Servicio de Prevención HHSCJ/ Avda Jordán 8, 08035 Barcelona, España/ Tfno:+34 932112508/ e-mail: salud.laboral.op@hscjbcn.org
ABSTRACT
ABSTRACT
El objeto de este estudio es determinar la prevalencia del riesgo cardiovascular en una población trabajadora para establecer un programa de promoción de la salud sobre hábitos de vida saludables. La metodología utilizada para el cálculo del riesgo cardiovascular está basado en el método SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).
Constituyen la muestra 400 trabajadores sanitarios de ambos sexos. Se valoran los siguientes factores de riesgo por edad y sexo: peso, talla, Actividad Física, Tabaco, Colesterol total, Tensión Arterial, Diabetes y Enfermedad cardiovascular previas. La edad media es 38 años, siendo 73% mujeres. Son fumadores 37% y 26 y 13% padecen sobrepeso y obesidad respectivamente.
Palabras clave
Palabras clave
Riesgo cardiovascular, prevención, modificación de hábitos, sector sanitario
SUMMARY
The aim of this study is to determine the prevalence of cardiovascular risk in working population in order to establish a health promotion programme about healthy lifestyle habits. The methodology used to calculate cardiovascular risk is based on the SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).
The study sample is composed of 400 workers of both sexes. The following risk factors are taken into account: age, sex, weight, height, physical activity, tobacco consumption, total cholesterol, blood pressure, diabetes and previous cardiovascular disease. The mean age was 38 years (73% women), 37% of the population were smokers, 26% had overweight and 13% obesity.
Key words: cardiovascular risk, prevention, lifestyle habits modification, healthcare sector.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La primera causa de morbimortalidad en España son las enfermedades cardiovasculares (ECV). Son aquellas enfermedades que afectan a corazón y a vasos sanguíneos: hipertensión arterial, enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica), enfermedad valvular cardíaca, cardiopatía reumática y accidente cerebrovascular (ACV) (1,2).
En la actualidad, se producen en España más de 125000 muertes y más de 5millones de estancias hospitalarias anuales debidas a ECV, siendo ésta la primera causa de muerte en nuestro país. La incidencia, sobre todo de cardiopatía isquémica (ángor, infarto agudo de miocardio (IAM), es superior en el varón; no obstante, a partir de la menopausia, las diferencias entre varón y mujer tienden a ser menos significativas.
El conocimiento de los principales factores de riesgo modificables de estasenfermedades permite su prevención. La prevención de las ECV supone la prevención de los factores de riesgo que las provocan. Esta puede ser: primaria (prevención de factores de riesgo en personas sanas) o secundaria (control de factores de riesgo cardiovascular o de recidivas de éstos cuando ya ha habido un ACV previo). La prevención de ECV supone la puesta en marcha de campañas de prevención de los diferentes riesgos.
Los principales factores de riesgo cardiovascular son hipertensión arterial (HTA),hipercolesterolemia (cifras elevadas de colesterol en sangre), diabetes, obesidad y sobrepeso, tabaquismo, inactividad física, edad (A mayor edad, mayor riesgo de ECV. Así, 4 de cada 5 muertes por enfermedad coronaria se dan en mayores de 65 años).
Las personas con antecedentes familiares de ECV tienen una mayor probabilidad depadecer la misma enfermedad. Este factor de riesgo aumenta a partir de los 55 años.
En este estudio, no hemos tenido en cuenta el estrés como factor de riesgocardiovascular, al no ser éste un parámetro objetivable. No obstante, numerosos trabajos contemplan la sobrecarga física y mental del personal sanitario que, con frecuencia, desencadena hábitos poco saludables (tabaquismo, incorrecta alimentación, HTA…), hábitos que pueden contribuir a la aparición de eventos cardiovasculares (3, 4, 5).
Para medir el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular existen varias tablas de cálculo de riesgo cardiovascular (Framingham, REGICOR, SCORE). En España se utilizan básicamente dos tablas: el SCORE y el REGICOR (5).
El SCORE es una tabla Europea con un modelo para países de alto riesgo cardiovascular, fundamentalmente los nórdicos, y otro modelo para países de bajo riesgo cardiovascular entre los que se incluye España. Este método calcula la probabilidad de muerte de origen cardiovascular en los próximos 10 años y se puede aplicar a personas menores de 65 años.
Es en este método en el que se basa la herramienta utilizada en nuestro estudio.
La tabla REGICOR adopta las condiciones del estudio de Framingham en la población mediterránea. Descartamos esta tabla ya que, no contempla el dato de antecedentes de patología C-V previa ni de realización de actividad física (sedentarismo). Creemos que es importante que se tengan en cuenta ya que en el caso de este último parámetro es un hábito de vida en el que se incide al realizar el programa de refuerzo de hábitos de vida saludables (5).
El Objetivo de las campañas de prevención de riesgos cardiovasculares consiste enpromoción de hábitos saludables que minimicen el riesgo de eventos cardiovasculares:
- Sensibilización de la población para promover una cultura de prevención de riesgo cardiovascular.
- Promoción de hábitos saludables y control de factores de riesgo cardiovascular, cuando éstos ya han aparecido.
- Sensibilización de la población con antecedentes de ECV previa, o con factores de riesgo (ej.: diabetes), de la importancia que comporta el control de estos eventos y el seguimiento de los tratamientos: fármacos, hábitos alimentarios, ejercicio, etc.
OBJETIVO DEL ESTUDIO
El objeto de este estudio es determinar la prevalencia del riesgo cardiovascular en una población sana con actividad laboral para establecer un programa de promoción de la salud donde se traten esos factores de riesgo modificables hasta minimizarlos lo máximo posible e incluso eliminarlos.
MATERIAL Y MÉTODO
Incluimos en el estudio a todos los trabajadores/as visitados en la Unidad de Vigilancia de la Salud del Servicio de Prevención de HHSCJ durante el año 2007, con datos clínicos y analíticos. La muestra resultante (todos los datos requeridos) es de 400 trabajadores de ambos sexos y edades comprendidas entre 18 y 64 años.
Los trabajadores pertenecen a los diferentes centros hospitalarios de HHSCJ de Cataluña y Aragón. La actividad es semejante en todos ellos ya que se trata de centros asistenciales en Salud Mental excepto uno que es Hospital General nivel 2.
La metodología utilizada para el cálculo del riesgo cardiovascular en nuestro estudio está basado en el sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) y la Guía Europea de Prevención cardiovascular en la práctica clínica y su Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención cardiovascular), 2004.
La herramienta utilizada ha sido ideada por Saatchi & Saatchi Healthcare y consiste en una tabla en la que se valoran las variables: edad, sexo, peso, talla, Actividad Física, Tabaco, Cifra colesterol total, Tensión Arterial, Diabetes y Enfermedad cardiovascular previas.
A continuación detallamos las variables que se han tenido en cuenta para la recogida de datos, llevado a cabo por los diferentes miembros del equipo para que ésta fuese lo más uniforme posible apoyándonos en los criterios de varios estudios y grupos de trabajo de riesgo cardiovascular (3, 4, 5):
Edad: Hemos recogido este dato en años. A partir de aquí hemos agrupado los datos en 4 franjas de edad (18-29 años, 30-39 años, 40-49 años, 50-64 años) Sexo: Hombre o Mujer.
Peso: Recogido el dato en Kg, Talla: Recogido el dato en cm. Con ambos datos calculamos el Índice de masa corporal (IMC=kg/m2). Consideramos:
IMC<25: Normopeso
IMC entre 25 y 30: Sobrepeso IMC > 30: Obesidad
La actividad Física en este método se divide en cuatro niveles:
NULA: Limitada por causas medicas o otra índole.
BAJA: actividades cotidianas, subir o bajar escaleras, pasear 1-2 días / semana. MODERADA: Caminar enérgicamente, montar en bicicleta o bailar 3-4 días por semana.
INTENSA: Actividades aeróbicas, correr o practicar deportes como fútbol 5 o más días a la semana.
Hábito Tabáquico:
SI: Fuma actualmente. Cualquier nº de cigarrillos al día NO: No fuma ni ha fumado nunca
EXFUMADOR MENOS 6 MESES
EXFUMADOR MÁS DE 6 MESES
Colesterol: cifra de colesterol total en mg/ dl. Consideramos:
Cifras < 200 mg/dl: Sin Riesgo.
Cifras entre 200-300 mg/dl: Riesgo Moderado. Cifras > 300 mg/dl: Riesgo elevado.
Tensión Arterial (TA) Se expresará en mm Hg. TASistólica/TADiastólica, consideramos:
< 130/85 mm Hg: Normotensión130-139/85-89 mm Hg: Normotensión alta>140/90 mm Hg: Hipertensión
Enfermedad Cardiovascular previa: SI/ NO: Antecedentes de HTA, varicectomia, Antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM), ACV, etc.
Antecedentes personales de diabetes: SI/NO: Tanto Tipo I como Tipo II
FIGURA 1: Calculadora del riesgo cardiovascular
La calculadora del riesgo (figura 1) basada en el método SCORE (2) valora el riesgo cardiovascular teniendo en cuenta todos estos factores en conjunto y dando una ponderación diferente a cada uno de los factores dependiendo de la importancia que tengan o que vayan adquiriendo a medida de que pasa el tiempo, como por ejemplo, la edad.
El resultado de la estimación del riesgo la expresa en un porcentaje que puede ir desde el 0% hasta el 15% o superior siendo la interpretación la siguiente:
Máximo riesgo (>o = 15%) Grave (10-14%)
Alto (5-9%)
Moderado (3-4%)
Potencial (2%)
Bajo (1%)
Sin riesgo (<1%)
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Presentación de la población a estudio
El Grupo Hermanas Hospitalarias SCJ lo constituyen una serie de centros asistenciales distribuidos por Cataluña y Aragón. La población total actual de nuestra empresa es de 2037 trabajadores. Distribuido en un 74% de mujeres y 26% de hombres.
Se extrajo una muestra de 400 trabajadores de los que realizaron la Vigilancia de la Salud durante el año 2007. De la muestra de población utilizada en el estudio un 73% corresponde a mujeres y un 27% a hombres.
La distribución por franjas de edad tanto de la población total (figura 2) como de la muestra (figura 3) nos dan la información que la mayoría de nuestros trabajadores, se encuentran en las franjas centrales (entre 30 y 50 años).
FIGURA 2: Distribución por sexo y edad de la población total de la empresa HHSCJ (2037 trabajadores)
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18-29 años |
30-39 años |
40-49 años |
50-64años |
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HOMBRES |
110 (20%) |
154 (29%) |
146 (27%) |
119 (22%) |
529 |
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MUJERES |
343 (22%) |
477 (31%) |
436 (28%) |
252 (16%) |
1508 |
FIGURA 3: Distribución por sexo y edad de la muestra del estudio
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18-29 años |
30-39 años |
40-49años |
50-64años |
Total |
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HOMBRES |
16 (15%) |
34 (32%) |
40 (38%) |
15 (14%) |
105 |
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MUJERES |
76 (26%) |
84 (28%) |
83 (28%) |
49 (16%) |
292 |
Análisis de los diferentes factores de riesgo
Hábito Tabáquico
Observamos en nuestro estudio (figura 4) que los porcentajes del hábito tabáquico en ambos sexos son parecidos y tendiendo a igualarse el porcentaje total de trabajadores que actualmente no fuman (Hombres: 65% y Mujeres: 62%).
FIGURA 4: Distribución por sexos del hábito de fumar
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En uno de nuestros centros realizamos un programa de deshabituación tabáquica dirigido a todos los trabajadores en el que se combina la terapia cognitivo- conductual con el TTS de nicotina siendo el porcentaje de abandono del hábito al año del 12,5% (6). Aunque un 15% de hombres y un 10% de mujeres, en nuestro estudio, hayan dejado de fumar, aún estamos por encima de la media poblacional (34% en el año 2001). Por sexos estamos por debajo 42% frente al 35% de hombres de nuestra muestra. Pero en las mujeres estamos por encima del porcentaje poblacional de mujeres fumadoras 27% frente al 38% de nuestra muestra, siendo similar a otros estudios en población trabajadora (2, 4, 7).
El tabaco es un factor de riesgo en sí mismo y además favorece la aparición deotros factores de riesgo; la HTA y el aumento de los niveles plasmáticos de colesterol y predispone el aumento de fibrinógeno en sangre, favoreciendo con ello, el riesgo de formación de coágulos que pueden desencadenar un evento cardiovascular (1, 2).
Es uno de los factores de riesgo en que se debe actuar siempre ya que el beneficio ocasionado por el cese del consumo de tabaco aparece casi de inmediato (2).
Tensión Arterial
En el momento de la recogida de datos teníamos cifras de TA normales en un 57% de hombres y un 76% de mujeres.
Un 27% de hombres y un 15% de mujeres estaban en cifras normales - altas.
Un 16% de Hombres y un 9% de mujeres presentaron cifras de TA compatibles con hipertensión arterial (HTA) diagnosticada o no.
FIGURA 5: Distribución por sexos de las cifras de Tensión arterial
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Cifras de Tensión arterial |
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< 130/85 |
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130-139/85-89 |
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> 140/90 |
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El incremento de la tensión arterial se correlaciona con la prevalencia de lesiones arterioscleróticas. Otros estudios confirman la relación de riesgo con la enfermedad coronaria y cerebrovascular (5, 8). El control adecuado de la TA puede prevenir el 20% de la mortalidad coronaria y el 24% de la cerebrovascular (1).
La prevalencia de HTA, en España, en individuos entre 35 a 64 años es de un 45% aproximadamente. Por sexos, es ligeramente superior en varones (45% frente a un 43% en mujeres) (1, 2). Observamos diferencias con respecto a la prevalencia de hipertensión de la población española con respecto a nuestros resultados, por otro lado similares en otros trabajos en población laboral (7).
Índice de Masa Corporal
Obtenemos el IMC a partir del peso expresado en Kg y la talla en metros cuadrados utilizando la formula P/t2.
El Índice de Masa Corporal pretende determinar el intervalo de masa más saludable que puede tener una persona. Se utiliza como indicador nutricional desde principios de la década de los 80. Es el método más práctico para evaluar el grado de riesgo asociado con la obesidad.
Un IMC>30 se considera obesidad.
Un peso excesivo puede favorecer la aparición de otros factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, aumento de los niveles de colesterol o aparición de diabetes, aumentando así el riesgo de padecer un evento cardiovascular
Presentamos en la figura 6 los resultados para hombres y mujeres de este factor de riesgo. Hemos obtenido en nuestro estudio que el 41% de los hombres y el 51% de las mujeres tienen un IMC< 25, es decir, están dentro de su peso adecuado, normopeso.
FIGURA 6: Distribución por sexos del Índice de Masa Corporal IMC
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El 39% de hombres y el 33% de mujeres están en el intervalo de un IMC entre 25-30. Este grupo sufre sobrepeso y estaría ya considerado como grupo potencial de riesgo por sí mismo. Y 20% de hombres y 16% de mujeres están situados en el grupo con un IMC >30 que corresponde a obesidad.
Nuestras acciones desde el programa de Promoción de Hábitos de Vida Saludables irán dirigidos a estos dos últimos grupos y por supuesto a prevenir (prevención primaria) que el grupo normopeso se mantenga (2).
Cifras de Colesterol
Observamos en la figura 7 los resultados de este factor de riesgo: podemos ver que el 46% de los hombres y el 52% de las mujeres se encuentran con cifras inferiores a 200 mg/dl de colesterol total, es decir, sin riesgo.
FIGURA 7: Distribución por sexos de las cifras de colesterol total
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El 46% de hombres y el 52% de mujeres presentaron cifras dentro del intervalo de200 a 300 mg/dl. A este grupo se le atribuye un riesgo moderado por lo que ya entra dentro de la población diana para actuar sobre los hábitos dietéticos y sobre el ejercicio físico.
Hay multitud de estudios que correlacionan la incidencia de cardiopatía isquémica con las cifras de Colesterol Total (1, 5, 8). Estudios histológicos han demostrado que el colesterol es un componente de la placa de ateroma y su procedencia esplasmática. Los estudios de intervención han demostrado que la reducción del colesterol se relaciona con la disminución de la incidencia de enfermedad cardiovascular y con la mortalidad (1).
Actividad Física
En la figura 8 presentamos el análisis de nuestra población de estudio sobre el ejercicio físico realizado. Observamos que un 15% de los hombres y un 25% de las mujeres tienen una actividad física NULA.
El 42% de de los hombres y el 47% de las mujeres tienen una actividad física baja, es decir, tienen una vida sedentaria y ni siquiera caminan 1h dos veces por semana.
Un 38% de los hombres y un 25% de las mujeres llevan una actividad física moderada, es decir, caminan enérgicamente tres o cuatro veces a la semana o hacen alguna actividad enérgica como bailar,...
Sólo un 5% de los hombres y un 3% de las mujeres realizan ejercicio físico cinco omás días a la semana.
FIGURA 8: Distribución por sexos de la actividad física
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La protección que confiere el ejercicio físico sobre la mortalidad total y por Cardiopatía Isquémica, se ha demostrado en múltiples estudios (5, 8).
La inactividad física está relacionada con una mayor probabilidad de sufrir unevento CV, frente a una actividad física regular, aunque no sea muy intensa. (El ejercicio físico “quema” calorías, disminuye la TA y los niveles de colesterol y de glucosa en sangre). La inactividad, en cambio, predispone la aparición de otros factores de riesgo CV, como HTA, hipercolesterolemia, obesidad o diabetes (1).
Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
El método escogido valora la existencia de patología cardiovascular personal previa pero no valora la existencia de antecedentes familiares cardiovasculares variable que otros métodos y en otros grupos de trabajo tienen en cuenta (5, 8, 9).
En nuestra población hay un 12% de hombres y un 4% de mujeres que tienen antecedentes personales de patología cardiovascular. Recordemos que hemos considerado trabajador con patología cardiovascular a aquellos que habían sufrido IAM, ACV, HTA en tratamiento o no, Intervención Quirúrgica de varices, cualquier patología arterial o venosa o del corazón.
Antecedentes personales de Diabetes
Llamado el cuarto factor de riesgo, se ha demostrado en otros estudios que constituye un factor de riesgo independiente de Cardiopatía Isquémica, incrementando en 2 a 4 veces la mortalidad en el Estudio de Framingham, y el riesgo de complicaciones no mortales.
En nuestra población tenemos un 2% de hombres y un 4% de mujeres afectos de diabetes Tipo I o II.
Entre los diabéticos, sobre todo de tipo II o diabetes del adulto, la principal causade mortalidad es la enfermedad coronaria, responsable de un 50% y hasta un 80% de muertes en este colectivo (1).
Valoración del riesgo cardiovascular utilizando la calculadora de riesgo
Tal y como hemos descrito en el apartado de metodología hemos utilizado la calculadora de riesgo basada en el método SCORE en la que con diferente ponderación, evalúa todos los factores de riesgo en conjunto y dictamina un porcentaje de riesgo que va desde el <1% (sin riesgo) al > o = a 15% (máximo riesgo).
Los resultados obtenidos en nuestro estudio los presentamos en la figura 9.
FIGURA 9: Distribución por sexos del valor del riesgo cardiovascular
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El 62% de los hombres y el 86 % de las mujeres de nuestra muestra de trabajadores no tienen riesgo cardiovascular actualmente. En este caso únicamente tendríamos que reforzar los buenos hábitos de vida que tienen y revisar individualmente aquellas variables que se podrían convertir en factores de riesgo, es decir prevención primaria. Es la que se lleva a cabo en personas sanas. Se trata de prevenir la aparición de factores de riesgo y de ECV en la población general actuando desde la niñez, manteniendo y promoviendo hábitos de vida saludables.
Se pretende, con esto, prevenir la aparición de factores de riesgo y/o ECV en la madurez. Las principales medidas preventivas son: dieta saludable, control de peso, ejercicio físico regular, abstinencia de tabaco y control de factores de riesgo emergentes (HTA, diabetes, etc) (1).
El 18% de los hombres y 8% de las mujeres tienen un riesgo global bajo, y el 4% y el 1% respectivamente de hombres y mujeres tienen un riesgo cardiovascular potencial, es decir en ambos grupos tienen algún factor de riesgo sobre el que se debe actuar, prevención secundaria.
El 15% de los hombres y el 5% de las mujeres tienen un riesgo incluido en el intervalo del 5% al 9% catalogado como alto.
El 1% de los hombres y ninguna mujer tiene un riesgo catalogado como riesgo grave.
En estos dos últimos casos se deben controlar varios factores de riesgo para prevenir un evento cardiovascular y el tratamiento es individualizado derivando a atención asistencial primaria o especializada. Desde los servicios de salud laboral se hace prevención secundaria o terciaria: control de la hipertensión, de la hipercolesterolemia, glucemia, función renal, etc. En cuanto a los grupos específicos a los que dirigir la estrategia de alto riesgo son, en orden decreciente de riesgo: Pacientes con enfermedad arteriosclerótica establecida. 2. Personas sin diagnóstico de enfermedad arteriosclerótica pero expuestas a un alto riesgo de sufrirla por presentar una combinación de los factores de riesgo (FR) tradicionales (tabaquismo, presión arterial elevada, dislipemia, glucemia elevada o historia familiar de enfermedad coronaria) o alteraciones muy acusadas en alguno de ellos (dislipemias o hipertensión severas o diabetes). Familiares en primer grado de pacientes que han sufrido manifestaciones clínicas de la enfermedad arteriosclerótica a edad temprana. Para el resto de los pacientes que entran en contacto con la clínica, este encuentro puede ser utilizado para aprovechar las oportunidades de prevención individuales (3).
CONCLUSIONES
- La población trabajadora, objeto de este estudio, es mayoritariamente femenina, confirmando la feminización de las profesiones asistenciales (73% de mujeres).
- En torno al 60% de los trabajadores de nuestra muestra tiene una edad comprendida entre 30 a 49 años.
En la valoración global del riesgo cardiovascular:
El 62% de los hombres y el 86 % de las mujeres: sin riesgo
El 22% de de los hombres y el 9% de las mujeres: riesgo bajo/potencial El 15% de los hombres y el 5% de las mujeres: riesgo moderado1% de los hombres riesgo alto
En la valoración de los distintos factores de riesgo:
Hombres Mujeres
Tabaco, sí fuman 35% 38%
Colesterol >200mg/dl 54% 48%
Sobrepeso/obesidad 20% 16%
Hipertensión >140/90 16% 9%
Actividad física: nula/baja 57% 72%
Antecedentes enfermedad cardiovascular12% 4%
Antecedentes diabetes 2% 4%
Se debe plantear un plan de promoción de la salud y prevención del riesgo cardiovascular para una población mayoritariamente sin riesgo cardiovascular, las principales medidas preventivas son: dieta saludable, control de peso, ejercicio físico regular, abstinencia de tabaco y control de factores de riesgo emergentes(HTA, diabetes, etc).
Para la población con uno o más factores de riesgo se deben hacer campañas, acciones encaminadas a corregir tales factores, por grupos: fumadores, hipertensos, sobrepeso, etc.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos sinceramente a la empresa Hermanas Hospitalarias SCJ por su constante apoyo hacia los proyectos de este Servicio de Prevención.
REFERENCIAS
- 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Campaña 2007, Prevención de enfermedades cardio y cerebrovasculares. 2007. http://www/msc.es/campannas/campanas07/cardiovascular.htm
- 2. Brotons Cuixart, C., Olmos Castellvell, M., Orpella i García X., Ramírez Salvador, L. Detección y prevención del riesgo cardiovascular en la empresa. Salud Laboral y alimentación. 2006, Danone, S.A. Edita: Saatcchi & Saatchi Healtthcare.
- 3. Velasco, J.A., Cosín J., Maroto J.M.et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol 2000; 10951120.
- 4. De la Iglesia Huerta, Antonio. Factores de riesgo cardiovascular en la población laboral española. Salud y Trabajo, nº 5 2000, pp 1123.
- 5. Societat Balear de Medicina Familiar y comunitaria. Grupo de trabajo de riesgo cardiovascular. Activitats de recerca. 2002 http://www.sbmfic.org/sbmfic/html/activitats/recerca/
- 6. Sintes, Ana, Torrecillas Susana et al. Tratamiento combinado (cognitivo conductual, grupal y farmacológico) para la deshabituación tabáquica en personal sanitario. V Congreso Mundial de terapias cognitivas y conductuales. 2007 Barcelona
- 7. Comino Zapata, Ricardo, García Viudez, F.J. Estudio del riesgo cardiovascular en personal de oficinas de la Tesorería GSS en Sevilla. Proceedings of the Fourth International Conference on Occupational Risk Prevention ORP2006
- 8. Brotons C., RoyoBuordonada MA., et al. Comité Español Interdisciplinario para la prevención cardiovascular. Adaptación española de la Guía de Prevención Cardiovascular. Rev. Esp Salud Pública 2004;78: 435438.
- 9. Diariomedico.com. Las tablas de riesgo cardiovascular están infrautilizadas.
http://www.diariomedico.com/edicion/diariomedico/mi_dm/atencion_primaria
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