Caso clínico: gota asociada con la exposición ocupacional al molibdeno

Electricista gotoso: exposición ocupacional a molibdeno
Seldén A, Berg N, Söderbergh A, Bergström B. Occupational Medicine 2005; 55:145-148

Introducción

El molibdeno (Mo) es un elemento traza esencial y un componente de la xantina-oxidasa, que cataliza la formación de ácido úrico y consecuentemente puede desencadenar una crisis de gota. Aunque la toxicidad del molibdeno en los humanos se considera baja, la hiperuricemia/gota se ha descrito en los habitantes de dos pueblos armenios, consumidores de alimentos con niveles elevados, a causa del excesivo Mo encontrado en el suelo. Sin embargo, en comparación con otros metales explotados industrialmente, la exposición ocupacional al molibdeno es infrecuente y los efectos adversos de la exposición rara vez han sido descritos (en tres trabajadores de la antigua Unión Soviética se presentaron síntomas respiratorios y signos tempranos de neumoconiosis después de la exposición a molibdeno tras un periodo de exposición de 7 años con una concentración ambiental elevada, que llegaba hasta 19 mg/m3 [el valor límite actualmente considerado normal es menor de 0.5 mg/m3]).

En este trabajo se describe a un trabajador con hiperuricemia y síntomas de gota tras una década de exposición ocupacional al Mo. Tras la mejoría experimentada durante el período de suspensión de la exposición al tóxico, el paciente vuelve a sufrir una recaída de su artritis gotosa tras la reintroducción a la exposición al Mo.

Caso clínico

Paciente de 36 años de edad, de profesión electricista industrial, que se presentó ante su médico de familia en octubre del 2000 con síntomas de artritis aguda que involucraba a la primera articulación metatarso-falángica del pie izquierdo. El paciente trabajaba por cuenta propia en una pequeña empresa especializada en la producción y mantenimiento de hornos industriales de vacío. Estos dispositivos se utilizan para operaciones especiales, en particular en la industria aeroespacial y en la electrónica, y están caracterizados por un revestimiento interior de molibdeno. Nuestro paciente refirió varias oportunidades para la exposición ocupacional al Mo, por ejemplo, durante el calentamiento, corte y triturado del metal, en un lugar de trabajo sin extractores de ventilación ni respiradores de uso personal. 

El paciente no informó de ningún problema de salud anterior ni tampoco tenía antecedentes familiares de gota, aunque si refería que sus abuelos paterno y materno habían padecido artritis reumatoide. Su índice de masa corporal se había incrementado de 26 (a principios de 1990) a 35 (una década después), aunque informaba de una dieta nutricionalmente equilibrada y una baja ingesta alcohólica. Su nivel de ácido úrico en suero estaba moderadamente incrementado [564 µmol/l -valor de referencia 180-450 µmol/l], al igual que su nivel en sangre de proteína C reactiva [19 mg/l –valor de referencia <5 mg/l], mientras que la velocidad de sedimentación globular era normal (12 mm). El diagnóstico de gota fue considerado como probable y le fue prescrito tratamiento con alopurinol 100 mg al día, aunque el paciente experimentó efectos secundarios tales como náuseas e hiperhidrosis, lo que obstaculizó el cumplimiento absoluto de la prescripción. 

Con posterioridad, el paciente comenzó con dolor de los hombros, muñecas y tobillos, pero ahora era la proteína C reactiva era normal y los test en suero para el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares fueron negativos, sugiriendo un dolor de etiología no  reumática. Durante un período de observación de 2 años la hiperuricemia del paciente se mantuvo (en noviembre del 2001 su nivel de ácido úrico persistía en 538 µmol/l). Durante este período, el peso corporal del paciente fue estable y su tratamiento con alopurinol fue intermitente. Sin embargo, su estado clínico general le impidió reanudar el trabajo, estando de baja por enfermedad. 

Para permitir la estimación de la exposición ocupacional al molibdeno, se realizó una reintroducción limitada del trabajador en su puesto de trabajo durante 6 horas. Durante este periodo, muestras de polvo fueron recogidas de acuerdo a un protocolo estándar utilizando filtros de acetato de celulosa aplicados a ambos lados de la zona de respiración del paciente. El nivel de polvo se midió gravimétricamente y el contenido de molibdeno se determinó por medio de ICP-MS. En paralelo, el paciente recogió una serie de muestras de orina que fueron analizadas utilizando ICP-MS.

Los resultados de este ensayo mostraron que durante la realización de su trabajo el paciente estaba expuesto a elevados niveles totales de partículas de polvo (entre 2 y 10 mg/m3 con un nivel de fondo de aproximadamente 1 mg/m3). Al mismo tiempo, el Mo urinario aumentó rápidamente desde 0,025 µmol/mmol de creatinina al inicio del estudio a 0,365 µmol/mmol de creatinina en la tarde después de la reintroducción, seguida por una casi completa eliminación durante el posterior periodo de observación.

Tres semanas después de la reintroducción al Mo, el paciente se encontró con un segundo ataque de artritis gotosa aguda en su tobillo izquierdo. Su médico de familia encontró una elevada proteína C reactiva (60 mg/l) y una velocidad de sedimentación moderadamente elevada de 28 mm. Sin embargo, el nivel de ácido úrico en suero (484 µmol/l) fue casi idéntico al valor obtenido 2 semanas antes de la reintroducción (la ausencia de un aumento de la hiperuricemia en el período inmediatamente posterior a la recaída es común en los pacientes de gota y puede explicarse por cambios metabólicos locales que llevan a sobresaturar las articulaciones afectadas de cristales de ácido úrico, mucho más que en sangre circulante).

Se pudo obtener una muestra histórica de cabello (enero de 1997), que tras su análisis mostró un pico para el molibdeno (0.033 mg/100 g/pelo, con un rango de referencia de 0.002-0.006), sugiriendo una absorción significativa de Mo en los meses previos.

Poco después, el diagnóstico preliminar de gota sugerido por el médico de familia, se corroboró por dos especialistas en reumatología. El curso clínico posterior fue estable y no hubo brotes adicionales de artritis gotosa.

Discusión

La gota es un trastorno frecuente del metabolismo de las purinas con una prevalencia global de 2.0-2.6 por 1000 en jóvenes y hombres de mediana edad; sin embargo, la exposición ocupacional a Mo es rara y la hiperuricemia y el síndrome gotoso típicos parecen ser rasgos característicos de una alta exposición. La aparición de gota en este joven puede ser puramente circunstancial, pero su historia de exposición ocupacional a Mo también podría merecer alguna consideración en términos causales. 

Cabe señalar que el líquido articular no fue analizado para la observación de cristales de urato, pero nuestro paciente cumplía los criterios para el diagnóstico de gota que se utilizan en Suecia. Con el transcurso del tiempo este paciente se había vuelto obeso, lo que sugiere una dieta rica en calorías y baja actividad física. Sin embargo, los otros factores de riesgo comunes para la gota, específicamente una dieta rica en purinas y alcohol, diabetes, plomo, enfermedad tiroidea o consumo de drogas, no fueron revelados. Su exposición ocupacional  a Mo se redujo mucho después del primer episodio de artritis y cesó aproximadamente un año más tarde. Un segundo ataque de artritis gotosa se produjo en estrecha relación con la corta pero intensa re-exposición a Mo. El hallazgo aislado de Mo elevado en una muestra de cabello histórico fue una evidencia indirecta de exposición a Mo, mucho antes de la aparición de artritis gotosa.

En resumen, las causas de hiperuricemia y artritis gotosa en este paciente es probable que sean tan complejas como en cualquier caso de enfermedad crónica. La asociación entre la exposición ocupacional a Mo y la gota puede ser enteramente circunstancial, pero puede ser también causal y, si así fuese, posiblemente actuase a través de un mecanismo de disparo. Este caso parece representar la primera observación de gota asociada con la exposición ocupacional al molibdeno.