Reincorporación laboral en trabajadores con sordera profunda tratados con Implante Coclear en función de su capacidad funcional y requerimientos del puesto de trabajo

El Implante Coclear ha supuesto la primera vez que el ser humano ha conseguido sustituir un órgano de los sentidos por un dispositivo electrónico. Es el único tratamiento que puede devolver la audición en casos de sordera profunda bilateral. La sordera profunda produce una situación de aislamiento social, familiar y laboral. Hemos estudiado los pacientes implantados en edad laboral controlados en una de las dos unidades existentes en Andalucía (España). Objetivo: Analizar la reincorporación laboral tras la rehabilitación post-implante en función del resultado funcional respecto al lenguaje y los requerimientos en comunicación de sus trabajos previo y analizar otros aspectos que estuviesen relacionados con el éxito de la reincorporación. Diseñamos un estudio descriptivo transversal. El total de pacientes implantados era de 166; 99 en edad laboral, la población final estudiada fue 60, la tasa de pérdida fue 10,44%. Se solicitó a los trabajadores una valoración de su capacidad funcional respecto al lenguaje tras implantarse y se analizaron los requerimientos de sus ocupaciones. Los resultados fueron un nivel de reincorporación entre 38,33-45% sin embargo encontramos una tasa de 44,44% de no reincorporaciones, de ellos el 75% tenía capacidad funcional igual o superior a los requerimientos de su trabajo y sólo un 25% de ellos una patología añadida que pudiera justificar su no retorno. Aunque el Implante coclear es un tratamiento rentable, deberíamos conseguir para que fuese lo más eficiente posible el mayor grado de reincorporación al trabajo.
Main Author: 
Héctor
Pellin Bermúdez
Asepeyo. Hospital La Cartuja. Sevilla
España
Co-authors: 
Marina
López Ruiz
Hospital Regional Virgen Macarena de Sevilla
España
Amparo
Postigo Madueño
Hospital Regional Virgen Macarena de Sevilla
España
Isabel
Morilla Camacho
Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla
España

Introducción

En el año 1800 Alessandro Volta, físico especializado en electromagnetismo, desarrolló un experimento público con el afán de demostrar que la corriente eléctrica formaba parte de la fisiología de la audición, para ello introdujo una varilla metálica en cada uno de sus oídos e hizo pasar a través de ellas una corriente eléctrica, los testigos de dicho experimento relataron cómo Volta antes de perder la consciencia por el paso de la corriente eléctrica, contó como oía un ruido similar al borboteo del agua cuando rompe a hervir, y constataron que fue él el único que oyó aquel ruido. Con dicho experimento Volta estableció la base de que hoy conocemos como Implante Coclear (CI). En el mismo año de 1800 Volta también inventó la pila o batería con la que funcionan estos dispositivos y sin la cual nunca hubiesen sido funcionales.

En 1957 se realizó la primera intervención quirúrgica de implante coclear, desde entonces y desde hace aproximadamente 20 años, el CI es no sólo un tratamiento científicamente aceptado, sino el único que puede hacer volver a oír a pacientes con sordera profunda bilateral.

El CI ha supuesto un hito en la historia de la medicina al ser la primera vez que el ser humano ha sido capaz de sustituir un órgano de los sentidos por un dispositivo electrónico con éxito y “la prótesis neural más exitosa de todas las desarrolladas hasta la fecha” (Wilson BS et al.,2008).

En la actualidad se calcula que en el mundo hay 1.000.000 de personas candidatas a portar un implante coclear por padecer hipoacusia profunda o severa binaural, se han realizado hasta la fecha unos 300.000 implantes cocleares, de ellos 25.000 en España y de ellos 4000 en niños. La mayoría de los casos en que se establece la indicación de CI no es en niños que nacen con hipoacusia bilateral profunda como podemos ver, si no en personas que por diversos motivos sufrieron una pérdida completa de audición durante el trascurso de la vida, la mayoría lógicamente en edad laboral.

Conocemos como sordos prelocutivos a aquellas personas que perdieron la audición antes del desarrollo del leguaje y postlocutivos a aquellas que la perdieron después, el caso de los sordos profundos postlocutivos es especialmente dramático, ya que la pérdida completa de audición sumerge a la persona en un abismo de silencio y aislamiento, le imposibilita la relación con el mundo exterior, con su familia y anula la posibilidad de relación social. La sordera total adquirida, especialmente si lo es de forma brusca está reconocida por Psiquiatras y Psicólogos como la pérdida sensorial que conlleva un mayor grado de afectación psicológica, contemplándose como posibilidad nada despreciable en estos pacientes el riesgo de suicidio.

El Implante Coclear es el tratamiento de elección para estos pacientes y de hecho el único tratamiento disponible. Es una solución satisfactoria para la mayoría de ellos, quizás no perfecta, pero la mayoría de los pacientes postlocutivos vuelven a conectarse con su medio saliendo de ese abismo de incomunicación y pudiendo restablecer su vida social en mayor o menor medida. La mayoría de los prelocutivos podrán en base a la señal que llegará por primera vez a su cerebro procedente de su oído mejorar la capacidad de aprendizaje del lenguaje, modular el mismo y no depender en exclusiva del lenguaje de signos para relacionarse e incorporarse en mejores condiciones a la vida académica y a un mundo laboral abierto.

La indicación y el implante de uno de estos dispositivos a un paciente supone un punto de inflexión en su vida como ellos relatan, es el punto de partida de un proceso complejo y que se desarrolla en el seno de un equipo multidisciplinar. Existe una fase de valoración previa en la que se estudian y se atienden los factores psicológicos y cognitivos por el equipo de Salud Mental, posteriormente el equipo de Rehabilitación logopédica analiza el lenguaje previo y las posibilidades de recuperación del paciente, y finalmente el equipo de Otorrinolaringología y Audiología establecerá la indicación en función de la hipoacusia, su etiología y descartará causas médicas de exclusión en la indicación del implante.

Una vez implantado el paciente se espera un mes tras lo cual se le activará el dispositivo, tras ello, el paciente vuelve a recibir una señal procedente de su oído que poco a poco durante unos pocos meses irá recodificando su cerebro asociándola a los ruidos y sonidos del mundo exterior. La relación con el mundo es la verdadera rehabilitación, pero el logopeda acelerará y controlará ese proceso con ejercicios que aumentan la discriminación del lenguaje. Los ingenieros programadores irán abriendo progresivamente el espectro de sonidos audibles para hacerlo tolerable y en el futuro dotaran al implante de los programas de procesamiento de sonidos más adecuados para el confort del paciente y con mayor rendimiento en cuanto a discriminación auditiva.

La misión del Implante Coclear es la de volver a restituir la comunicación entre el paciente y el mundo que le rodea a través de su oído y de la audición.

La rehabilitación integral de un paciente implantado incluye diferentes aspectos y uno de ellos la reincorporación a la vida laboral o su incorporación en las mejores condiciones posibles, a nadie escapa, es uno de los principales y más importantes, aspecto que nos atañe directamente a los Médicos del Trabajo.

Fundamentos y funcionamiento del Implante Coclear:

El implante coclear está compuesto fundamentalmente de dos partes:

  • Parte interna: Dispositivo compuesto por un disco metálico que se continúa con una sonda metálica cubierta de silicona portadora de un número variable de electrodos alineados a lo largo de la misma..
  • Parte externa o procesador externo: De morfología variable según el modelo, los actuales son de un tamaño aproximado de 3 cm de diámetro y un grosor ½ cm. Supone el hardware del implante. Recibe la señal sonora actuando básicamente como un ecualizador dividiendo en bandas de frecuencia el sonido entrante y transformándolo en señales eléctricas que transmite a cada uno de los electrodos situados en la cóclea. La cóclea tiene topográficamente los sonidos graves situados en la parte basal y los más agudos estarán situado más cerca del ápex, a cada electrodo básicamente le corresponderá una banda de sonidos.
  • Comportamiento del CI frente al ruido: El Implante Coclear no es un mero amplificador y transmisor del sonido, posee todo un software digital con varios programas que el paciente puede cambiar mediante un mando a distancia, dichos programas estarán encaminados a adaptar el sonido al confort del paciente, por ejemplo disminuyendo el nivel de ruido de fondo creando un efecto “burbuja” y aumentando la señal correspondiente a la voz más inmediata con lo que se consigue un aumento de la inteligibilidad del lenguaje.

Una vez el sonido entrante es separado en bandas pasan por varios sistemas digitales de filtro de sonido, es lo que conocemos como “envolventes”, en ellos se limitan los sonidos entrantes según su intensidad por ejemplo, y la intensidad límite se adapta a cada banda de frecuencias de forma distinta, esto es útil si pensamos que el ruido ambiente en una calle transitada suele alcanzar los 80-90 dB o por ejemplo durante un viaje en metro el ruido oscila entre 80-100 dB.

Este mecanismo de adaptación al medio mediante selección de distintos programas puede favorecer también la adaptación del trabajador después del implante a los ruidos existentes en su trabajo, es decir podemos “adaptar” el CI al ruido presente en el puesto laboral.

Justificación y pertinencia del estudio

El CI es un tratamiento científicamente aceptado e incorporado al arsenal terapéutico actual (Comisión De expertos del Comité español de Audiofonología. CEAF.2005) En España este tratamiento está financiado por el Sistema Público de Salud (SPS) incluyéndose el coste del dispositivo y los gastos médicos correspondiente a la valoración previa al implante, la intervención quirúrgica y hospitalización y el proceso de rehabilitación post-implante realizado por los equipos de logopedia hospitalarios durante el tiempo necesario. El coste de este proceso se estima ronda alrededor de 30.000-35.000 Euros / implante. No obstante, este cargo puede pasar a las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional de la Seguridad Social (MATEPSS) o ser financiado directamente por ellas en casos de sorderas de origen profesional.

En la Unidad de Implante Coclear del Hospital Virgen Macarena de Sevilla (España), una de las dos autorizadas por el SPS en Andalucía, se controlan todos aquellos pacientes portadores de CI correspondientes a las provincias de Sevilla, Cádiz, Córdoba, Huelva, y de la C.A de Ceuta, a primeros de Julio de 2014 suponían un total de 166, y abarcaban todos los casos entre una población total de unos 5.000.000 de habitantes. El coste aproximado de estos procesos asumiendo un coste medio de 32.500 €/ implante habrá sido de 5.395.000 € , de ellos 99 (59.6%) portadores de CI en el momento del inicio del estudio estaban en edad laboral o habían sido implantados durante ese periodo de su vida.

Este es el coste directo del proceso de implante y rehabilitación post-implante, si a ello sumamos el coste de la incapacidad, sobre todo si esta es permanente, el coste global se disparará.

Por ello pensamos que es interesante estudiar el estado de los pacientes de esta unidad, que corresponden a toda la población implantada de Andalucía occidental y de Ceuta, una vez terminado el proceso de implante y rehabilitación, respecto a su rendimiento auditivo y a su capacidad de comunicarse, comparar esta realidad con los requerimientos respecto a comunicación de los distintos puestos laborales que desempeñaban antes del implante.

Esta información puede ser de utilidad por una parte para optimizar la eficiencia de este tratamiento en nuestro medio, y por otra parte, para conocer mejor la realidad de la capacidad funcional de este colectivo frente a su trabajo del que dependerá nuestra valoración de capacidad y aptitud laboral del que a su vez dependerá entre otros factores sus posibilidades de reincorporación laboral.

Objetivos

  • Principal: Analizar la reincorporación laboral de los pacientes que han recibido un implante coclear una vez terminada la fase de rehabilitación postimplante en función de su resultado funcional respecto al lenguaje y de los requerimientos en comunicación de sus ocupaciones previas.
  • Secundarios: Analizar aquellos otros aspectos que pueden influir en que los trabajadores tras seguir este tratamiento se reincorporen a su ocupación anterior o vuelvan al mundo laboral.

Metodología

El modelo del estudio fue un estudio descriptivo transversal.

Dispusimos al inicio del trabajo de la base de datos de la Unidad de Implante Coclear del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, con un total de 166 pacientes filiados.

De ellos seleccionamos aquellos que habían sido implantados en edad laboral o se encontraban actualmente en ese periodo admitiendo para ello el rango de edad entre 16 y 67 años, edad legal de inicio de la actividad laboral y de jubilación respectivamente.

Esta población estaba formada por dos subpoblaciones bien definidas: los implantados postlocutivos (pacientes que habían perdido la audición tras la adquisición del lenguaje, siendo implantados prácticamente todos en edad adulta) y los prelocutivos (pacientes que habían perdido la audición antes del desarrollo del lenguaje); a su vez esta población dado el tiempo de evolución del los CI como tratamiento, unos 20 años, se dividían en dos subpoblaciones claramente distintas, los implantados cocleares que lo fueron en la infancia y que no siguieron un programa de rehabilitación como el resto, sino un apoyo durante su educación para la adquisición del lenguaje, y los sordos prelocutivos que se implantaron en edad adulta y que siguieron el mismo proceso rehabilitador que los postlocutivos.

Por las propias características del diseño del estudio y a fin de estudiar una población homogénea, este estudio abarcó a los sordos postlocutivos y a los prelocutivos que habían sido implantados en la edad adulta.

La población motivo del estudio: pacientes implantados postlocutivos y prelocutivos implantados en la edad adulta supuso un total de 77 pacientes.

Criterios de exclusión:

  • 1. Audición contralateral; bien por adaptación bimodal o por audición contralateral conservada.
  • 2. Trastorno cognitivo que impidiera contestar la encuesta.

De los 77, 9 fueron excluidos del estudio por los siguientes motivos:

-6 presentaban adaptación bimodal: eran portadores de un dispositivo de CI y un audífono en el oído contralateral funcionante, es decir existía audición contralateral y por ello en estos casos la evolución postimplante no era achacable sólo al funcionamiento del CI sino a otros factores inseparables.

-1 presentaba audición normal contralateral al implante, este caso corresponde a un paciente con hipoacusia brusca secundaria a neurinoma del acústico y que también presentaba un neurinoma del oído contralateral, se implantó ante el alto riesgo de sufrir otra hipoacusia brusca y quedar así con cofosis bilateral, en este caso al igual que los 6 anteriores la audición contralateral impedía valorar de forma aislada la función del implante.

-2 presentaban trastorno cognitivo importante que impedía la cumplimentación de la encuesta.

Pérdidas en el estudio: 8 pacientes no colaboraron cumplimentando la encuesta o no pudieron ser localizados, lo que supuso una tasa de pérdida del 10,38%

Finalmente los casos en los que pudimos completar el proceso de estudio sumaron 60 pacientes.

Para la recogida de datos procuramos en primer lugar, un contacto vía telefónica solicitándoles su colaboración y su consentimiento informado expreso para participar en el mismo. Tras su aceptación, bien de forma presencial (proyecto piloto) o a través de correo electrónico, correo ordinario o whatsapp se cumplimentó la encuesta que fue diseñada con aquellos factores que los distintos colectivos que de forma multidisciplinar asisten a estos pacientes (Otorrinolaringología y Rehabilitación), junto al aporte bibliográfico, consideraban de relevancia como condicionantes del éxito o fracaso de la funcionalidad post-implante, añadiendo finalmente aquellos que desde la Medicina del Trabajo consideramos importantes para alcanzar nuestros objetivos. La encuesta se completó con los datos clínicos necesarios.

ITEMS

Sexo

Fecha de nacimiento

Fecha del implante

Años de sordera completa hasta el implante

Realización de programa de rehabilitación post-implante

Expectativa en el grado de audición tras implante

Resultado funcional auditivo post-implante referido por el paciente

Capacidad para mantener conversación por teléfono.

Voluntad de implantarse, quien decidió el CI.

Trabajaba antes del proceso del implante?

Situación laboral post-implante

Voluntad de trabajar?

Cree que tras CI podría desarrollar su actividad laboral anterior?

Cree que podría desarrollar otro trabajo con menor grado de requerimiento auditivo?

Tiene reconocido una discapacidad?

Grado de discapacidad.

Trabajaba en una empresa de empleo protegido para personas con discapacidad?

Nivel de estudios

Si no volvió a trabajar por qué ha sido?

Presentaba acúfeno previos al CI?

Presentaba acúfeno después del CI

Presenta patología vestibular después del CI

Nivel de atención al público de su ocupación previa

Qué tipo de vida social lleva después del CI?

Cómo colaboró su familia durante el periodo de rehabilitación post-implante.

Etiología de la hipoacusia

Pre o postlocutiva

Fecha del implante

Lugar del implante

Comorbilidad

Existe audición contralateral al CI

Umbral Medio Auditivo post-implante en campo libre

Oído implantado (lateralidad del implante)

Lateralidad del paciente

Valoración de la capacidad funcional auditiva por el departamento de logo-foniatría

Índice de Nottingham

Tabla 1.- Ítems hoja de recogida de datos:

Se llevó a cabo una doble validación del cuestionario; una primera siendo revisado y consensuado por los expertos de la Unidad de Implante Coclear del Hospital Virgen Macarena y una segunda mediante proyecto piloto en el que se cumplimentaron de forma supervisada los 10 primeros a fin de detectar dificultades a la hora de su cumplimentación.

Se estableció una fecha de corte como admisión de casos siendo admitidos todo aquel paciente implantado con las características anteriores que lo fue antes del 01-jul-2014, ya que debería terminar su periodo de rehabilitación postimplante antes de recabar los datos. El contacto telefónico y recogida de datos de las encuestas se realizó desde el 01-jul-2014 hasta el 15-sept-2014, fecha en que se comenzaron a procesar los datos.

Se pidió a los sujetos estudiados que valorasen el grado funcional respecto a habilidades en comunicación tras el implante, para ello se les ofreció tres categorías que se hicieron coincidir con las tres primeras que figuran en la (Guía de Valoración Profesional del Instituto Nacional de la Seguridad Social de España) recogidos como requerimientos en cuanto a comunicación en las fichas que componen este documento de consenso, se tuvo en cuenta la existencia de una cuarta categoría para trabajos con un nivel de requerimientos especialmente elevado en cuanto a comunicación.

GRADO

TIPO DE TRABAJO

UMA(dBs)

1

Trabajos de baja exigencia auditiva. No requieren mantener conversación

>60

2

Trabajos de baja-media exigencia auditiva. Requieren mantener una conversación en voz normal.

50-60

3

Trabajos de media-alta exigencia auditiva. Requieren mantener una conversación en voz baja o en ambientes ruidosos

30-49

4

Trabajos de muy altos requerimientos auditivos, incluidos músicos profesionales y aquellos sometidos a importantes riesgos (pilotos, bomberos, etc).

<30

Tabla 2.- Categorías según necesidades de comunicación de los distintos tipos de actividad profesional (Guía de Valoración Profesional de INSS)

También se tuvo en cuenta a la hora de valorar el grado de requerimiento auditivo y de comunicación de cada ocupación lo recogido en el (Manual de Actuación para médicos de Instituto Nacional de la Seguridad Social de España), en el apartado “Criterios en la Valoración: Grados funcionales de las hipoacusias”: Grado 4, referido a la valoración de la capacidad en pacientes hipoacúsicos profundos en el que se enmarcan los implantados cocleares, las principales restricciones laborales, precauciones y peculiaridades.

Para la valoración objetiva del rendimiento auditivo o de comunicación realizada en las revisiones del Servicio de Rehabilitación (Logopedia) se utilizó la Escala de rendimiento auditivo de Nottingham, con una graduación de 1 a 8, donde la puntuación 1 corresponde a desconocimiento de sonidos ambientales: a pesar de una adaptación protésica correcta el sujeto no responde espontáneamente a ningún sonido ambiental y 8, la máxima, cuando es capaz de usar el teléfono sin conocer al interlocutor.

Los datos obtenidos se procesaron a través de programa SPSS 15.0, la estadística descriptiva se expresó como media y desviación típica, o bien en n (%) para las variables categóricas. Previamente al contraste de hipótesis se realizó el test de Kolmogorov-Smirnov al ser n>50 y se comprobó que todas las variables cuantitativas seguían una distribución normal. Posteriormente para comparar la asociación entre las variables cuantitativas y cualitativas, se empleó la t de Student y para comparar las variables cualitativas entre si se utilizó la prueba de la Chi Cuadrado si el valor de la frecuencia esperada era superior a 5 en más del 75% de las asociaciones, si no era así se utilizó la prueba exacta de Fisher, asumiendo un nivel de confianza del 95%.

Resultados

Características generales de la población estudiada

La población del estudio se compuso de 60 pacientes.

Género: La población estaba compuesta por: 31 (51,56%) mujeres frente a 29 (48,33%) hombres.

Edad: La media de edad de los pacientes en el momento del estudio fue de media 49,45 (+/-12,815) con un mínimo de 20 y aun máximo de 70 años.

La edad en el momento del implante fue: media 45,77 (+/-13,847) con un mínimo de 18 y máximo de 67.

Duración media de la hipoacusia antes del implante fue de media: 12,23 años (+/-12,216). Con un mínimo de 1 y un máximo de 50 años.

Instauración de la sordera antes o después de la adquisición del lenguaje: 50 (83,33%) pacientes eran sordos postlocutivos y 10 (16,66%) prelocutivos implantados en la edad adulta.

Seguimiento del programa de rehabilitación post-implante: 51 (85%) de ellos siguieron el programa de rehabilitación logopédica post-implante, uno de forma incompleta y 8 (13,33%) no lo llevaron a cabo por decisión personal.

La voluntad de recibir un Implante Coclear fue una decisión personal en 50 (83,33%) pacientes y en 5 (8,33%) de los casos pesó en mayor medida el consejo procedente de sus familiares más cercanos, y otros 5 (8,33%) de los pacientes implantados lo hizo como recomendación de su médico.

El nivel de estudios de la población estudiada fue:

6 (10%) pacientes tenían estudios superiores.

12 20%) de grado medio25 41,66%) estudios básicos.12 20%) no acabaron los estudios básicos pero sabían leer y escribir.5 (8,33%) eran analfabetos.

Discapacidad reconocida en la población estudiada: 57 (95%) de los pacientes tenían reconocido un grado de discapacidad al menos del 33% y sólo 3 (5%) los pacientes no lo tenían.

La etiología de la hipoacusia en los pacientes fue:

20 (33,33%) pacientes presentaban hipoacusia neurosensorial progresiva sin filiar.

8 (13,33%) presentaron la hipoacusia como secuela tras una meningitis o meningoencefalitis.

6 (11,66%) presentaban hipoacusia connatal.

5 (8,33%) otoesclerosis 4 (6,66%) Enfermedad de Meniere.3 (5%) laberintitis osificante.3 (5%) hipoacusia neurosensorial súbita o brusca.3 (5%) como consecuencia de otitis media crónica colesteatomatosa bilateral.2 (3,33%) tras hemorragia subaracnoidea.1 (1,66%) por atrofia idiopática del VIII par.1 (1,66%) como consecuencia de meningiomas múltiples.1 (1,66%) tras una reacción postvacunal.1 (1,66%) como secuela de sarampión.1 (1,66%) como consecuencia de Síndrome de Usher = hipoacusia neurosensorial + retinitis pigmentaria.

La instauración de la hipoacusia tuvo carácter brusco o repentino en 22 (32,66%) pacientes mientras que se llegó a una hipoacusia profunda en un curso progresivo en los otros 38 (63,33%).

Centro realizador del Implante Coclear: 51 (85%) pacientes fueron implantados en el Hospital Regional Virgen Macarena de Sevilla, 7 (11,66%) en el Hospital San Cecilio de Granada, 1 (1,66%) en el Hospital Gregorio Marañón  y 1 (1,66%) en el Hospital del Niño Jesús en Madrid. 25 (41,66%) de ellos entre los dos últimos años (2013-2014), el implante más antiguo se había intervenido en 1998.

Sintomatología acompañante de causa otovestibular:

30 50%) pacientes presentaban acúfenos previos al implante y 30 (50%) no.

20 (33,33%) presentaban acúfenos tras el implante y 40 (66,66%) no.

11 (18,33%) pacientes presentaban patología vestibular (vértigo) tras el implante y 49 (81,66%) no.

Comorbilidad: Respecto a la comorbilidad en los pacientes de carácter importante que pudiera suponer una dificultad para el desarrollo de su vida laboral,  15 (25%) presentaban comorbilidad y 45 (75%) no.

Lateralidad del implante:

39 (65%) pacientes se implantaron en el oído izquierdo20 (33,33%)se implantaron en oído derecho 1 (1,66%) portaba un implante binaural.

Lateralidad de los pacientes:

48 80%) eran diestros.

12 (20%) eran zurdos.

Resultados funcionales en cuanto a nivel de audición y habilidades de comunicación observados en la población estudiada:

La expectativa de los pacientes antes de implantarse respecto a cuál sería su resultado respecto a posibilidades de comunicación fue:

  • 22 (36,66%) pacientes pensaban que oirían lo suficiente para mantener una conversación con varias personas incluso en lugares ruidosos.
  • 31 (51,66%) esperaban que sólo iban a ser capaces de poder mantener una conversación con una sola persona y en ambiente cerrado o silencioso.
  • 7  (11,66%) esperaban que no oirían lo suficiente para poder comunicarse.

La valoración subjetiva por el paciente postimplante tras terminar el periodo de rehabilitación incluyendo aquellos pacientes que no la siguieron o lo hicieron de forma incompleta fue:

  • 32 (53,66%) pacientes oían lo suficiente como para mantener una conversación con varias personas incluso en ambientes ruidosos.
  • 21 (35%) sólo consiguieron oír lo suficiente para mantener una conversación con una sola persona y en ambiente cerrado o silencioso.
  • 7 (11,66%) no consiguieron oír lo suficiente para poder comunicarse.

Respecto al uso del teléfono: 37 (61,66%) pacientes reconocían usar este medio de comunicación después del implante y 23 (38,33%) no habían conseguido volver a comunicarse a través de él o no lo había intentado nunca.

Los Umbrales Medios Auditivos (UMA) postimplante y en campo libre obtenidos fueron:

La media de los UMA fue de 45,36 dB (+/- 8,68) con un mínimo de 30 y un máximo de 73, su distribución fue:

< = 35 dB se obtuvo en 3 pacientes (5%).

35,1 a 40 dB se obtuvo en 17 pacientes (28,33%).

40,1 a 45 dB se obtuvo en 18 pacientes (30%).

45,1 a 50 dB se obtuvo en 10 pacientes (16,66%).

50,1 a 55 dB se obtuvo en 6 pacientes (10%).

55,1 a 60 dB se obtuvo en 3 pacientes (5%).

> 60 dB se obtuvo en 3 pacientes (5%).

La valoración logofoniátrica realizada por el servicio de Rehabilitación en cuanto a habilidades de comunicación usando la Escala de Nottingham (valores de 1-8) y relacionándola con las categorías anteriores fue:

Valores en escala de Nottingham 8-7 equivalentes a pacientes que podían mantener una conversación con varias personas en lugares ruidosos fueron 40 (66,66%) pacientes.

Valores de escala de Nottingham 6-5-4: pueden mantener una conversación con una sola persona y en ambiente protegido fueron 14 (23,33%) pacientes.

Valores de escala de Nottingham 3-2-1 equivalente a la imposibilidad de comunicarse mediante lenguaje oral fueron 6 (10%) pacientes.

Hubo discordancia evidente entre la valoración subjetiva por parte del paciente en 3 ocasiones, un paciente afectado por distimia importante y dos en situación de (incapacidad temporal)IT prolongada y en espera de valoración de (Incapacidad Permanente) IP.

Respecto a la reinserción comunicativa social tras el aislamiento que supuso la hipoacusia profunda:

55 (91,66%) llevaba una vida social activa relacionándose con amigos y compañeros fuera del ambiente familiar.

5 (8,33%) mantenía después del CI relaciones sociales limitadas al interior del círculo familiar más próximo.

Resultados relativos a la vida laboral en la población estudiada

Respecto a su vida laboral previa al implante, 54 (90%) de ellos tenían o habían tenido una profesión y un desarrollo profesional previo al implante, 6 (10%) no habían sido trabajadores asalariados y desarrollaban las tareas de labores domésticas.

Puesto de trabajo previo protegido para personas con discapacidad: De los 54  pacientes que habían desarrollado una ocupación previamente al proceso del implante 14 (25,92%) conocían que su puesto laboral era protegido para personas con discapacidad y 40 (74,07%) manifestaron que no.

La situación laboral postimplante y tras finalizar el periodo de rehabilitación fue sobre el total de pacientes del estudio, 60:

  • 23 (38,33%) de los pacientes se encontraban en activo tras dicho periodo, 2   (3,33%) de ellos con Incapacidad Permanente Total.
  • 22 (36,66%) pacientes no se reincorporaron al trabajo, a 20 se le reconoció una IP, 7 de ellos (11,66%) en el grado de total y 13 (21,66%) en el grado de absoluta.
  • 2 estaban en situación de Incapacidad Temporal (IT) (3,33%).
  • 5 (8,33%) estaban en situación de búsqueda activa de empleo, 1 de ellos tras permanecer 2 años en situación de IP (sin reserva de puesto) y ser ésta revisada por mejoría tras el implante.
  • 2 (3,33%) se había jubilado durante el proceso terapéutico.
  • 6 (10%) no habían desarrollado actividad laboral previa y ninguno habían deseado incorporarse al mercado laboral tras el implante.

Respecto a su voluntad de desarrollar una vida laboral activa tras el implante 35 (58,33%) pacientes manifestaron su voluntad de trabajar y 25 (41,66%) su negativa.

El grado de capacidad subjetiva tras el implante: 35 (58,33%) pacientes creían estar tras el periodo de rehabilitación post-implante capacitados para retomar su vida laboral, 19 (31,66%) no lo creían y 6 (10%) no contestaron esta cuestión al no haber trabajado con anterioridad.

Frente a la posibilidad de desarrollar otra ocupación de menor grado de requerimiento auditivo: 40 (66,66%) pacientes manifestaron que estaban en condiciones de desarrollar su trabajo anterior u otro con un menor requerimiento de comunicación, 14 (23,33%) manifestaron que ninguno, 6 (10%) nunca habían trabajado.

El nivel de requerimiento auditivo de cada profesión para comunicación, fue: Valoramos para cada tarea la necesidad de comunicación o relaciones interpersonales, así como el grado de posible repercusión emocional en el individuo derivada de la realización de la tarea según figura en la Guía de Valoración Profesional, teniendo en cuenta también a la hora de ésta clasificación las normal generales recogidas en el Manual de Actuación para médicos de INSS, en el apartado “Criterios en la Valoración: Grados funcionales de las hipoacusias”: Grado 4 Hallazgos severos sugestivos de hipoacusia profunda: Orientación sobre las conclusiones: los pacientes tratados con implante coclear pueden incluirse habitualmente en este apartado: limitación para tareas con exposición laboral a ruido de riesgo tal y como se encuentra definido en el RD 286/2006, limitación para tareas que impliquen la conducción profesional de vehículos. Limitación para tareas donde reglamentariamente se exija un nivel de audición mejor del referido para este criterio. Y en el caso concreto de Implantes Cocleares limitación para tareas con exposición a campos magnéticos.

Grado 4: Trabajos de muy altos requerimientos auditivos, incluidos músicos profesionales y aquellos sometidos a importantes riesgos (pilotos, bomberos, etc.).

4 trabajadores (6,6%):

-1 médico.

-1 conductor de camión.

-1 educador social.

-1 gerente de empresa de publicidad.

Grado 3: Trabajos de media-alta exigencia auditiva. Requieren mantener una conversación en voz baja o en ambientes ruidosos.

12 trabajadores (20%):

               - 3 auxiliares administrativos con atención al público.

- 3 administrativos con atención al público.

               - 1 dependienta.

- 2 camareros.

- 1 autónomo en el ramo de la hostelería.

- 1 profesor de educación infantil.

- 1 comercial.

Grado 2: Trabajos de baja-media exigencia auditiva. Requieren mantener conversación en voz normal.

9 trabajadores (15%):

- 1 electricista.

- 1 Ingeniero técnico mecánico.

- 1 cajera.

- 2 cocineros.

- 1 delineante.

- 1 camarera de piso.

- 1 Ingeniero Informático.

- 1 peluquera.

Grado 1: Trabajos de baja exigencia auditiva. No requieren mantener conversación.

29 trabajadores (48,33%):

               - 9 Limpiadores.

- 3 peones agrícolas.

- 3 Auxiliares administrativos sin atención al público.

- 2 mozos de almacén.

- 1 herrero.

- 1 peón albañil.

- 1 montador aeronáutico.

- 1 empleada de hogar.

- 1 reponedor en grandes superficies.

- 1 panadero.

- 1 cristalero.

- 1 fundidor de orfebrería.

- 1 tractorista.

- 1 guarda de caza y campo.

- 1 mecánico de automóvil

- 1 carpintero.

- 6 pacientes no referían profesión ni ocupación previa.

A su vez las siguientes actividades tienen exposición laboral a ruido: herrero, conductor de camión, tractorista, peón albañil, montador aeronáutico, cristalero, mecánico de automóvil y carpintero.

Nivel de reincorporación laboral en los pacientes según su capacidad funcional respecto a comunicación y los requerimientos de sus respectivas ocupaciones

33 (61,11%) de los 54 pacientes que tenían ocupación previa, presentaban un nivel funcional en comunicación mayor que el requerido por su ocupación, de ellos 17 volvieron al trabajo (1 con comorbilidad y 16 no), frente a otros 16, que no lo hicieron (4 con comorbilidad, 10 sin comorbilidad, de ellos 1 se jubiló, y otros 4 se encontraban en búsqueda activa de empleo).

9 (16,66%) trabajadores presentaban un nivel funcional en comunicación menor del requerido por su ocupación, de ellos 1 volvió a su ocupación (sin comorbilidad) frente a 8 trabajadores que no lo hicieron (5 con comorbilidad, 1 sin comorbilidad), 1 se encontraba en situación de IT prolongada tras periodo de rehabilitación y 1 en búsqueda activa de empleo.

12 (22,22%) de trabajadores presentaban un nivel funcional en comunicación igual al requerido por su ocupación, de ellos 5 volvieron al trabajo (1 con comorbilidad y 5 sin ella), frente a 7 que no volvieron (1 con comorbilidad, 4 sin comorbilidad), 1 se jubiló durante el proceso terapéutico y 1 se encontraba en situación de IT prolongada tras el periodo de rehabilitación.

Por lo tanto y por una parte: 23 (42,54%) trabajadores volvieron a desarrollar una actividad laboral tras el implante 22 presentando un nivel de funcionalidad respecto al lenguaje superior o igual a los requerimientos su ocupación antes del implante, 1 presentaba una capacidad funcional menor a la requerida por su ocupación previa y se incorporó en situación de IP en el grado de total para su trabajo habitual (gerente de empresa de publicidad) a una nueva ocupación (Auxiliar administrativo) con un grado de requerimiento ya acorde y tras 10 años de inactividad laboral.

Por otra parte no se incorporaron al mundo laboral 31 (57,40%) trabajadores, de ellos 23 (42,59%) presentaban un nivel funcional respecto a comunicación igual o superior de los requeridos por su ocupación previa y 8 (14,81%) menor. De los 23 que no se reincorporaron teniendo un nivel igual o superior, 2 trabajadores se habían jubilado, 2 estaban en situación de IT y 5 se encontraban en búsqueda activa de empleo. Por lo tanto otros 14 (25,92%) presentaban una capacidad funcional igual o superior de la requerida por su ocupación previa y no habían vuelto al mundo laboral pudiendo hacerlo, y de ellos sólo 5 tenían algún grado de comorbilidad.

El cambio de ocupación se produjo en el contexto de la aparición o profundización de la hipoacusia y durante el proceso terapéutico en 5 casos:

1 trabajador Ingeniero técnico mecánico con secuelas motoras (hemiparesia residual a varias hemorragias subaracnoideas), se reincorporó como gerente industrial.

1 auxiliar administrativo con atención al público se reincorporó como limpiador.

1 guarda de caza y campo se reincorporó como vendedor ONCE.

1 montador aeronáutico se reincorporó como fontanero.

1 carpintero de reincorporó como montador de estructuras.

En estos dos últimos casos la limitación en la Incapacidad Permanente Total a exposición laboral a ruido pesó en el cambio de ocupación.

Respecto al tiempo de IT hasta la reincorporación laboral la media fue de 4,88 (+/-4,22)  meses. Los 6 pacientes que no habían realizado trabajo asalariado y se dedicaban a labores domésticas se reincorporaron a sus actividades habituales en un plazo de una a dos semanas.

Relación cronológica entre el reconocimiento de IP y la reincorporación laboral

Estudiamos en este apartado si el reconocimiento de una Incapacidad Permanente IP fue anterior o posterior al proceso terapéutico del CI y obtuvimos los siguientes resultados:

De los 37 pacientes que no se reincorporaron al trabajo, 6 no habían trabajado previamente, dos se jubilaron, dos se encontraban en situación de IT prolongada y 5 en búsqueda activa de empleo.

A  20 trabajadores restantes se le había reconocido una IP de ellos a 6 trabajadores se les reconoció una IP previa al proceso terapéutico:

3 de ellos tenían una capacidad lingüística mayor que la requería por su profesión habitual.

2 trabajadores tenían una capacidad igual al nivel de requerimiento de su profesión y, tenía una capacidad menor de la requerida por su puesto de trabajo.

A 14 trabajadores se les reconoció una IP posterior al proceso terapéutico, de ellos:

7 tenían una capacidad mayor que los requerimientos de su puesto,3 una capacidad igual y4 una capacidad menor a la requerida por su profesión habitual.

Por lo tanto 10 de los 14 trabajadores a los que se les había reconocido una IP con posterioridad al implante tenían una capacidad mayor o igual a la requerida y ocurría lo mismo con 5 de los 6 a los que se le había reconocido la IP con anterioridad al proceso terapéutico.

Razón fundamental de la no reincorporación laboral referida por los trabajadores

Los 31 trabajadores que no volvieron a reincorporarse a su trabajo contestaron como razón fundamental de la no vuelta:

1 19 (61,29%) “Me reconocieron una incapacidad”2 6 (19,35%) “Problemas con mi antigua empresa”3 2 (6,45%) “Todavía estoy pendiente de volver”4 2 (6,45%) “Me jubilé”5 1 (3,22%) “No deseaba volver”6 1 (3,22%) “El resto de la patología que sufría no me permitió volver”

De los 6 que achacaron problemas con su antigua empresa como causa fundamental de su no vuelta al trabajo, en 1 caso su puesto laboral previo al proceso terapéutico era “protegido” y en los 5 restantes no.

Contraste de hipótesis: comparación de grupos y relación entre variables

Se comparó la relación entre la reincorporación laboral y aquellas variables que podían estar relacionadas, dicha comparación dio los siguientes resultados:

(Anexo tabla 3)

Los factores relacionados de forma estadísticamente significativa con la reincorporación laboral fueron:

-La edad en el momento del estudio y del implante Coclear.

-Años de sordera hasta el implante,

-El deseo de volver a trabajar tras el CI.

-La existencia de un trabajo protegido previo al CI

VARIABLE COMPARADA:

Reincorporación laboral y..

PRUEBA

SIGNIFICACIÓN

Edad en el estudio

T Student

       <0,05   (0,001) 

Edad al implante

T Student

       <0,05   (0,001)

Años de sordera

T Student

       <0,05   (0,015)

Umbral Medio Auditivo

T Student

>0,05 (0,130)

Género

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,415)

Expectativa nivel funcional

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,525)

Nivel funcional subjetivo

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,374)

Voluntad de implantarse

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,573)

Deseo de trabajar post CI

Prueba exacta de Fisher

        <0,05  (0,006)

Uso del teléfono post CI

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,584)

Completar Rehabilitación

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,322)

Colaboración familia RHB

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,297)

Acúfenos previos

Prueba exacta de Fisher

>0,05 (0,170)

Acúfenos post-implante

Prueba exacta de Fisher

>0,05 (0,450)

Sintomas vestibulares post

Prueba exacta de Fisher

>0,05 (0,506)

Sordera pre-postlocutiva

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,350)

Presencia de Comorbilidad

Prueba exacta de Fisher

>0,05 (0,128)

Nivel Académico

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,130)

Empleo previo protegido

Prueba exacta de Fisher

        <0,05  (0,002)

Nivel social

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,146)

Nivel Atención Público

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,780)

Valoración post RHB

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,275)

Indice de Nottingham

Chi Cuadrado de Pearson

>0,05 (0,822)

Tabla 3.- Relación entre la reincorporación laboral y las demás variables del estudio.

De la misma manera se comparó la posible asociación entre el nivel real de capacidad funcional referido por los trabajadores y las variables anteriores encontrándose asociación entre:

-Años de evolución de la sordera hasta el CI.

-Umbral Auditivo medio conseguido.

-Posibilidad de uso del teléfono

Discusión de resultados

Limitaciones del estudio

Estimamos en primer lugar que la pérdida de casos puede suponer un sesgo de selección sin embargo hemos comprobado que en el momento del estudio el porcentaje de reincorporación laboral en ellos era parecido a los datos obtenidos en el presente estudio, de los 7 pacientes que no prestaron su colaboración o no pudieron ser localizados 3 estaban en activo y 4 no.

b) Por otro lado admitimos la limitación de la información obtenida mediante cuestionarios, hecho que intentamos minimizar ofreciendo una vía de consulta en caso de duda y para ello un único entrevistador.

c) También la opinión muy positiva en la gran mayoría de los pacientes implantados así como su satisfacción frente al resultado podía suponer también un factor que distorsionara la información obtenida sobre todo teniendo en cuenta que solicitábamos una valoración subjetiva de su capacidad funcional frente a la comunicación, por ello utilizamos también la valoración de dicha capacidad funcional realizada por el Servicio de Logofoniatría (Medicína Física y Rehabilitación) en base fundamentalmente a la Escala de Nottingham comprobando como eran muy similares incluso algo superior la valoración de los pacientes por esta unidad.

Estudios relacionados

Existen muy pocos estudios donde se analice la repercusión en la vida laboral del proceso de implante coclear; (M-I Kos et al., 2006) es el primero en publicar un estudio de éstas características en 2006 analiza al igual que el presente estudio toda la población implantada en un periodo, el número de pacientes estudiados es también 60, observó un ligero descenso en los trabajadores que permanecían activos después del implante respecto a los que estaban laboralmente activos antes 29/34 y observó como los que no lo estaban antes siguieron sin estar activos después 26/26, sin embargo ya apuntaba en las conclusiones de su estudio que el CI debido a la mejora en la función auditiva que suponía tendría una influencia positiva favoreciendo la incorporación laboral de aquellos que nunca se habían incorporado al mercado laboral y la reincorporación de los que previamente habían desarrollado una actividad laboral .

(Fezel et al, 2007), sobre una población de 65 pacientes observó un aumento en el porcentaje de trabajadores activos después del implante 54 frente a 45, asimismo observó un descenso en el porcentaje de pacientes desempleados después del implante frente a la situación anterior. En la misma línea está el siguiente informe aportado por (Clinkard et al., 2014)

En ambos estudios se analizan factores como el grado de satisfacción tras el CI, la adaptación social o la posibilidad de reincorporación a actividades lúdicas y de recreo como el deporte en grupo o la música sin embargo no existen estudios publicados en que se analice la influencia del resultado funcional del implante respecto a los requerimientos de la ocupación del trabajador y su influencia en la reincorporación al trabajo.

Conclusiones

1.- Podemos comprobar cómo en la población estudiada, el proceso terapéutico de Implante Coclear es altamente eficaz: De los 60 trabajadores que conformaron la población del estudio y que llegaron al CI con imposibilidad absoluta de oír y de comunicarse, sólo 7 (11,66%) no consiguieron mejorar esta situación, mientras que 53 (88,33%) lograron comunicarse en distinto grado fruto del implante; 32 (53,33%) consiguieron poder comunicarse con varias personas a la vez y comunicarse en ambiente ruidoso y 21 (35%) pudieron comunicarse solo con una persona al mismo tiempo y en ambientes cerrado o silencioso.

2.-El 91,66% de los trabajadores implantados llevaban posteriormente una vida social activa fuera de su círculo familiar integrados de nuevo en la sociedad.

3.-La reincorporación laboral fue efectiva entre el 42,54%, sin embargo también observamos una alta tasa de no reincorporaciones al trabajo el 57,40%, además de aquellos que no se reincorporaron, el 75% tenía una capacidad funcional en comunicación tras el CI superior a los requerimientos de su trabajo y sólo un 16,12% de ellos alguna comorbilidad que pudiese justificar en algún caso su no vuelta al trabajo. 4.- La mayoría de las no reincorporaciones estaban en relación con el reconocimiento de una Incapacidad Permanente, como así contestó el 61,29% de los trabajadores que no se reincorporaron, en la encuesta. Dichos procesos de IP fueron reconocidos no sólo antes del proceso terapéutico de CI sino también con posterioridad a él, concretamente la mayor parte con posterioridad al implante, y a trabajadores, en la mayoría de los casos, que presentaban una capacidad funcional postimplante en cuanto a habilidades de comunicación superiores o iguales a los requerimientos de su profesión habitual previa al proceso terapéutico.

5.- Tras el CI se produjo el cambio de ocupación en cinco trabajadores, en dos de ellos mejorando las condiciones de trabajo y accediendo a puestos donde los requerimientos de comunicación eran mayores, y en dos permitió la reincorporación laboral salvando la dificultad que suponía que en su antiguo puesto había exposición laboral a ruido. Dos de estos pacientes tenían reconocida una IP en grado de total, y fueron los únicos casos en que se produjo la reincorporación tras haberse reconocido la IP.

6.- Sólo en un trabajador constatamos un alta tras revisión de una IP “por mejoría” tras el CI, fue dado de alta tras 2 años de IP sin reserva de puesto pasando a situación de búsqueda activa de empleo.

7.- También observamos cómo los factores estadísticamente relacionados con el éxito de la reincorporación laboral fueron: la edad en el momento del CI, los años de evolución de la sordera hasta el proceso terapéutico, la existencia de un trabajo previo protegido y los deseos de volver a trabajar por parte del trabajador.

Reflexión final

El implante coclear logra restablecer la audición del trabajador, luego sería lógico pensar que también mejoraría las posibilidades de desarrollo laboral de quién ha precisado ser implantado.

Aunque el CI es un tratamiento rentable como lo han demostrado múltiples estudios (Monteiro E et al., 2012, Peñaranda A. et al., 2012 y Sorkin DL et al., 2013), sin género de dudas para que fuese lo más eficiente posible deberíamos conseguir el mayor grado de reincorporación laboral con lo cual reduciríamos los costes añadidos procedentes de la Incapacidad Permanente sin elevar aun mas, los altos costes directos del propio proceso terapéutico. Por lo tanto y en base a los datos obtenidos quizás fuera conveniente en nuestra comunidad a fin de lograr una mejora en los porcentajes de reincorporación laboral:

-Cambiar la visión pronóstica y considerar la hipoacusia profunda bilateral un cuadro funcionalmente reversible mediante CI.

-Si existen criterios y posibilidades de CI en el trabajador afecto de hipoacusia profunda bilateral evitar en lo posible tanto la demora en el tratamiento como una valoración previa para IP al proceso terapéutico de CI y si ésta fuese por los plazos legales de la IT necesario reconocerla, considerarla revisable y con reserva de puesto.

Finalmente sería conveniente la realización de más estudios en los que se analice la reincorporación laboral después del proceso de CI en poblaciones más amplias a fin de obtener datos más globales de la eficacia y mejorar la eficiencia de este tratamiento en plena fase de expansión y perfeccionamiento (Huarte et al., 2014) en la actualidad, siendo quizás una perspectiva de estudio realista el análisis de la reincorporación en función del resultado funcional obtenido tras el CI frente a los requerimientos de comunicación de los distintos tipos de actividad laboral. Consideramos también que España puede ser un campo de investigación ideal a este fin ya que la financiación del CI por el SPS favorece que todo aquel que precise un CI pueda ser tratado en igualdad de condiciones evitándose la selección económica debido a los elevados costes del proceso terapéutico.

Agradecimientos

A todo el personal de la Unidad de Implante Coclear del Hospital Regional Virgen Macarena de Sevilla (España) por su disposición y colaboración a un trabajo con un nuevo enfoque “laboral” aspecto que consideraron de gran interés desde el principio como parte del análisis de los resultados globales de este tratamiento.

A mi Directora Docente Dra. María del Mar Iglesias, quien desde Asepeyo ha puesto a mi disposición su experiencia y conocimientos así como los medios para la realización y difusión de este trabajo.

A la organización de ORP Chile 2015 por permitirme ser parte de su comunidad científica y compartir estos conocimientos.

Referencias Bibliográficas

1.- Clinkard D, Barbic S, Amoodi H. The economic and societal benefits of adult cochlear implant implantation: A pilot exploratory study. Cochlear Implant Int. 2014.Sept 19.

2.- Comisión De expertos del Comité español de Audiofonología. CEAF. Implantes Cocleares. Ed: Real Patronato sobre Discapacidad. Oct-2005. NIPO: 214-05-007-4.

3.- Guía de Valoración Profesional. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Ministerio de trabajo e Inmigración (España). NIPO: 791-09-061-8.

4.- Fazel MZ, Gray RF. Patient employment status and satisfaction following cochlear implantation. Cochlear Implant Int. 2007 Jun;8(2)5.- Huarte RM, Roland JT Jr. Toward hearing preservation in cochlear implant surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.2014. Aug 6.6.- Kos MI, Degive C, Boex C Professional occupation after cochlear implantation. Rev Med Suisse. 2006 Oct 4;2(81):2226-8.7.- Manual de Actuación para Médicos del INSS. Instituto Nacional de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo e Inmigración (España). NIPO: 791-11-026-28.- Monteiro E, Shipp D, Chen J, Nedzelski J. Cochlear implantation: a personal and societal economic perspective examining the effects of cochlear implantation on personal income. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Apr;41 Suppl 1:S43-8. DOI: 10.2310/7070.2011.1100809.- Peñaranda A, Mendieta JC, Perdomo JA. Beneficios económicos del implante coclear para la hipoacusia sensorineural profunda. Rev Panam Salud Publica. 2012.31(4)325-31. 10.- Sorkin DL. Cochlear implantation in the world's largest medical device market: utilization and awareness of cochlear implants in the United States. Cochlear Implants Int. Mar 2013;14 Suppl 1:S4-12. DOI: 10.1179/1467010013Z.00000000076.11.- Wilson BS, Dorman MF. Cochlear implants: Current designs and future possibilities. J Reabil Res Dev. 2008;45(5):695-730. doi: 10.1682/JRRD.2007.10.0173

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