El diagnóstico de fiebre de los humos metálicos: un enfoque integrado

Introducción

La fiebre de los humos metálicos (FHM) es generalmente una patología benigna, de corta duración, que sucede tras la exposición a vapores metálicos, generalmente óxido de zinc. Suele producir síntomas similares a la gripe, como fiebre, mialgia, sudoración y temblores, junto a signos de inflamación del tracto respiratorio (tos y expectoración, roncus y/o crepitantes pulmonares, e infiltrados pulmonares irregulares y un aumento de la congestión vascular en la radiografía de tórax). Otros síntomas incluyen dolor en las articulaciones, calambres musculares, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, vómitos y un sabor metálico. El recuento de leucocitos polimorfonucleares y los niveles de zinc en sangre están frecuentemente elevados.

El Reglamento de Control de Sustancias Peligrosas para la Salud 2002 (Control of Substances Hazardous to Health Regulations) requiere el análisis de la exposición laboral a sustancias peligrosas para que se puedan prevenir o controlar adecuadamente. El límite de exposición laboral (TLV) que no debe superarse para la fracción respirable del óxido de zinc es de 2 mg/m3.

Caso clínico

En los dos casos que presentamos, dos trabajadores desarrollaron FHM tras la exposición al humo altamente volátil de óxido de zinc. Eran empleados de una empresa que fabricaba envases de cartón impermeabilizados con aluminio, a los que se les pidió que cortasen láminas galvanizadas utilizando equipos de corte oxiacetilénico en una gran nave cuya única ventilación durante dicho proceso (que no era una tarea de rutina) consistía en mantener las puertas abiertas (a pesar de lo cual el movimiento de aire era mínimo). Los dos trabajadores tan sólo llevaban gafas de soldador, sin equipos de protección respiratoria.

Aunque los higienistas no pudieron tomar muestras in situ para el análisis de los humos generados, sin embargo, con posterioridad, se realizó un proceso de corte simulado en el laboratorio que confirmó que en dicho lugar de trabajo se estaba generando una exposición ambiental que superaba el TLV y que contenían un 61% de óxido de zinc.

El sujeto A tenía 44 años de edad, no fumaba, y acababa de realizar un turno de trabajo de 12 horas. Cuarenta y cinco minutos más tarde desarrolló síntomas gripales, escalofríos, rigidez muscular, mareos, dolor en el pecho y un sabor metálico. Fue ingresado en el hospital con ligera hipertermia (38,3ºC), sensibilidad en la pantorrilla, una puntuación de 14 sobre 15 de la escala de coma de Glasgow (escala que evalúa el nivel de conciencia de los pacientes), y una desorientación espacial. El paciente no cooperaba en el examen. Se le prescribió tratamiento analgésico. A la mañana siguiente tenía fotofobia y la garganta inflamada y, de nuevo, el examen resultaba difícil. La historia pasada revelaba una intervención de varices con subsecuente trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar. 

A las 18 horas tras su ingreso, estaba apirético con una leve taquicardia, crepitantes basales derechos, sombra basal derecha en la radiografía de tórax y una leucocitosis de 13000 leucocitos/mcl. El electrocardiograma, doppler y la tomografía axial computarizada cerebral fueron normales. El diagnóstico diferencial incluyó una trombosis venosa profunda recurrente con embolia o una neumonía basal. A las 24 horas el paciente había mejorado objetivamente, pero estaba muy ansioso y se quejaba de dolor en la cabeza, la pierna y en el pecho. 

Al 5º día, su esposa contactó con el hospital e informó al personal que el trabajador había estado soldando el día de su ingreso. El nivel de zinc en sangre fue de 16,4 mmol/l (rango normal: 9.8-17.9 mmol/l). El paciente fue dado de alta a los pocos días, pero continuó quejándose de dolores en las piernas durante varias semanas. El neurólogo no encontró ninguna anomalía. Volvió a trabajar más tarde, pero estaba angustiado y deprimido con rememoración continua del episodio. Recibió medicación y asesoramiento, pero fue considerado no apto para el trabajo. Su esposa describió cómo había cambiado tras la embolia pulmonar previa; de ser una persona feliz y extrovertida a convertirse en un sujeto introvertido y constantemente preocupado por su salud, todo ello agravado aún más por la reciente enfermedad.

En este sujeto, una marcada ansiedad tras un episodio de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar previos, y el temor ante una posible recidiva, junto con el desagradable malestar de la FHM, pueden haber amplificado sus síntomas clínicos. Además, contribuyó a incrementar esa ansiedad el hecho de que el diagnóstico de FHM fue ignorado por el personal del hospital durante varios días. Este retraso se debió, en gran parte, a que no realizó ninguna consulta con el personal de salud ocupacional. 

El sujeto B trabajó en un turno de 6 horas. Cuarenta y cinco minutos después desarrolló síntomas gripales tales como dolor de cabeza, sudoración y temblores. El paciente no creyó oportuno acudir al médico y volvió a trabajar para seguir cortando láminas galvanizadas. Sus síntomas regresaron, pero se resolvieron cuando dejó de trabajar.

Discusión

La fiebre de los humos metálicos se puede presentar con síntomas severos, que incluyen traqueobronquitis, edema pulmonar, y un síndrome de distrés respiratorio agudo. El proceso de corte de acero galvanizado elimina tanto la parte metálica interna (acero con carbono-manganeso) como el revestimiento de la superficie (zinc), generando humos de ambos constituyentes. 

Una adecuada evaluación del riesgo habría identificado la potencial generación de humos de óxido de zinc y las medidas de control adecuadas que debían ser adoptadas, tales como una eficaz ventilación del local (usando en la entrada de la nave aparatos portátiles de ventilación durante el desarrollo de esta tarea no rutinaria), y el uso de adecuados equipos de protección respiratoria para los trabajadores, lo que hubiese reducido al mínimo la exposición. 

Estos casos demuestran que una vieja conocida enfermedad profesional, totalmente prevenible, puede todavía ocurrir a menos que se aplique una eficaz evaluación de riesgos, aportando la información, formación y los medios adecuados