Psicoterapia, farmacología y acondicionamiento del puesto de trabajo. Análisis de un caso

Climent Santos, Sergio

Psicólogo. Técnico Superior de PRL - SGS TECNOS c/ Llull,95 – 97, 08005 Barcelona, España

+34 657 23 00 58 / sergio.climent@sgs.com

López Matons, Nuria

Neuropsicólogo. MUTUAM M.P.S.

C\ Ausias Marc, 39, 08010 Barcelona, España

+34 699 93 15 28 / nlopez@mutuam.com Fernández  Mondragón,  Susana Psicólogo. NÉMESIS PREVENCIÓNc/ Arizala 35, 3º, 08028 Barcelona, España

+34 93 224 05 11 / susfermon@hotmail.com

Escola Fustero, Anna

Psicólogo. Técnico Superior de PRL – MUTUAM M.P.S. C\ Ausias Marc, 39, 08010 Barcelona, España

+34 699 93 15 28 / carlotasaf@yahoo.es

Villar Vinuesa, Rocío

Médico del Trabajo - ICS Institut Català de la Salut. UBP (Unitat Bàsica de Prevenció)

Ps. Joan de Borbó, 44 – 45, 08003 Barcelona, España

+ 34 93 224 05 11/ rvillar.pbcn@ics.scs.es

Gracia Alonso, Pau

Médico del Trabajo - ICS Institut Català de la Salut. UBP (Unitat Bàsica de Prevenció)

Ps. Joan de Borbó, 44 – 45, 08003 Barcelona, España

+34 93 224 05 11 / pgracia.pbcn@ics.scs.es

ABSTRACT

ABSTRACT

En este documento se expone la experiencia obtenida del abordaje multidisciplinar (médico, psicológico y preventivo) sobre un único trabajador que consulta, inicialmente por un trastorno depresivo relacionado parcialmente con factores laborales, y al cual se le administran secuencialmente distintos tratamientos terapéuticos.

Palabras clave

Palabras clave

Prevención de riesgos laborales, psicólogo, caso único.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La relación entre factores laborales y trastornos emocionales está fuertemente establecida y es objeto de numerosos estudios, especialmente desde la perspectiva del control de bajas.

Sin embargo, el abordaje que las unidades de salud laboral deben efectuar de las consultas que les llegan sobre este particular no ha recibido una atención tan específica; aunque, se reconoce que un adecuado abordaje desde Vigilancia de la Salud podría implicar una reducción significativa del absentismo por causa médico – psicológica en este campo.

El presente documento muestra el resultado de un abordaje multidisciplinar (médico – psicológico - preventivo) desde una unidad de salud laboral, evitándose la situación de baja laboral.

MATERIAL YMÉTODOS

Entorno y tiempo del estudio.

La unidad de salud laboral se ocupa de una población laboral de aproximadamente 5.000 trabajadores (sanitarios y no sanitarios) y cuenta con una plantilla de 2 Médicos del Trabajo, 1 Psicólogo, 3 Enfermeras del Trabajo, 4 Administrativos y 6 Técnicos de Prevención de Riesgos Laborales.

El estudio se desarrolló entre Mayo y Noviembre del 2007.

Sujeto experimental.

El sujeto es una mujer de 38 años, enfermera de profesión (8 años de experiencia) en una organización sanitaria pública. Sin antecedentes psiquiátricos, psicológicos o médicos de interés.

Consulta por la presencia de un cuadro de tipo depresivo, de origeninsidioso, alrededor de un año de evolución, y caracterizado por anhedonia, abulia, crisis de llanto diarias, insomnio de primera fase, tristeza, irritabilidad y sentimientos de inutilidad.

Diseño experimental.

Diseño de caso único, no reversible, de tratamiento interactivo por suma: A– B – BC – BCD.

Las observaciones se tomaron semanalmente (entre las 9.00 y las 11.00 de la mañana del martes), coincidiendo con el inicio de cada sesión de los diferentes tratamientos, mediante la prueba BDI de A. Beck.

El análisis de datos se llevó a cabo mediante análisis visual y estadístico.

El Inventario de Depresión de Beck - La BDI.

El Inventario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI) fue desarrollado inicialmente como una escala autoaplicada de 21 ítems para evaluar la gravedad (intensidad sintomática) de la depresión.

Esta versión fue adaptada al castellano y validada por Conde y cols (1975), y ha sido durante mucho tiempo la versión más conocida en nuestro país.

El rango de puntuaciones que pueden obtenerse es de 0 a 63 puntos. Como otros instrumentos de evaluación de síntomas, su objetivo es cuantificar la sintomatología, no proporcionar un diagnóstico. Los puntos de corte usualmente aceptados para graduar la intensidad / severidad son los siguientes:

No depresión: 0-9 puntos

Depresión leve: 10-18 puntos Depresión moderada: 19-29 puntos Depresión grave: Más de 30 puntos

Procedimiento

Inicialmente (Mayo 2007), el sujeto se niega a recibir ninguna forma de tratamiento, y se mantiene así durante las primeras 3 sesiones (sesiones 1, 2 y 3), en las cuales se le administra la prueba BDI y se recogen los datos referidos a la historia clínica y a la evolución sintomatológica a cargo del médico del Trabajo; estableciendo la línea base (FASE A).

Durante la cuarta sesión la paciente accede a ser derivada al psicólogo.

Las siguientes 5 sesiones (4, 5, 6, 7 y 8) corresponden a las sesiones con el psicólogo (FASE B). El cual durante la última de las sesiones de esta fase facilita que la paciente acepte tratamiento psicofarmacológico.

El abordaje psicofarmacológico consistió en dosis de 10 mg de Fluoxetina, que siguiendo la posología recomendada pasan a 20 mg al cabo de 10 días.

Las siguientes 7 sesiones (9, 10, 11, 12, 13, 14 y 15- FASE BC) se combinael abordaje psicofarmacológico con las sesiones con el psicólogo.

A raíz de la información obtenida durante las sesiones previas, se determina que una condición específica de su puesto de trabajo es un factor relevante en la etiopsicopatogenía y mantenimiento del síndrome. Dicha condición se suprime a partir de la sesión 16 (Tratamiento D), por lo que las sesiones 16, 17, 18, 19 y 20 conforman la FASE BCD.

RESULTADOS

El análisis de datos en este estudio, sobre un diseño de caso único, se lleva a cabo mediante análisis visual (constatando la presencia o ausencia de cambios de nivel, tendencias y cambios de tendencias) y a través de análisis estadísticos tradicionales (tanto paramétricos como no paramétricos) y análisis de series temporales.

Dichos análisis han sido realizados mediante el paquete estadístico SPPSS sobre las observaciones contenidas en la Tabla 1.

Análisis visual

En el análisis visual (Ver gráfico 1) se observan los cambios intrafase y entre fases detectándose que la fase A muestra un patrón de conducta observada estable entorno al valor 25 – 27; variando en las fases B, BC y BCD a patrones de conducta de mejoría.

En el análisis visual entre fases destaca un marcado cambio de tendenciaentre la fase A y la B, que se mantiene en los tratamientos sucesivos (BC – BCD).

Los cambios de nivel son obvios entre todas las fases, siempre manteniendo la tendencia a mejoría, y dándose siempre con inicio demorado, de una sesión (en las fases B y BCD) o de dos sesiones (fase BC).

Cabe destacar la observación de la sesión 16 (que rompe la tendencia) lacual es estudiada específicamente, estableciéndose que respondía a un factor extraño (conflicto familiar puntual) cuyo efecto desapareció en las siguientes sesiones.

Análisis estadísticos

Pruebas no paramétricas:

• Prueba de Kruskal-Wallis para k muestras independientes: Esta prueba refleja la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las fases del estudio (c=15,240, p<0,05).

• Prueba de Mann-Whitney para dos muestras independientes:

Según el cálculo del estadístico U de Mann-Whitney, no existen diferencias estadísticamente significativas entre las fases de no tratamiento (A) y tratamiento(B) con U=2.5 y p>.005. Tampoco existen diferencias estadísticamente significativas entre la fase de tratamiento (BC) y la fase de tratamiento (BCD) con U= 6 y p> 0.05.

Existen diferencias significativas entre la fase de no tratamiento (A) y la fase de tratamiento (BC) con U=0 y p<0.05; y también se dan entre la fase de tratamiento(B) y la fase de tratamiento (BC) con U= 0,5 y p < 0,05.

CONCLUSIONES YDISCUSIÓN

Conclusiones1.- La combinación de psicoterapia y tratamiento psicofarmacológico fue eficaz en el abordaje del síndrome depresivo que presentaba la paciente (en 11 semanas evoluciona del estadio ”Depresión Moderada” al estadio “No Depresión” según la categorización del BDI).2.- La adaptación de las condiciones del puesto de trabajo, incide en la mejoría del cuadro (en esa fase de intervención se cruza la línea de “No depresión” del BDI).

Discusión

Desde el punto de vista estadístico el hecho de que no exista diferencia significativa entre las fases A y B (No tratamiento y Psicoterapia) y entre las fases BC y BCD (Psicoterapia más Tratamiento Psicofarmacológico y lo mismo añadiendo el cambio de condiciones de trabajo) se justifica, en el primer caso, por la escasa cantidad de mediciones que se dan en la fase A.

Y, en el segundo (de fase BD a fase BCD), la justificación probable se establece por la imposibilidad de separar la eficacia de tres tratamientos que se dan conjuntamente, lo cual limita la valoración específica del impacto de cada uno.

Aunque existen diseños de caso único que permiten salvar esta amenaza para la validez interna, el hecho de estar tratando a sujetos humanos impide por razones éticas la supresión de tratamientos para probar su efecto observando el agravamiento del cuadro.

Estas disquisiciones son, sin embargo, de carácter teórico, y aunque merecen estudios ulteriores, lo primordial es que la tendencia sintomatológica (medida por el BDI) se mantiene hacia la mejoría de forma cada vez más acentuada a medida que se añaden tratamientos, estabilizándose finalmente en la “No depresión”.

Por lo que reiteramos que la conclusión básica de este estudio es que la combinación de psicoterapia, tratamiento psicofarmacológico y control de las condiciones de trabajo es un abordaje eficaz a desarrollar desde las unidades de Vigilancia de la Salud.

Tabla 1. Datos recogidos BDI / sesión.

BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS

• 1. Beck AT, Ward CH, Mendelson M et al. (1961) Inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatr; 4: 561571
• 2. Gestal Otero, J.J. Riesgos Laborales del Personal sanitario. (2003) McGraw Hill – Interamericana.
• 3. Beck  AT,  Ward  CH,  Mendelson  M  et  al.  Inventory  for measuring  depression. Arch Gen Psychiatr 1961; 4: 561571.
• 4. Conde V, Useros E. Adaptación castellana de la Escala de Evaluación Conductual para la Depresión de Beck. Rev Psiquiatr Psicol Med Eur Am Lat 1975; 12: 217 236.

Figura 1. Representación gráfica.

BCD

A B BC