Estudio epidemiológico médico-técnico en trabajadores de pizarra de Galicia (Provincia de Orense). Año 2007

Fernández Bustillo, Enrique González Fernández, Artemio Eguidazu Pujades, José Luis Fernández Vilas, Eva Mª Menéndez Gutiérrez, Ricardo Fernández Rodríguez, Pablo García García, Laura

Rego Fernández, Gumersindo

Instituto Nacional de Silicosis C/Dr. Bellmunt s/n, 33006 Oviedo, España+34 98 510 80 09

ABSTRACT

ABSTRACT

En el trabajo se detallan los resultados del estudio epidemiológico transversal médico-técnico de 398 trabajadores de las canteras y naves de elaboración de pizarra de Orense. Se analizaron los niveles pulvígenos a los que estaban expuestos los trabajadores y se valoraron las radiografías siguiendo las recomendaciones ILO-80. La edad media del colectivo era de 44,2 años (DT = 8,4) con un rango entre 21 y 64 años. La media de años trabajados en puestos con exposición a sílice era de 20,8 años (DT = 9) con un rango entre 1 y 43 años.

En cuanto a los niveles de polvo, un 7,4 % de las muestras tomadassobrepasaron los valores límites que figuran en la ITC 07.1.04.

Se encontró patrón nodular (p,q,r) ≥1/1, compatible con neumoconiosis, en 25 casos (6,28%); 3 de estos 25 casos tenían silicosis complicada (FMP-A), o sea, el 12 % de los que tenían silicosis y el 0,75 % del total de trabajadores reconocidos.

Dada la elevada prevalencia de neumoconiosis en este colectivo, esnecesario bajar los valores de las concentraciones de polvo, aplicando medidas de prevención al polvo.

A la vista de la prevalencia de neumoconiosis en trabajadores en activo, serecuerda la obligatoriedad de realizar los reconocimientos médicos previos a la admisión a puestos de trabajo con riesgo de silicosis entrar a trabajar y los reconocimientos periódicos señalados por las leyes

Palabras clave

Palabras clave

Silicosis, epidemiología, pizarras

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

Las pizarras son rocas metamórficas de grano fino, que provienen de una roca anterior, de origen sedimentario, y caracterizadas por una foliación plana bien desarrollada. Está compuesta de filosilicatos, principalmente cloritas, illitas, sericitas y cuarzo. También es frecuente que contengan óxidos y sulfuros de hierro, minerales arcillosos, carbonatos y otros. Como minerales accesorios suelen presentarse Circón, Turmalina, Apatito, etc.

Comercialmente se considera pizarra a toda roca que es capaz de separarse por medio de planos de exfoliación, lo cual permite obtener placas de espesores entre 3 y 5 mm.

Las pizarras se extraen en las canteras y se transforman en las naves deelaboración, situadas en unos casos, a pie de cantera y, en otros, a varios kilómetros del lugar donde se extraen.

En Orense se producen la mayor parte de la pizarra de techar de toda

España, pero también se explotan en otras provincias, como Lugo, León, A Coruña, Segovia, Guipúzcoa, Huelva, Badajoz, etc..

La Dirección General de Política Energética y Minas del Ministerio de

Economía, Turismo y Comercio, conjuntamente con las Consejerías de Industria y Trabajo de la Xunta de Galicia, han propiciado, a través de un Convenio de colaboración con el Instituto Nacional de Silicosis (INS), la realización de este estudio epidemiológico médico-técnico de los trabajadores de las canteras y naves de elaboración de pizarra de Orense.

MATERIAL Y MÉTODO

Los reconocimientos médicos fueron realizados por especialistas del Instituto Nacional de Silicosis y del Centro de Seguridad e Higiene de Orense. Posteriormente, las radiografías se enviaron al INS para su valoración definitiva por diferentes lectores. Asimismo, los análisis de sangre, realizados a todos los trabajadores reconocidos, se hicieron en los laboratorios del Instituto Nacional de Silicosis.

Riesgo Pulvígeno

Este estudio corresponde al muestreo de polvo realizado en 15 empresas que comprenden un total de 32 centros de trabajo de pizarra de la zona de Valdeorras (Orense). De ellas, 11 corresponden a canteras o minas y 21 a naves de elaboración de pizarra.

En cuanto a la evaluación del ambiente pulvígeno de los diferentes puestosde trabajo, todos los muestreos fueron realizados por personal técnico del INS. En todos los casos se estudiaron los métodos operativos en las empresas, a fin de establecer las correspondientes medidas preventivas.

Las muestras de polvo se tomaron según dispone la ITC:07.1.04, vigente enel período del estudio.

Se utilizaron aparatos personales, que recogen en una membrana de PVC de37 mm de diámetro, el polvo respirable, separado por medio de un ciclón incorporado al aparato y que se coloca individualmente a cada trabajador.

El riesgo pulvígeno se valora en función de la masa de polvo respirable recogido sobre el filtro y del tanto por ciento de sílice libre que contiene. En la ITC 07.1.04, se establece como valor límite para la concentración de polvo de un puesto de trabajo (VL) el establecido en la fórmula:

V      = 25 mg / m3

L Q

Siendo Q el contenido en sílice libre.

Cuando el contenido Q (SiO2) es inferior al 5%, el valor límite es de 5 mg/m3.

La técnica analítica que se viene utilizando sistemáticamente para la determinación rutinaria de la sílice libre en muestras de polvo respirable, es la Espectrofotometría de Infrarrojo con Transformada de Fourier.

Evaluación médica

Se realizó un estudio epidemiológico transversal a los trabajadores en activo de las canteras de pizarra de la provincia de Orense.

El único criterio de selección utilizado para participar en el estudio fue el de ser trabajador en activo de dichas explotaciones en el año 2007 y haber trabajado al menos 8 años en el sector, aunque se reconocieron 9 trabajadores con menos de 8 años de antigüedad, por enviarlos equivocadamente las empresas. La difusión de la oferta del reconocimiento, se realizó indicando su carácter voluntario y confidencial, a través de los propios empresarios, de los sindicatos implantados en el sector y del Servicio de Salud Laboral de la Xunta de Galicia, a través del Centrode Seguridad e Higiene de Orense.

La citación de los trabajadores al reconocimiento (a la totalidad de los activos) fue llevada a cabo desde el del Centro de Seguridad e Higiene de Orense, de forma directa a cada una de las empresas.

Fueron citados a reconocimiento médico 440 trabajadores, de los que acudieron 398, un 90,5 % de los citados.

Además de historia laboral, historia clínica y examen clínico se realizaron las siguientes pruebas:

Radiografía de tórax (Rx,) siguiendo las recomendaciones ILO-80; si la calidad de la Rx no era adecuada se repetía hasta que era aceptable. Las radiografías fueron leídas como mínimo por dos lectores (uno del INS) y en caso de discrepancias significativas por tres o incluso por cuatro lectores.

Espirometría, con espirómetros de volumen y según las recomendaciones dela ERS (Sociedad Europea de Respiratorio) 13.

Electrocardiograma y extracción de sangre para análisis habituales y pruebas especiales. Cada trabajador recibía un informe de su situación en cuanto a enfermedad ocupacional y a otras alteraciones halladas, así como las recomendaciones preventivas oportunas. El expediente completo es archivado en Orense, donde muchos trabajadores tenían historia previa.

En todos los trabajadores se aplicó el siguiente protocolo de estudio:

Historia Laboral

A cada trabajador se le realizó un interrogatorio detallado de todas las actividades laborales realizadas a lo largo de toda su vida, especificándose respecto del periodo que hubiera estado trabajando en la industria extractiva, el tiempo permanecido en los diferentes centros de trabajo propios de las canteras y naves de pizarra, así como el transcurrido en las diversas categorías que hubiera desempeñado (barrenista, palista, operario de hilo, labrador, serrador, embalador, cortador, etc.) y nombres de las empresas donde se desarrollaron su actividades.

A partir de estos datos, y de los procedentes de los muestreos realizados por el equipo técnico del Instituto Nacional de Silicosis, relativos a los niveles medios de polvo respirable, en mg/m3 y % de SiO2 existentes en las diferentes explotaciones, y de los datos que el INS tenía de años anteriores, se estableció una estimación individualizada del nivel de riesgo calculando la dosis acumulada de exposición en mg/m3 de SiO2 por año (cantidad de mg/m3 de sílice libre de exposición por el número de años) a la que cada trabajador estaba expuesto.

Historia Clínica

El cuestionario recogía: Antecedentes personales.

Enfermedades pleuro-pulmonares (tuberculosis pulmonar, asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias)

Hábito tabáquico en paquetes-año, considerándose no fumadores a los que nunca habían fumado y exfumadores a los que llevaban más de 6 meses sin fumar, y fumadores activos los que fumaban en el momento del reconocimiento o llevaban menos de 6 meses sin hacerlo.

Hábito enólico en “g “de alcohol/día.

Hipertensión arterial.

Sintomatología presente en el momento del reconocimiento y tiempo de evolución.

Criterios clínicos de bronquitis crónica, considerándose éstos los establecidos por la American Thoracic Society: presencia de tos y expectoración crónica o recurrente durante un mínimo de tres meses al año durante dos años consecutivos (Am Rev Respir Dis 1987; 136:225-244).

Ausencia o presencia de disnea y gradación en su caso, en el momento delreconocimiento. Este síntoma fue clasificado en los siguientes grados de intensidad: grado 0 cuando estaba ausente,grado I cuando se presentaba en grandes esfuerzos, grado II en medianos esfuerzos,grado III en esfuerzos moderados, ygrado IV si se manifestaba en actividades como el aseo personal o el vestido.

Enfermedades cardiológicas previas o concurrentes. Utilización crónica de medicamentos.

Exploración cardiopulmonar

En todos se realizó medida de tensión arterial sistólica y diastólica, peso y talla, así como auscultación cardiopulmonar.

Espirometría

Fueron realizadas con un espirómetro de volumen, provisto de un ordenador incorporado, que permitía el registro y almacenaje de todas las pruebas realizadas y la visualización de las gráficas correspondientes a la curva flujo-volumen, con la determinación de capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), relación FEV1/CVF, flujo espiratorio máximo (PEF) y flujos mesoespiratorios.

Electrocardiograma

En todos los registros electrocardiográficos, se analizaron los siguientes parámetros: ritmo y frecuencia cardiaca, eje, y morfología del trazado, emitiéndose informe específico sobre su normalidad o posibles alteraciones (bloqueos y anomalías en la conducción del estímulo eléctrico, crecimientos de cavidades, isquemia o necrosis, etc.).

Rx de Tórax en proyección posteroanterior y lateral

Fué realizada a todos los trabajadores que acudieron al reconocimiento, según la normativa indicada al respecto.

Informe de las Radiografías

Todas las Rx fueron examinadas en el Instituto Nacional de Silicosis y en el Centro de Seguridad e Higiene de Orense, por médicos expertos en la valoración radiológica de neumoconiosis, y de forma independiente emitieron su informe acerca de todos los elementos contenidos en la clasificación completa establecida por la normativa de la ILO-80 para la clasificación de las Rx de la neumoconiosis. Los lectores, utilizaron las Rx patrón emitidas por la ILO para su uso como referencia, de las diferentes categorías radiográficas de las neumoconiosis, emitiendo un juicio comparativo respecto de las Rx objeto de examen, manifestando su opinión acerca de los siguientes aspectos:

Calidad técnica del estudio

Respecto de esta cuestión fueron establecidas las siguientes opciones: calidad buena, aceptable, deficiente, inaceptable.

En cada caso, de no ser considerada buena calidad, el lector especificaba los motivos para la calificación emitida (sobreexposición, subexposición, inspiración inadecuada, visualización de escápulas, etc.).

Anomalías parenquimatosas

Se emitía informe acerca de la presencia o ausencia de pequeñas opacidades redondeadas o irregulares (p, q, r s, t, u) y de su profusión utilizando una escala de doce puntos (0/-,0/0, 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3,3/+), indicando las zonas de los pulmones en donde se observaban tales imágenes, considerando éstos divididos en tres zonas (superior, media e inferior).

Asimismo se expresaba la opinión de cada lector respecto de la presencia oausencia de grandes opacidades, indicando en su caso, tamaño (A, B, C) y características radiológicas (broncograma aéreo, lesión satélite, calcificaciones, etc.).

Se diagnosticó silicosis simple si la Rx mostraba pequeñas opacidades deprofusión 1/1 o superior y silicosis complicada si se observaban grandesopacidades. Anomalías pleurales

En todas las Rx se hizo una referencia expresa a la existencia o no, deengrosamientos pleurales, en cuyo caso se señalaba localización, grosor, longitud y posible calcificación.

Otras anomalía

Fueron tenidos en cuenta los veintidós símbolos establecidos por la clasificación ILO-80, utilizándose en los casos pertinentes (ax, bu, ca, cn, etc.), lo que permite poner de manifiesto la coexistencia de otras alteraciones de interés.

Determinaciones analíticas

Se extrajeron muestras de sangre, para la realización del hemograma en el laboratorio donde tenía lugar la extracción..

RESULTADOS

Resultados de la nocividad de los puestos de trabajo

El resultado medio de las 329 muestras válidas tomadas, ha sido de 0,9 mg/m3 de polvo respirable y de 12,3% de SiO2. De todas las muestras analizadas un 7,3 % presentaban valores superiores al valor límite. En las muestras de canteras sobrepasaban el valor límite el 6% y en las naves el 7,7%.

Por categorías, los resultados obtenidos (número de muestras tomadas, mg/m3, %SiO2 y porcentaje de muestras superiores al valor límite), han sido los siguientes:

Un 7,3 % de todas las muestras tomadas estaban por encima del limite permitido de 0,25 mg/m3 de polvo de sílice respirable, según la ITC 07.1.04 vigente.

Resultados del reconocimiento médico

Como se indicó anteriormente, fueron examinados 398 trabajadores, 90,5 % del total objeto de estudio. No acudieron a la citación 42, lo que supone un 9,5 % de no respuesta.

La edad media del colectivo era de 44,2 años (DT = 8,4) con un rango entre21 y 64 años.

La media de años trabajados en puestos con exposición a sílice era de 20,8años (DT = 9) con un rango entre 1 y 43 años.

La prevalencia del hábito tabáquico fue: No fumadores: 47,1%

Ex fumadores: 19,8 % Fumadores activos: 33,1 %

La sintomatología respiratoria estaba presente en un escaso número deindividuos:

Referían cumplir criterios de bronquitis crónica: 19 (4,8 %)

Las determinaciones analíticas sobre una muestra de trabajadores dieron los siguientes resultados medios:

En relación a las alteraciones de las determinaciones analíticas se detallan en la siguiente tabla:

En general no se han observado alteraciones importantes, siendo la más llamativa la correspondiente a la cifra de colesterol, que lo estaba en un 30,7% de los casos. Estos valores pueden indicar un hábito dietético inadecuado.

Valores espirométricos

Los valores espirométricos medios, expresados en porcentajes de los valores predichos fueron:

FEV1: 102,0 % (DS: 14,2)

FVC: 102,7 % (DS: 14,1) FEV1 / FVC %: 82,6 (DS: 7,28)

Se observó un descenso de las cifras de FEV1 y de FVC por debajo del 80% de su valor predicho en 23 (5,9%) Y 13 (3,3%) trabajadores respectivamente.

En 24 (6,1 %) sujetos se encontró una relación FEV1 / FVC % menor del70%.

DISCUSIÓN

A continuación se comparan los valores obtenidos en la concentración de polvo (mg/m3), cuando no se emplean medidas de prevención y cuando se usa alguna medida técnica de prevención del polvo:

El análisis de los datos indica, lógicamente, que existen diferenciassignificativas entre el uso de alguna medida de prevención o no usar ninguna.

En la siguiente tabla se recogen los valores obtenidos en función de si se toman o no medidas de prevención en los diferentes puestos de trabajo.

Como se observa en la tabla no existen diferencias claras en algunos puestos de trabajo cuando se utiliza la captación de polvo. Incluso, en las sierras, es algo más elevado cuando se usa la captación. La explicación es la influencia de otras operaciones o trabajos que se realizan en el interior de las naves de serrado. Así, influye mucho más el polvo que generan las palas que alimentan las sierras al moverse, el producido al lajar los rachones en las propias naves o en la descarga de los dumpers.

Utilización del aire acondicionado en cabinas

Las diferencias entre las palas que contaban con aire acondicionado y las que no lo tenían, es la siguiente:

Los resultados de las lecturas radiológicas de los 398 trabajadores reconocidos fueron:

Sin ninguna alteración significativa y no sugestiva de silicosis, (0/0) en 284 casos (71,36 %).

Pequeñas opacidades redondeadas (p,q,r) de profusión igual a 0/1 en 54 casos (13,57 %).

Pequeñas opacidades redondeadas (p,q,r) de profusión igual a 1/0 en 35 casos (8,79%)

Patrón nodular (p,q,r) ≥1/1, compatible con neumoconiosis, en 25 casos(6,28%).

De estos 25 casos, 21 (5,3 %) tenían profusión 1/1 ó 1/2 y 4 (1 %) tenían profusión 2/1 ó 2/2.

3 de estos 25 casos tenían Silicosis complicada (FMP-A), o sea, el 12 % delos que tenían silicosis y el 0,75 % del total de trabajadores reconocidos.

La edad media de estos trabajadores detectados con silicosis complicada era de 47,0 años.

En el gráfico siguiente se representan estos valores:

Alteraciones radiológicas 6,3%

8,8%13,6%79,8%

CATEGORÍA ILO

0/0 0/1 1/0 >1/1

En el cuadro siguiente se recogen, en función de la profusión radiológica, el número de casos existentes, la edad media y los años medios trabajados para cada colectivo:

En el caso de estudiar los dos únicos colectivos, trabajadores con silicosis (≥ 1/1) y trabajadores sin silicosis (< 1/1) obtenemos el siguiente cuadro:

Para tener imágenes radiológicas que puedan sugerir silicosis, los trabajadores reconocidos en este estudio, tenían una media de riesgo de 26,6 años, siendo significativas las diferencias respecto a los trabajadores con profusión menor de 1/1, que tenían una media de años de riesgo de 20,4.

En cuanto a la edad, los trabajadores con algún grado de silicosis (≥ 1/1)tenían una media de 49,9 años, 6 años más que el resto de trabajadores que no adquirieron la enfermedad.

A continuación se figuran los trabajadores que adquirieron el grado ≥ 1/1, por categorías, tal como se muestra en la tabla siguiente:

Se observa, pues, que los Labradores y Serradores son los más expuestos a contraer la enfermedad, sumando entre los dos grupos 18 casos que representan el 72 % de todos los casos de silicosis.

En el cuadro siguiente se recogen la edad media de los trabajadores que hanadquirido la enfermedad y el tiempo medio que llevan trabajando, para las categorías de Labrador, Serrador, Cortador y barrenista manual.

Entre los dos grupos existen pocas diferencias. Prácticamente los silicóticos de uno y otro grupo tienen edades parecidas. El grupo de Serradores ha trabajado 6,8 años más que el grupo de los Labradores.

CONCLUSIONES

Los porcentajes de sílice libre en los distintos lugares de trabajo, varían entre 6,2% y el 19,3 %. El valor medio es de 12,3% en las canteras y de 12,2% en las naves.

En cuanto a los niveles de polvo, un 7,4 % de las muestras tomadassobrepasaron los valores límites que figuran en la ITC 07.1.04, vigente en el momento de realizar el estudio.

Entre los 398 trabajadores reconocidos médicamente, 25, o sea, el 6,3 % de los reconocidos, fueron diagnosticados de silicosis. De ellos, el 72 %, tenía la categoría de labrador y serrador.

Se deben bajar los valores de las concentraciones de polvo, tomandomedidas de prevención que las más importantes para las canteras son:• Las palas cargadoras y retrocargadoras deben disponer de cabinas presurizadas por aire acondicionado o filtrado.

• Los detritus de la perforación deben recogerse, y no atacar la pega con ellos.

• Las pista de rodaduras y plazas de las explotaciones debenhumedecerse con frecuencia y a lo largo de la jornada de trabajo.• La perforación, en cualquiera de sus modalidades (manual, con sonda o con carro perforador) debe realizarse con captación de polvo o con inyección de agua.

Y las aplicables en las naves:

• Teniendo en cuenta que los labradores y serradores son los trabajadores que han tenido una mayor prevalencia de la silicosis, conviene dotar a estos trabajadores de captación de polvo en sus lugares de trabajo.

• Las naves deben estar provistas de extractores de aire dotados de losfiltros correspondientes, evitando de esta manera que el aire contaminado extraído vuelva a recircular por ellas.• Las tuberías que recogen el polvo de la aspiración deben sacarlo al exterior de la nave y allí se debe filtrar con dispositivos apropiados• La separación o aislamiento de las distintas secciones (labradores, cortadores y embaladores) mediante mamparas evitaría la acumulación del polvo que se produce en cada etapa de elaboración, por lo que el personal de cada sección estaría solo afectado por el polvo generado en su sección, es decir, si a los labradores se les aísla de los cortadores cada uno de ellos estaría afectado solo por el polvo que su sección produjera.• La limpieza de las naves debe ser muy completa y debe realizarsehabitualmente, para evitar que la circulación de personas y carretillas ponga en suspensión el polvo depositado en los suelos.

Conclusiones médicas• Se observa la aparición de neumoconiosis en la muestra objeto de estudio, con una alta prevalencia, que parece explicarse en función de una historia de exposición laboral con una alta exposición al polvo de sílice, sobre todo en años anteriores, en donde las medidas de prevención al polvo, eran mucho menores que en la actualidad.• Se han encontrado 25 casos de Silicosis con profusión ≥ 1/1 lo queequivale al 6,3% de los trabajadores reconocidos. De estos 25 casos,3 tenían Silicosis complicada, equivalente a un 0,76 % del total de trabajadores reconocidos.• El problema puede aún ser de mayor dimensión, teniendo en cuentaque este estudio epidemiológico, al ser transversal, no da una medida muy precisa del tema, pues algunos trabajadores, que en estos momentos no tienen evidencia de la enfermedad, es probable que la desarrollen en el futuro. Se han detectado 89 casos de trabajadores con alteraciones radiológicas entre 0/1 y 1/0.• Se detectan alteraciones ventilatorias obstructivas, sugestivas de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en el 4,8 % de los trabajadores. Esta cifra llama la atención teniendo en cuenta la edad de este colectivo. Muchas de las alteraciones de la función pulmonar encontradas, se asocian al consumo de tabaco. Por ello, se aconseja dada la elevada prevalencia de tabaquismo, que se desarrollen programas que no solo pretendan el abandono del tabaquismo, sino que aplicados precozmente desde la Medicina Familiar y Comunitaria, eviten la incorporación inicial al mismo.• Es de señalar que los casos de silicosis detectados se correspondencon trabajadores en activo, lo que origina su reubicación, en algunos casos, en un puesto compatible para poder continuar trabajando en ambientes con este tipo de riesgo. Las consecuencias laborales que esto origina, varían en función de la valoración que los organismos oficiales (INSS) hagan en cada caso concreto, pudiendo oscilar entrela reubicación del trabajador a un nuevo puesto de trabajo exento de riesgo o a la declaración de una invalidez permanente derivada de enfermedad profesional y el reconocimiento del derecho a la percepción de la pensión correspondiente.• Se recuerda la obligatoriedad de realizar los reconocimientos médicos previos a entrar a trabajar y los reconocimientos periódicos señalados por las leyes.

BIBLIOGRAFÍA

• 1. A Linch KD, Miller WE, Althouse RB, Groce DW, Hale JM. Surveillance of respirable crystalline silica dust using OSHA data (19791995). Am J Ind Med 1998;   34:54758.
• 2. Kauppinen T, Toikkanen J, Pedersen D, et al. Occupational exposure to carcinogens in the European Union. Occup Environ Med 2000; 57:108.
• 3. González CA, Agudo A.  Occupational cancer in Spain. Environ Health 1999;107 (suppl 2): 2737.
• 4. Rosenman  KD, Reilly MJ, Henneberger PK. Estimating the total number of newlyrecognized  silicosis cases in the United States. Am J Ind Med 2003;44:1417.
• 5. Steenland K. One Agent, Many Diseases: ExposureResponse Data and Comparative Risks of Different Outcomes Following Silica Exposure. Am J Ind Med  2005;48:1623.
• 6. Chen W, Zhuang Z, Attfield MD, et al. Exposure to silica and silicosis among tin miners in China: exposure –response analysis and risk assessment. Occup Environ Med 2001; 58: 3137.
• 7. Hnizdo E, SluisCremer GK. Risk of silicosis in a cohort of white South African gold miners. Am J Ind Med 1993; 24: 44757. Silicosis.
• 8. Steenland K, Mannetje A, Boffetta L, et al. Pooled exposure –response and risk assessment for lung cancer in 10 cohorts of silica exposed workers: An IARC multicentric study. Cancer Causes Control 2001a; 12:773784.
• 9. Oxman AD, Muir DCF, Shannon HS, Stock SR, Hnizdo E, Lange HJ. Occupational dust exposure and Chronic pulmonary disease: a systematic overview of the evidence. Am Rew Respir Dis 1993, 148: 3848.
• 10. Graves IJ. Notsosimple silicosis: A case for public health action.
• 11. Rodricks JV Brett SM, Wrenn GC. Significant risk decisions  in federal regulatory agencies. Regul Toxicol Pharmacol 1987;7.30720.
• 12. International Labour Office Guidelines for the use of ILO international classification of radiographs of pneumoconiosis. International Labour Office, 1980.
• 13. Standardized Lung Function Testing. Official Statement of the European

Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6 (sppl 16):1-100.