Introducción
La historia clínica (HC) es un documento que reúne información pertinente a la salud de un sujeto, antes, durante y después de que pueda abandonar parcial o permanentemente su rol como paciente. Es la herramienta fundamental de la atención Médica, en el sentido global clínico asistencial, administrativo y legal.”(1) Puede definirse como“... el registro escrito de los datos sociales, preventivos y médicos de un paciente, obtenidos directa o indirectamente, y constantemente puestos al día”.(2)
Cada uno de los componentes de la historia clínica, involucra información que en conjunto o de manera particular puede resultar conclusiva o determinante para la salud de un individuo, convirtiéndose en una valiosa herramienta en cuanto a la generación oportuna y acertada de diagnósticos y toma de decisiones terapéuticas que procuren y faciliten la recuperación de los pacientes. En la historia clínica, se consideran datos referentes a enfermedades previas personales y familiares, así como hábitos y factores de riesgo que según la evidencia científica estén asociados con la ocurrencia de determinada patología y que de esta manera orienten hacia un diagnostico seguro y un mejor tratamiento. La ocupación desempeña un papel imprescindible, dada la exposición y contacto con sustancias o agentes presentes en las condiciones de trabajo, que podrían desencadenar dificultades de salud de diferente índole y gravedad tal como lo muestran las cifras reportadas por el National Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH),(3) en dónde se responsabiliza a las exposiciones ocupacionales, de aproximadamente 860.000 enfermedades y 60.300 muertes cada año.
La falta de identificación de información relacionada con la ocupación en los sistemas de información de las historias clínicas como herramienta clave de dichos sistemas, genera consecuencias tales como el alto subregistro de enfermedades del trabajo, el desconocimiento en cuanto a la situación real de dicha problemática y limitaciones para encaminar políticas dirigidas a su erradicación o control. Además, el costo económico que eventualmente no estaría siendo sufragado por quienes deben hacerlo, causando gran daño a la economía del sistema público y social de cualquier país.(4)
Dependiendo del tipo y grado de las exposiciones a sustancias o agentes peligrosos derivados de los diferentes procesos industriales, la ocurrencia de transiciones temporales o permanentes entre los estados salud – enfermedad de cualquier sujeto, pueden ser provocadas por daños o alteraciones de diversas ubicaciones anatómicas y abarcan todo tipo de enfermedades, tales como los tumores malignos, que según la evidencia científica, muestran claras asociaciones con la exposición a factores de riesgo presentes en las condiciones de trabajo.(5,6,7,8)
Leigh, Macaskill, Kuosma y Mandryk, han estimado que en el mundo ocurren anualmente 11’000.000 de casos de enfermedades laborales (700.000 muertes), afirman que la incidencia de cáncer puede corresponder a una cifra de 191.000 casos nuevos por año.(11) Así mismo, Feo y Martínez (1993) atribuyen a la ocupación,, el 20% de la mortalidad por cáncer en Venezuela.(11,12)
De los 15 tipos de cáncer de mayor incidencia en la población colombiana según el INC,(13) el cáncer pulmonar es el primero que además describe una fuerte asociación con la exposición ocupacional, tal como es reportado por De Matteis, Consonni, y Bertazz quienes estiman, que la fracción atribuible a cáncer de pulmón por exposición ocupacional varía entre el 0 y el 40% de acuerdo a la diferentes prevalencias geográficas y a los peligros industriales.(14) En este mismo sentido, otro estudio realizado por Boffeta y Kogevinas, reportó que las exposiciones ocupacionales podrían ser responsables del 13% al 18% de los casos de cáncer pulmonar en los hombres europeos.(15)
Con los resultados de la presente investigación, se pretende contribuir con la articulación de la información de origen ocupacional en el análisis etiológico del cáncer pulmonar y en este mismo sentido, favorecer la elaboración de un diagnóstico más aproximado del manejo y seguimiento que se da a la información laboral dentro de la atención en salud. Así mismo, promover la incorporación de la salud y seguridad en el trabajo en el ejercicio profesional sanitario y brindar así la posibilidad a los trabajadores afectados por exposiciones laborales a ser reconocidos por el Sistema General de Riesgos Laborales (SGRL), lo cual a su vez contribuirá con la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social (SGSS) pues los recursos pueden ser distribuidos de manera justa y equilibrada, dado que la sospecha de que un cáncer pulmonar exige una investigación ampliada que de ser confirmada tendría que ser financiada en su totalidad por el SGRL liberando así recursos que están siendo sufragados por el Sistema General Seguridad Social.
Con este marco de referencia, la presente investigación se orientó al análisis de la información sobre antecedentes ocupacionales que se documentan en la historia clínica de pacientes diagnosticados con cáncer pulmonar, atendidos en el instituto de cancerología, ubicado en la Bogotá D.C, durante el periodo 2007- 2010.
Metodología
Se llevó a cabo un estudio descriptivo, exploratorio, de corte transversal, con el propósito de examinar y describir el contenido relacionado con antecedentes ocupacionales registrado en las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar. El estudio se desarrolló en el Instituto Nacional de Cancerología, empresa social del estado, a partir de la revisión de 367 historias clínicas de los pacientes diagnosticados con cáncer pulmonar durante el periodo comprendido entre el año 2007 al 2010 que cumplieron los criterios de inclusión.
La revisión de los antecedentes ocupacionales se hizo con base en los criterios que la literatura científica establece como información verificables y que se recomienda consignar en dicho documento. Según la evidencia científica, constituyen variables a estudiar: Tipo de industria en la que trabaja, ocupación que desempeña, descripción de las tareas o labores en el trabajo, condiciones de trabajo, intensidad de los síntomas según los días de la semana, sospecha de relación con la actividad laboral, trabajo actual y trabajos previos, tiempo de exposición y métodos de protección usados en el trabajo.
Las variables establecidas fueron objeto de búsqueda en cada una de las historias clínicas analizadas, Indicando si en la historia clínica se encuentra consignada o no la información. Se realizaron análisis descriptivos usando frecuencias absolutas y relativas dado que la totalidad de variables de interés son variables categóricas. También, se realizó un análisis de correspondencia para determinar conductas y relaciones de dependencia entre las variables observadas para establecer la relación de semejanzas y diferencias entre las categorías de las distintas variables incluidas en el análisis
La revisión de las historias se efectuó en el formato electrónico que maneja el Instituto Nacional de Cancerología (SAP) así como en las historias físicas que permanecen bajo custodia del archivo de la institución. Se establecieron medidas de seguridad que garantizaron la confidencialidad de los registros consignadas en el método de recolección y análisis de datos. La intimidad y privacidad de las personas fue protegida asegurando el anonimato y uso exclusivamente investigativo de los datos que se obtuvieron de la historia clínica.
Resultados
Solamente en 124 historias, se halló algún tipo de información relacionada con la ocupación del paciente, independientemente del criterio, precisión o calidad, que corresponden al 34% del total de las historias analizadas, en tanto que 243 (66%) no contienen ninguna información respecto a la historia laboral del individuo diagnosticado con cáncer pulmonar.
El registro de algún tipo de antecedente ocupacional en las historias clínicas, se distribuye homogéneamente entre ambos sexos con porcentajes del 32% y 36% para hombres y mujeres respectivamente.
La distribución de historias clínicas con información sobre antecedentes ocupacionales según el grupo etario, muestra una mayor proporción de registro en los grupos de pacientes con edades entre 51 y 60 años, 61 y 70 años y mayores de 70 años con porcentajes de 26%; 30%; y 29% respectivamente. Solo el 3% de las historias clínicas analizadas, corresponden a casos de pacientes menores de 30 años de edad.
El porcentaje de Historias clínicas con registros relacionados a la historia laboral que también documentó el grado de escolaridad es muy bajo. Solo en el 22% de los casos se halló registrado el nivel educativo y dentro de este porcentaje, la frecuencia de registro de información ocupacional se distribuye de manera similar, siendo las más frecuentes, las de aquellos pacientes que manifestaron tener primaria y bachillerato cada uno de ellos con un 7%.
La información sobre “la ocupación o trabajo que el paciente desempeña” en el momento del diagnóstico de la enfermedad fue registrado en el 34% del total de las historias revisadas. Solamente 9 (2%) historias clínicas, registraron la actividad económica a la que pertenece la ocupación o trabajo actual que despeña el paciente. De igual manera, únicamente, en el 5% del total de historias analizadas, registraron los tipos de exposición presentes en las condiciones de trabajo actuales de los pacientes.
El 1,1% de las historias analizadas registró la antigüedad en el cargo actual del paciente, mientras que el 98,9% restante no consideró dicha información entre sus registros. A este respecto, se observó que el criterio “antigüedad en el cargo u ocupación actual, no se hallaron historias clínicas de mujeres en las que se registrara esta información. En cuanto a los documentos correspondientes a los hombres, un total de 4 historias registraron dicho criterio con un porcentaje de 2% sobre el total de las historias de este género.
Con respeto al registro del criterio denominado “Mecanismos de control del trabajo u ocupación actual” llama la atención que ninguna de las historias clínicas analizadas documento la información relacionada. El registro del criterio “Trabajos u ocupaciones previas” fue documentado en 32 historias clínicas con un porcentaje de 8,7% sobre el total de historias clínicas analizadas.
De a acuerdo con los hallazgos, el 1,1% de las historias clínicas, contiene registros correspondientes a los tipos de exposición de los trabajadores relacionados a trabajos u ocupaciones previas, que corresponde a 4 historias sobre 367 analizadas.
El criterio denominado “Tiempos de exposición en trabajos u ocupaciones previas” no fue reportado en el 99,7% de las historias clínicas analizadas. Solo una de las historias registró información pertinente a dicho criterio.
Según los hallazgos que se obtuvieron de la revisión de cada una de las historias clínicas, y teniendo en cuenta las categorías o criterios establecidos respecto a los antecedentes ocupacionales que la literatura científica recomienda como básicos a tener en cuenta, se evidenció que del total de historias clínicas con algún tipo de información relacionada a la historia laboral del paciente, el 59% contiene documentado solo uno de los ocho criterios, seguido de un 35% en el que halló información pertinente a 2 criterios. En ninguna de las historias clínicas se halló el registro de más de 6 de los criterios establecidos
Discusión de resultados
Según los hallazgos obtenidos, el perfil demográfico de los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología diagnosticados con cáncer pulmonar durante el periodo de estudio, muestra una proporción similar de casos diagnosticados para ambos sexos, evidenciándose una leve superioridad de casos en los pacientes de sexo femenino. La distribución del cáncer según los grupos etarios establecidos, responde a lo que la literatura científica reporta a nivel global (16) ubicando a los pacientes de más de 50 años en la máxima pendiente. Por último, con respecto al nivel educativo de los pacientes diagnosticados con cáncer pulmonar, llama la atención el bajo registro de dicha variable, que a pesar su importancia en la clasificación y establecimiento de perfiles demográficos, no fue documentada en la mayoría de las historias examinadas.
De esta forma, las características demográficas de la población analizada ubican a la mayoría de los pacientes como casos potenciales de enfermedad de origen ocupacional. Sin embargo, el hallazgo de información relacionada específicamente con la historia laboral de los pacientes fue en general bastante escaza e imprecisa. Solo en la tercera parte de las historias clínicas revisadas se halló información relacionada con antecedentes ocupacionales. Vale la pena resaltar que en el caso del cáncer pulmonar, la información ocupacional debe tener en cuenta los oficios u ocupaciones que el paciente ha desempeñado a lo largo de su historia laboral dado el prolongado periodo de latencia que como ya se ha dicho caracteriza dicha enfermedad (17). De esta manera, en el caso en que la ocurrencia del cáncer se deba a exposiciones peligrosas presentes en las condiciones de trabajo, muy probablemente, dichas exposiciones no obedecen a la ocupación u oficio que el paciente desempeña en el momento del diagnóstico, sino a trabajos previos desempeñados por el individuo hasta 25 años atrás.
Las historias clínicas registraron nombres de oficios en los que suelen estar presentes diferentes sustancias que la evidencia científica a señalado como cancerígenas,(18) tales como el arsénico y sus compuestos, dibenzo[ah]antraceno, formaldehído, tricloroetileno, asbesto, níquel y sus compuestos, plomo y compuestos orgánicos, sílice cristalina, berilio y sus compuestos, cromo y sus compuestos, cadmio y sus compuestos, benceno, tinturas a base de bencidina, dibromuro de etileno, tetracloroetileno, y talco con fibras asbestiformes. Sin embargo, dada la escasa información registrada, determinar una posible relación causal en estos casos es inviable.
La falta de calidad y precisión en los datos hallados en general, no permiten establecer algún tipo de asociación, por lo cual, el registro de los criterios anteriormente mencionados, la descripción detallada del oficio u ocupación, que de igual manera fue hallada en una cantidad mínima de historias clínicas, o la documentación de “Mecanismos de control” y “Problemas de salud similares en otros trabajadores” que no tuvieron registro alguno, adquieren gran importancia pues cada uno de dichos criterios por si solos, pueden no ofrecer la información suficiente para descartar un posible origen ocupacional del cáncer pulmonar
Los hallazgos de la presente investigación, son soportados por varias investigaciones que han abordado la inclusión de antecedentes de tipo ocupacional en los registros médicos, y a pesar de que en dichas publicaciones se muestran porcentajes más elevados respecto a la inclusión de información ocupacional, se evidencia común acuerdo en la idea de que la información registrada es insuficiente, confusa e imprecisa.
Tal es el caso de Shofer et al quienes reportaron el hallazgo de la ocupación en el 75% de los registros médicos de pacientes con diagnóstico de asma, mientras que los datos adicionales de la historia ocupacional fueron registrados con mucha menos frecuencia(49) Igualmente en un estudio que indagó la inclusión de información laboral en las HC de pacientes con bronquitis crónica, se encontró que la ocupación fue documentada en los registros del 90%, la descripción del trabajo en el 53%, y los datos de exposición en un 43%. (19) Otro estudio, luego de la revisión de 108 HC de pacientes con CA de vejiga, afirmó que en sólo en el 39% de los casos la información documentada fue sustancialmente correcta, las ocupaciones que podrían haber sido un factor importante en la etiología del Ca de vejiga se omitieron en el 71% de los pacientes que pudieron estar expuestos y el 12% de las HC no registraron antecedentes laborales(20)
Algunas de las investigaciones, entendiendo la dimensión del problema se han concentrado en diseñar estrategias e instrumentos dirigidas al personal sanitario que les facilite la adopción y gestión de la historia ocupacional, de manera que se promueva el uso de esta información dentro de la atención primaria en salud y a su vez les permita orientar a los pacientes en este aspecto(21,22)
A pesar de que los porcentajes de registro de información ocupacional en las historias clínicas que presentan las investigaciones previamente mencionadas, son más altos que las resultantes en la presente investigación, en todos los casos la conclusión realizada por los investigadores va dirigida hacia un registro bajo e incompleto del componente laboral en las historias clínicas.
Del mismo modo, el análisis de correspondencia llevado a cabo para determinar la dependencia de las variables en estudio, no sugiere ningún tipo de conducta o respuesta que motive al médico a profundizar en el registro de información ocupacional, incluso aún si el paciente ha reportado el desempeño de un oficio de alto riesgo en cuanto a exposiciones peligrosas a cancerígenos reconocidos. Lo cual puede estar explicado por la falta de conocimiento del personal asistencial en cuanto a factores de riesgo de tipo ocupacional que ha sido reportado como se describió previamente por varias investigaciones a nivel global (23,24,25) Hecho que de por sí, influye substancialmente en la importancia y significado que los servicios de salud suelen prestarle al componente laboral dentro de la génesis de enfermedades como el cáncer pulmonar.
Así pues, aunque la presente investigación constituye la experiencia de un solo centro asistencial en el país, lo cual representa una de sus limitaciones y por tal razón sus hallazgos no podrían ser extrapolados al ámbito nacional, la información disponible, sugiere que el abordaje y significancia que los servicios de salud otorgan al componente ocupacional, es incluso mucho más baja respecto a lo reportado a nivel global.
Este estudio, representa un paso fundamental en el diagnóstico del manejo y atención que los servicios de salud le prestan al componente ocupacional, sin embargo y entendiendo las limitaciones que subyacen a su realización, se presenta como la primera aproximación documentada en el país y se espera poder ampliar con mayor precisión en futuras investigaciones que incluyan el análisis de otros centros de atención en salud además de la evaluación pertinente en otras patologías que hayan demostrado relación con la exposición ocupacional
Conclusiones
Es evidente que todo aquello que haga parte del entorno en el cual se desenvuelve el ser humano tiene efectos directa o indirectamente en sí mismo y que dependiendo de las características del factor con el que se interactúa, dicha influencia puede ser positiva, negativa, o en muchos casos sus efectos contribuyan por separado en el bienestar de ciertos aspectos y el advenimiento de eventos desafortunados en otros. De esta forma, podría decirse que la interacción de un individuo con su entorno indiscutiblemente predispone o precipita por sí misma su estado de salud.
La participación de la ocupación dentro del proceso salud- enfermedad ha sido ampliamente documentada y puesta en evidencia mediante un elevado número de investigaciones que reflejan el impacto de las noxas laborales o por el contrario los beneficios que trae consigo la adquisición y practica de un trabajo.
Es necesario aclarar que la determinación causal entre la ocurrencia de una enfermedad y la exposición a sustancias peligrosas propias del trabajo desempeñado por un individuo, requiere una evaluación profunda y detallada que de ninguna manera se pretende conferir a lo documentado por un médico en la historia clínica, mucho menos, si se trata de enfermedades como el cáncer de pulmón, que debido a su periodo de latencia, supone ya una enorme limitación en el supuesto de una asociación directa. En este caso, la investigación requiere una evaluación minuciosa por parte de personal especializado que bajo criterios mucho más objetivos, debe tratar de reconstruir el escenario en que se pudo haber presentado la exposición y así determinar si es el trabajo es responsable o no de la ocurrencia de dicha enfermedad.
Por otro lado, en Colombia la calificación de origen como fue explicado previamente, es un proceso en el que intervienen diferentes profesionales y entidades que bajo protocolos establecidos tienen la capacidad técnica y científica para dar un concepto confiable y objetivo. Al respecto es válido hacer varias aclaraciones que sustentan aún más la importancia que tiene el hecho de que los médicos y servidores de servicios de salud, independientemente de su especialidad, tomen en cuenta y registren en la historia clínica información relacionada al componente ocupacional de cada paciente.
El hecho de contar con registros que sugieran la exposición a factores de riesgo propios de la ocupación, específicamente a sustancias cancerígenas presentes en el trabajo, permite adelantar supuestos frente a un posible diagnóstico de cáncer pulmonar. Aún más cuando se trata de pacientes que según la información otorgada, no parecen haber tenido interacciones con otros factores de riesgos determinantes. Esto no quiere decir por supuesto, que en aquellos que sí se hayan reportado exposiciones a otro tipo de factores de riesgo para el cáncer pulmonar se deba omitir la pesquisa respecto al área ocupacional, por el contrario, la confirmación de interacciones con sustancias cancerígenas en el trabajo sumada a los demás factores de riesgos documentados aumentaría significativamente la sospecha en el diagnóstico y orientaría al médico tratante en cuanto al tipo de exámenes o evaluaciones que puede prescribir con el propósito de emitir un diagnóstico definitivo.
Agradecimientos
Al Instituto Nacional de Cancerología por la disposición en facilitar la información para la realización de este trabajo y poner a disposición todas las herramientas técnicas para su desarrollo.
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