Introducción
Desde los inicios de la evolución el hombre ha integrado a su quehacer diario la incorporación de elementos, con el fin de realizar diversas tareas para satisfacer sus necesidades y las de la comunidad. A medida que la tarea se complejiza se hace imprescindible la creación de herramientas cada vez más elaboradas. La Ergonomía nace como respuesta a estas nuevas condiciones laborales, y ésta se define como la ciencia que estudia la interacción entre el hombre y el medio que lo rodea (Cruz, 2001), siendo su objetivo adaptar la tarea al trabajador con el fin de optimizar esta interacción y así disminuir las posibles fallas en el proceso e implicancias negativas sobre el operador (físicas, psicológicas), aumentando la eficiencia y la efectividad.
Dentro de este marco, se puede inferir que el análisis de la tarea puede aplicarse en innumerables áreas. Las intervenciones quirúrgicas son procedimientos que en el último tiempo han adquirido gran interés por parte de los ergónomos, más específicamente la cirugía laparoscópica. Son bien conocidos los enormes beneficios que trae para el paciente este tipo de intervenciones, tales como; menor cicatriz post-operatoria, retorno temprano a la vida laboral, reducción del tiempo post-operatorio y disminución del dolor post-operatorio (Parrilla, 2010; Ricci 2008), además de que la óptica magnifica el campo quirúrgico mejorando la visión de los espacios y detalles anatómicos donde anteriormente no existía acceso (Martínez, 1997). En cambio para el cirujano significa estar sometido a nuevas exigencias que en la cirugía convencional no se veía enfrentado, tales como; aumento del tiempo operatorio, perdida en la visión en 3D, renunciar al tacto, instrumentos más largos y escasa movilidad (Keckstein, 2000), lo que lleva a aparición de posturas mantenidas (York, 2003) y mayor esfuerzo físico (Berguer, 1999; Pérez-Duarte, 2010)
En este contexto, el ambiente de trabajo juega un rol fundamental en la percepción por parte del cirujano sobre la carga mental, determinada por la cantidad y el tipo de información requerida en el puesto de trabajo (INSHT, 2003), evidenciada en la necesidad del médico de atender a múltiples factores ambientales como el manejo de los instrumentos, la relación con el equipo médico dentro de la sala de operación y por ende el requerimiento de mayor concentración por parte del cirujano (Berguer, 2001). Todos estos factores influyen en el aumento de la carga mental y física de trabajo.
El presente estudio tiene como objetivo describir los niveles de carga global de trabajo, enfocado en la carga mental, factores de riesgo bio-mecánico, percepción de molestias musculo-esqueléticas y condiciones en el puesto de trabajo. Para ello se eligió una población de cirujanos laparoscópicos, especialistas en ginecología, pertenecientes al Hospital Clínico de la Universidad de Chile y la Clínica Dávila, los que se encuentran bajo riesgo físico bio-mecánico y elevados niveles de carga global, cada vez que se enfrentan a un procedimiento laparoscópico.
En Chile el análisis ergonómico frente a la cirugía laparoscópica está aún en sus inicios, por lo que este estudio pretende aportar en este campo de investigación, para actuar de manera preventiva frente a los factores intrínsecos y extrínsecos determinantes en la carga física y mental presente en el acto quirúrgico.
Metodología
Población de estudio
Médicos cirujanos con especialidad en Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile y la Clínica Dávila que cumplan previamente con los criterios de inclusión descritos.
Criterios de inclusión
Médicos cirujanos especialistas en ginecología.
Médicos que realicen cirugías laparoscópica dentro de su especialidad.
Médicos cirujanos pertenecientes al Hospital Clínico de la Universidad de Chile y a la Clínica Dávila.
Criterios de exclusión
Cirujanos que presenten patologías músculo-esquelética crónica diagnosticadas al momento de la realización del estudio.
Médicos especialistas en cirugía ginecológica que no realicen cirugía laparoscópica.
Muestra
La elección del establecimiento a medir es de tipo no probabilístico, por conveniencia correspondiente al Hospital Clínico de la Universidad de Chile y la Clínica Dávila. La muestra es de tipo no probabilística, por conveniencia, obtenida mediante la selección aleatoria, constituida por 15 cirujanos laparoscópicos especialistas en Ginecología.
Tipo de estudio
Este tipo de estudio se enmarca en un estudio no experimental descriptivo con enfoque cualitativo.
Protocolo de medición
El presente estudio contempló dos tipos de mediciones, más la aplicación de un cuestionario.
En primer lugar se explicó a los cirujanos las condiciones y el protocolo de medición al que se verían expuestos, posteriormente se les presentó el consentimiento informado el que fue firmado antes del comienzo de las mediciones. Antes de entrar a pabellón se aplicó el cuestionario con las preguntas generales y específicas.
Posterior a la cirugía comenzó la segunda etapa de medición que consistió en el registro de la carga global de trabajo experimentada por el cirujano, para esto se aplicó el método NASA TLX. Este procedimiento cuenta con dos etapas, una fase de ponderación, donde se presentó una tabla con seis dimensiones donde debieron hacer comparaciones binarias y elegir para cada par cual es el factor que predomina sobre otra (mayor percepción de carga), y luego siguió la segunda etapa del método NASA-TLX, llamada fase de puntuación, en esta fase el médico puntuó la tarea en cada una de las seis anteriormente descritas. (20 intervalos iguales).
Terminada el proceso anterior se midió la percepción de molestias músculos esqueléticas mediante la herramienta Body part Discomfort Scale, se pidió a los cirujanos que después de realizada la cirugía contestaran dicha encuesta donde tuvieron que identificar en que zonas del cuerpo descrita por Corlett & Bishop presentaban molestias músculo-esqueléticas y posteriormente asignarles un puntaje, donde 0 corresponde al mínimo “discomfort” y 7 al máximo.
Simultáneamente se procedió a realizar la medición de campo mediante la toma de fotografías y videos en el espacio de trabajo que posteriormente se analizó mediante el método REBA.
Resultados
Carga Global de trabajo
De acuerdo a la clasificación de los niveles de riesgo según el método NASA-TLX para evaluación de carga global de trabajo: dos cirujanos se encuentran en nivel 2, donde sus puntajes globales se encuentran entre los 500 y los 1000 puntos, es decir, que el nivel de carga mental se considera moderada a alta, por otra parte, 12 de ellos se encuentran en el nivel 3 donde sus puntajes globales superan los 1000 puntos, convirtiendo el trabajo en una tarea con altas exigencias mentales. En el nivel 3 se recomienda realizar intervención en el puesto de trabajo en un mediano plazo, de no ser así el trabajador está expuesto a sufrir fatiga mental y, por consecuencia, desgaste precoz.
De los resultados finales del método se desprende que del total de cirujanos las dimensiones que presentan mayor peso dentro de las exigencia de la tarea son el esfuerzo y el rendimiento, ambos con un porcentaje de 33.3% es decir, que cinco cirujanos en cada categoría consideran que el factor que puntuaron es el que representa la mayor influencia dentro de la carga global de trabajo, seguido de la exigencia mental con cuatro cirujanos, y por último un cirujano puntuó la exigencia física como la dimensión que representaba mayor peso.
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Percepción de Molestias Músculo-Esqueléticas
Se observa que las regiones que presentan mayor cantidad de percepción de molestias músculos-esquelética, son las regiones de la espalda y la extremidad inferior, con frecuencia igual a ocho en ambas categorías, seguida por la región del cuello y los hombros, donde cinco cirujanos refirieron algún grado de discomfort corporal, en último lugar se encuentra la extremidad superior.
De la escala de discomfort corporal propuesta por Corlett & Bishop, se observa que la zona con mayor presencia de percepción de molestias musculo-esquelética es la zona 27, correspondiente al pie izquierdo, catalogando su discomfort corporal en grado 4 por dos cirujanos, seguido de dos cirujanos que lo catalogaron en grado 3 y 2 respectivamente. A continuación se encuentra la zona de los hombros (zona 3) y el espalda baja (zona 8) calificado con grado 3 por la totalidad de cirujanos que presentan discomfort en esa zona, hueco poplíteo (zona 21) catalogado por dos cirujanos como grado 3 y uno con grado 5. Seis cirujanos no presentaron algún grado de discomfort corporal, catalogado como 0.
Carga Física de Trabajo
Según los resultados obtenidos por el método REBA, la totalidad de los cirujanos presentan un nivel de riesgo medio, donde se recomienda aplicar medidas para disminuir el factor de riesgo físico biomecánico presente en la tarea, ya que desde este nivel existe riesgo de sufrir trastornos músculo-esqueléticos.
Al observar los puntajes por grupos se observa que los puntajes que más se acercan al puntaje máximo corresponde a 3 segmentos; cuellos, piernas y muñeca, de estos el cuello y piernas obtuvieron un puntaje 2 de un máximo de 3 por la totalidad de los cirujanos, mientras que la muñeca obtuvo un puntaje máximo de 3 en nueve cirujanos y puntaje 2 en seis cirujanos.
Condiciones del entorno de trabajo
De acuerdo a los datos recogidos por esta investigación, en cuanto a los factores presentes en el entorno de trabajo descrito previamente por la literatura, se describe lo siguiente: de la totalidad de la población medida, el 100% de los cirujanos considera que la altura de la mesa es un factor importante dentro de la cirugía laparoscópica, ya que cumple con la finalidad de conseguir mayor confort y mejor adaptación corporal, y por consecuencia, disminución de las molestias musculo-esqueléticas. Por otra parte, la altura de la mesa es regulable en el 100% de los casos, aunque todos están de acuerdo, que la imposibilidad de regular la altura de la mesa genera incomodidad en cuello y hombros, aumentando la percepción de discomfort corporal.
En relación al segundo factor descrito, se utilizan cuatro monitores en el pabellón, de los cuales uno de ellos es utilizado por el primer cirujano, el que se regula tanto en posición como altura, en la totalidad de la población medida en la clínica Dávila, mientras en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, sólo es posible regular la posición. El 100% está de acuerdo con que la altura y la ubicación del monitor son factores fundamentales dentro de la cirugía laparoscópica ya que disminuye el discomfort corporal, sobre todo en la zona del cuello.
En relación al pedal el 85% está de acuerdo con la utilización de este para controlar la diatermia, mientras que el 15% desearía utilizar otro medio ya que esto aumenta el dicomfort en la extremidad inferior que no acciona el pedal. El 46% siente incomodidad física en las extremidades inferiores producto de la utilización del pedal y el 68% ha accionado alguna vez el pedal equivocado.
Sobre los instrumentos laparoscópicos el 100% está conforme con el actual diseño, aunque todos refieren que es posible mejorarlo, de ellos el 68% ha sentido incomodidad física en la mano producto de los instrumentos y su sujeción en forma de anillas, refiriendo adormecimiento en el pulgar. El 46% ha sentido el efecto fulcrum, mientras que en el mismo porcentaje ha referido síntomas de ojo seco durante la cirugía laparoscópica.
Discusión de resultados
Con el avance de la medicina y la opción de nuevos procedimientos quirúrgicos, la cirugía por laparoscopía se está convirtiendo en la intervención de primera elección en cada vez más patologías. El cambio en las condiciones de trabajo, como el aumento del tiempo operatorio, pérdida de la visión en 3D, instrumentos más largos y escasa movilidad (Keckstein, 2000), implica un aumento en las exigencias de la tarea que se ve reflejado en la carga global de trabajo.
En Chile no existen investigaciones que indaguen en las condiciones ergonómicas a las que se enfrenta el cirujano durante un procedimiento laparoscópico, es por eso que este estudio pretende ser un aporte, en un campo que se encuentra en pleno desarrollo.
La medición de la carga global, con énfasis en la carga mental, medida a través del método NASA-tlx, arrojó, en este estudio, que la mayoría de la población se encuentra catalogado bajo el concepto de trabajo pesado, dado principalmente por lo factores intrínsecos del sujeto, esto se ve reflejado en que las dimensiones que presentan más peso dentro del puntaje global son esfuerzo y rendimiento. Estos resultados podrían estar sustentados en que, la cirugía laparoscópica requiere más concentración y aumenta la percepción de estrés durante la realización de la tarea, dado los cambios en la condiciones de trabajo, en comparación con la cirugía abierta. (Berguer, 2001).
La valoración de la carga biomecánica presente en la cirugía laparoscópica mediante el método REBA, clasificó a la totalidad de la población bajo un riesgo moderado, en esta etapa es necesario realizar intervención en el puesto de trabajo ya que las posturas adquiridas por el cirujano son potencialmente riesgosas y podrían causar trastornos musculo-esqueléticos, si no se interviene a mediano plazo. Tal como se describe en la literatura las posturas mantenidas están dadas principalmente por la posición fija de los trócares, la posición del monitor y la altura de la mesa (York, 2003), aumentando la posibilidad de molestias músculo-esqueléticas y fatiga física (Berguer, 1999), que posteriormente desencadenarán en lesiones por sobreuso.
En relación a la percepción de molestias musculo-esqueléticas, el 60% percibió discomfort corporal al final de la cirugía, en contraste con el 88% que describe Wauben et. al en el 2006. Estas diferencias podrían deberse a las condiciones en las que se encuentra el cirujano dentro del pabellón, dentro de la población estudiada en la totalidad de los casos era posible regular los elementos, en contraste con el estudio realizado por Wauben. Siguiendo este análisis se podría afirmar que la posibilidad de regular la altura de la mesa y posición del monitor, disminuye la percepción de molestias músculo-esqueléticas (D.J. Xiaoa, 2012), pero el análisis de los resultados y el alcance de este estudio no permite comprobar esta afirmación. De las zonas corporales que perciben mayor porcentaje de discomfort corporal se encuentra el cuello, hombros, pie y espalda, relacionadas posiblemente con los factores que describe la literatura, relacionadas con la posición del monitor (Matern, 2005; Zehetner, 2006), los trócares fijos en la pared abdominal, altura de la mesa y el pedal (Pérez-Duarte, 2010).
En cuanto a la presencia de dificultades técnicas dentro de la cirugía laparoscópica, en este estudio el 68% de la población, ha accionado el pedal equivocado alguna vez, este fenómeno, Veelen lo explica, como consecuencia de la pérdida en la visión de éste (Veelen, 2003), Si bien la totalidad de la población estudiada está de acuerdo con el actual diseño instrumental, en el 68% de los cirujanos existió incomodidad en el pulgar y adormecimiento luego de la cirugía, es posible que el origen del discomfort sea producto de la sujeción en forma de anillas (Pérez-Duarte, 2010), es por eso que se sugiere indagar en este fenómeno para la intervención en la creación de instrumentos con bases ergonómicas.
El efecto fulcrum descrito por York, se encuentra presente en el 46% de la población estudiada en esta investigación, si bien este efecto está descrito como consecuencia de la fatiga quirúrgica (York, 2003), es importante destacar que la presencia de este fenómeno se evidenció en cirugías cuya extensión no superó las 4 horas.
De acuerdo con los datos obtenidos dentro del trabajo campo, se dividió el tiempo de cirugía en cuatro intervalos, el 46,7 % de las cirugías estuvo dentro de 0 a 59 min., el 26,7% tomó un tiempo entre 1 a 1.59 hrs. y el 13, 3% tomó un tiempo entre 2 a 3 hrs. mientras que en el mismo porcentaje se midieron cirugías con un tiempo superior a las 3 hrs., no llegando a sobrepasar las 4 hrs. en el tiempo operatorio. Tomando en cuenta la clasificación sobre niveles de dificultad, en procedimientos endoscópicos, propuesta por el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), el 40% de las cirugías medidas pertenecieron al nivel I, el 33, 3% a nivel II y el 26,7% al nivel III. Si bien existe variabilidad en los tiempos operatorios y los niveles de complejidad, los resultados sobre carga global de trabajo, enfocada en la carga mental y el nivel de carga bio-mecánica, demostraron ser similares, en la mayoría de los casos, independiente de la duración y la complejidad de éstas, es por esto que es necesario profundizar sobre estas variables y su comportamiento dentro del procedimiento quirúrgico.
Los altos niveles de carga global de trabajo, sumado al nivel de riesgo obtenido en el método REBA y el porcentaje de percepción de molestias músculo-esqueléticas, presentes en la población estudiada deben ser consideradas para la toma de medidas de índole ergonómica en un mediano plazo, pensando en la modificación de estas variables, ya que la presencia sostenida de estás en el tiempo, guiarán a la aparición de fatiga mental temprana (MINTRAB, 2010) y las posturas mantenidas generarán mayor discomfort corporal produciendo fatiga física y como consecuencia lesiones por sobreuso.
Por último cabe destacar que es necesario continuar con las investigaciones en esta área, ya que este estudio sólo toma una parte de lo que significa una evaluación ergonómica a cabalidad y sólo pretende ser un iniciador para abrir nuevos campos de investigación.
Conclusión
En base al total de resultados, obtenidos por la población medida en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile y la Clínica Dávila, correspondiente a 15 cirujanos laparoscópicos, se concluye lo siguiente:
El comportamiento de las variables demuestra que las labores que realizan los cirujanos durante la cirugía laparoscópica presentan altos índices de carga global de trabajo, enfatizado en la carga mental, catalogándose como trabajo pesado por un gran porcentaje de la población medida (87%), las dimensiones que representan un mayor peso dentro de la carga global de trabajo son; el esfuerzo (33,3%), evidenciado en que la realización de la tarea requiere que el cirujano disponga de todas sus competencias física e intelectuales para cumplir con los objetivos impuestos por la tarea, y el rendimiento (33,3%), es decir, su puesto de trabajo requiere altas exigencias en cuanto al cumplimiento de altos estándares de calidad.
Asimismo la carga física biomecánica demuestra la presencia de posturas forzadas y mantenidas potencialmente riesgosas, de ellas las que representan un mayor índice de riesgo son las posturas evidenciadas en el cuello, muñeca y piernas. Un porcentaje no menor (60%), presenta algún grado de discomfort corporal durante el desarrollo de la tarea, concentrándose en su mayoría en la espalda, extremidad inferior, cuello y hombros.
En cuanto al espacio de trabajo, la posición de la mesa y los monitores son regulables, tanto en altura como posición del monitor. El pedal, la sujeción en forma de anillas y la visión hacia el monitor, representan dificultades técnicas percibidas por los cirujanos, ya que los dos primeros aumentan el discomfort corporal en una gran porcentaje de los cirujanos encuestados, en el pie (46%) y el pulgar (68%) respectivamente, y el tercero aumenta el discomfort en los ojos generando en un 46% de la población estudiada, síntomas de ojo seco, a su vez el mismo porcentaje ha sentido “efecto fulcrum”.
Agradecimientos
En primer lugar agradecer a mi tutor, Klgo. Eduardo Cerda, por creer en mí y emprender juntos esta tarea, por su entrega constante de conocimientos y disposición.
Al Dr. Ignacio Mirada quien nos ayudó a conseguir los permisos en ambas clínicas y hacer posible la realización de este proyecto de investigación, por sus constantes aportes e interés. Agradecer además al Dr. Cristian Miranda, director del departamento de Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, por creer ésta idea y permitir que este trabajo se llevara a cabo en las dependencias del hospital.
Mis agradecimientos al conjunto de doctores que voluntariamente participaron, gracias por su tiempo y disposición. A Isabel, secretaria de la Clínica Dávila y Constanza Anfora, matrona del hospital Clínico de la Universidad de Chile, por facilitar el proceso de investigación dentro de los pabellones de la clínica y el hospital, por su gran amabilidad y paciencia. Agradecer, también al equipo de cirugía en cada una de las dependencias, matronas, auxiliares de enfermería, doctores y arsenaleras, por su cálida acogida y por permitirme la entrada a cada una de las cirugías.
Referencias bibliográficas
Berguer, D. L. F., W.D. Smith (1999). Ergonomic problems associated with laparoscopic surgery. Surg Endosc. 13, 466-468.
Berguer, R. (2001). Performing laparoscopic surgery is significantly more stressful for the surgeon than open surgery. Surg Endosc. 15, 1204-1207.
Berguer R, S. W., Davis S. (2002). An ergonomic study of the optimum operating table height for laparoscopic surgery. Surg Endos. 16, 416-421.
Corlett, E. N. B.(1976). A technique for measuring postural discomfort. Ergonomics. 9, 175-182.
Cruz G. A. (2001). Principios de Ergonomía. (2da Ed.). Fundación Universisdad de Bogotá Jorge Taedo Lozano. 21-26.
Instituto de Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo INSHT. (2003) NTP 179. La carga mental de trabajo: definición y evaluación. Barcelona, España.
Keckstein J. (2003). Cirugía Laparoscópica en Ginecología. (6° Ed.) Panamericana. 4-6
Martínez E., Jiménez J. (1997). Cirugía conservadora y mínimamente invasiva. (1° Ed). Universidad de Oviedo. 22-23
Materm U, F. M., Kehl K., Giembermeyer C., Buess G. (2005). Monitor position in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 19, 436-442.
Ministerio del Trabajo y Previsión Social MINTRAB. Gobierno de Chile (2010) Guía Técnica para la Evaluación del trabajo pesado. Santiago de Chile.
Parilla P., Landa J. (2010). Cirugía AEC, Asociación española de cirujanos. (2° Ed). Panamericana. 473-474.
Pérez-Duarte (2011). Ergonomıía en cirugía laparoscópica y su importancia en la formación quirúrgica. Cir Esp. 10, 10-16.
Ricci Paolo A. (2008). Desarrollo de la cirugía Laparoscópica: pasado, presente y futuro. Desde Hipócrates hasta la introducción de la robótica en laparoscopía ginecológica. Rev Chil Obstet Ginecol. 73 (1) 63-75.
Veelen, M. A. V.(2003) Improvement of foot pedals used during surgery based on new ergonomic guidelines. Surg Endosc. 17, 1086-1091.
Wauben (2006). Application of ergonomic guidelines during minimally invasive surgery: a questionnaire survey of 284 surgeons. Surg Endosc. 20, 1268-74.
Xiaoa, E. A.(2012). Ergonomic factors on task performance in laparoscopic surgery training. Applied Ergonomics. 43, 548-553.
York, S.-V. (2003) Laparoscopic surgery and ergonomics It’s time to think of ourselves as well. Surg Endosc. 17, 1680-1682.
Zehetner J, K. A., Wayandw W., Shamiyeh A. (2006). Screen height as an ergonomic factor in laparoscopic surgery., Surg Endosc. 20, 139-41.
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