidad de sedimentación globular (VSG), hemograma, PCR y HLA-B27 en caso de sospecha de un proceso inflamatorio".

Causas del dolor de espalda inflamatorio

De entre las enfermedades que pueden causar dolor lumbar inflamatorio la más frecuente es la espondiloartritis axial. "Las espondiloartritis son un grupo de enfermedades reumatológicas que comparten marcadores genéticos (como el HLA-B27), síntomas y que responden a los mismos tratamientos. Son más frecuentes en hombres que en mujeres y la edad de inicio suele ser anterior a los 30 años. Se estima en España hay medio millón de pacientes con espondiloartritis", detalla la reumatóloga.

Reina explica que a pesar de que la lumbalgia inflamatoria puede aparecer en cualquier entidad dentro de la familia de las espondiloartritis (artritis psoriásica, artritis reactivas a infecciones o artritis relacionadas con la enfermedad inflamatoria del intestino), "donde es casi una constante es en los pacientes con espondiloartritis axial". 

Las enfermedades que provocan dolor de espalda inflamatorio suelen afectar primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroilíacas y columna vertebral), y a las entesis (unión del tendón al hueso), y pueden afectar también las articulaciones periféricas, en especial las articulaciones de miembros inferiores como las caderas, rodillas y pies, advierte el portavoz de Semergen.

Las entidades clínicas que provocan dolor cervical, dorsal, lumbar o en pelvis son la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva (síndrome de Reiter), artritis psoriásica y la artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa), apunta Martínez. "La lumbalgia inflamatoria producida por la sacroileitis es el primer síntoma en aproximadamente el 75% de los pacientes con espondilitis, y durante la evolución también será el síntoma frecuente. Además, pueden aparecer manifestaciones extraarticulares, como la uveítis, la psoriasis o la enfermedad inflamatoria intestinal".

Infradiagnóstico

Los retrasos en el diagnóstico y en el tratamiento de estas enfermedades se asocian a una peor evolución. "El motivo del dolor ocasionado por las espondiloartritis es una inflamación, que si no se frena puede acabar anquilosando, o fusionando, la espalda", sostiene Reina. De hecho, en el caso de la espondiloartritis axial, se diferencia entre un estadio precoz de la enfermedad (espondiloartritis axial no radiográfica) y otro más avanzado (espondilitis anquilosante).

Las consecuencias de no llegar a tiempo son "limitación de la movilidad y de las actividades de la vida diaria, y puede asociarse manifestaciones en otros órganos, como alteraciones en el intestino o en el ojo, entre otras", expone la portavoz de la SER.

"El grado de evolución de las espondiloartropatías y la presencia o no de otras comorbilidades condiciona el pronóstico", agrega Martínez. "En los pacientes con artropatía psoriásica pueden asociarse otras manifestaciones extraarticulares, además de la afectación de piel y mucosas,  la presencia de uveítis y la conjuntivitis. También se ha visto asociación con nefropatías, glomerulonefritis o complicaciones cardiovasculares". 

La uveítis (dolor ocular, fotofobia y enrojecimiento ocular de predominio ciliar o alrededor de la cornea, con ausencia de secreción y miosis) es a su vez "la manifestación extraarticular más frecuente en las espondiloartritis", asegura el médico de familia.

Asimismo, "entre un 2 y un 10 % de los casos se asocia a la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal (EII)". En este sentido, "la artropatía suele ser independiente de la EII, y precede a las manifestaciones digestivas hasta en un 50% de los pacientes". 

Los mayores retrasos en el diagnóstico los sufren los jóvenes, que muchas veces no consultan por considerar que su dolor es de causa mecánica y ocasionado por el trabajo, y las mujeres, expone la reumatóloga. "Clásicamente existía un predominio de las espondiloatritis en hombres, por lo que en las mujeres que se quejaban de dolor lumbar se observaba un retraso en el diagnóstico. Es algo parecido al síndrome de Yentl, que hace referencia a la invisibilidad médica de las mujeres en los estudios de enfermedades cardiovasculares, orientados mayoritariamente al sexo masculino". 

Fuente: Diariomedico