La fiabilidad humana

Redacción

En un entorno laboral, los trabajadores tienen asignados objetivos en forma de tareas. Las definiciones de las tareas conllevan instrucciones y consignas, dispositivos utilizados y condiciones en que se debe realizar.

En este sentido, el análisis de la tarea sirve para evidenciar las subtareas, actividades y operaciones elementales claves, en las que un error puede contribuir a un suceso no deseado, identificando los factores que influyen en la ejecución de cada operación o subtarea.

En las conocidas Leyes de Murphy, nos encontramos con las reglas de Gilb sobre la no fiabilidad:

Regla 1. Los ordenadores no son fiables, pero los seres humanos lo son menos aún.

Regla 2. Cualquier sistema que dependa de la fiabilidad humana, no es fiable.

Regla 3. La variedad de los errores indetectables es infinita en contraste con los errores detectables que son, por definición, limitados.

Regla 4. Las inversiones en fiabilidad aumentarán hasta que superen el coste probable de los errores o hasta que alguien insista en que el trabajo se haga bien.

La fiabilidad global. Un nuevo concepto

Si pequeños o grandes disfuncionamientos provocan incidentes o accidentes graves en situaciones de diálogo entre hombre y máquinas, se considera que el sistema ha fracasado. Hay falta de fiabilidad operativa, que conjuga de manera indisociable la fiabilidad técnica y la fiabilidad humana.

La fiabilidad global de un sistema depende de la capacidad de que disponga un sistema de producción para evitar los fallos técnicos y/u organizativos. Depende de la capacidad que el sistema tenga para permitir a los hombres recuperar los fallos técnicos y las dificultades en la ejecución de una tarea concreta, teniendo en cuenta sus capacidades fisiológicas, psicológicas, psíquicas y sociales.

Medir el error humano es medir los límites y capacidades del hombre, y para ello es necesario integrar en los sistemas técnicos estos límites y capacidades, crear tecnologías compatibles con el cerebro.

La ergonomía tiene un papel importante en esta integración. Según algunos autores, la fiabilidad humana y la ergonomía son complementarias, ya que mientras las acciones de la Ergonomía se enfocan hacia la eficiencia del conjunto de los factores humanos y técnicos (seguridad y salud en el trabajo), la fiabilidad humana se centra en la eficacia (disminución del número de errores).

La persona en la fiabilidad global

Las Reglas 1 y 2 de Gilb son una representación de la siguiente postura: la falta de fiabilidad en un sistema se debe a que, al fin y al cabo, está manejado por hombres (desde el diseño, construcción, puesta en marcha y uso). El error humano es inevitable. “Es imposible prever la estupidez humana”.

En contraposición a este punto de vista, se encuentra una encuesta realizada en Japón (Nouvel Observateur, 5-11 Octubre 1989) que concluye que “los equipos más fiables son las manos de los obreros” (citado en la editorial del Nº8-9 del Boletín Digital de Factores Humanos, Agosto-Diciembre de 1995).

La persona no sólo no juega un papel negativo como fuente de error, sino que es un elemento de sobrefiabilidad: anticipa, prevé, confirma y recupera las desviaciones no previstas del sistema, incidentes relacionados con fallos técnicos, errores propios y ajenos

El ser humano es mejor que un dispositivo técnico:

• Por su mayor capacidad de adaptación ante situaciones no previsibles y su flexibilidad para modificar las estrategias encaminadas a alcanzar el objetivo fijado
• Por su capacidad de aprendizaje: frente a una situación nueva es capaz de construir de varias formas una estrategia de resolución y de adaptarla para el futuro cuando las circunstancias lo exijan
• Por la posibilidad, sobretodo en entornos dinámicos, de anticipar los acontecimientos y por tanto, de modificar su estrategia inicial para evitar consecuencias molestas, y la facultad de corregir sus propios errores.

Los estudios de seguridad sólo se basan en los aspectos cuantitativos de la actividad humana. Esto hace que la sobrefiabilidad de la persona escape del análisis e incluso quede obstaculizada por la adopción de supuestas mejoras.

Se debe hacer un análisis fino de la actividad de la persona en el sistema para revelar las características de esta actividad y permitir la búsqueda de soluciones que minimicen las fuentes de infiabilidad sin perjudicar las actividades de sobrefiabilidad.

Empresas de alta fiabilidad

Tal como la medicina sabe más sobre la enfermedad que sobre la salud, las ciencias de seguridad saben más sobre qué causa los eventos adversos que sobre cómo pueden ser evitados.

Es tan importante estudiar y aprender de los éxitos en seguridad en las organizaciones como de los menos frecuentes fallos que suceden. A finales de los 80s, un grupo de investigadores en ciencias sociales, principalmente de la University of Berkeley y de la Universtiy of Michigan, estudiaron los éxitos en seguridad en organizaciones, sobretodo del sector nuclear y aeroespacial, consideradas empresas de alta fiabilidad.

Las empresas consideradas de alta fiabilidad tienen intrínseca una “salud segura”: son capaces de soportar los peligros operacionales obteniendo sus objetivos.

En estas organizaciones, se acepta la variabilidad humana. De hecho, se considera que una de las mejores protecciones contra el error es la capacidad de compensación y adaptación a los eventos cambiantes.

Desde esta filosofía, la fiabilidad se considera un “No-evento dinámico”: dinámico porque la seguridad se garantiza por ajustes temporales humanos, y no-evento porque los resultados no nos suelen llamar la atención.

Estas empresas son controladas con la habitual estructura jerárquica. Cuando sucede una situación de emergencia o de ritmo rápido, el control pasa a los expertos en esas áreas (como sucede en el entorno médico). Una vez ha pasado la crisis, se vuelve a la situación de control rutinaria. Esta flexibilidad organizativa utilizada en las empresas de alta tecnología, paradójicamente tiene su origen en la tradición militar. Las organizaciones militares tienden a definir sus objetivos de forma no ambigua, pero en ciertas situaciones dependen del éxito de la actividad semiautónoma. Para ello es esencial que todos los participantes entiendan y compartan las aspiraciones que se pretenden conseguir.

Aunque las empresas de alta fiabilidad esperan la variabilidad de la acción humana, también trabajan duro para mantener un espíritu de prudencia inteligente.

Lo que más las distingue de otras empresas es que tienen una preocupación colectiva por la posibilidad de fallo. Suponen que habrá errores y entrenan para reconocerlos y corregirlos. Simulan escenarios de fallo conocidos e intentan imaginar nuevos.

• En vez de aislar fallos, los generalizan.
• En vez de hacer reparaciones locales, miran de reformar el sistema.
• No trabajan para prevenir fallos aislados, técnicos o humanos, si no en hacer el sistema tan robusto como sea posible para enfrontar eventualidades operacionales y humanas.

Debemos aceptar la variabilidad humana como un elemento del aprendizaje y la adaptación. Como decía Ernest Mach en su obra “Knowledge and error” de 1976: “El conocimiento y el error parten de los mismos recursos mentales, sólo el éxito distingue lo uno de lo otro”.

Lo importante es diseñar sistemas tolerantes, en los que cuando se produzca un error humano, éste sea detectable y se pueda recuperar antes de que tenga consecuencias inaceptables