Productos químicos en centros sanitarios según criterio de su uso. Identificación, medidas preventivas, sustitución

Introducción

En el contexto hospitalario, la identificación y la posterior evaluación de la exposición a agentes químicos supone, para el técnico especialista en Higiene laboral, una tarea de gran complejidad. Junto a los productos químicos más “tradicionales” –formaldehído, agentes anestésicos o citostáticos, compuestos orgánicos volátiles, etc.– utilizados en procesos y tareas ampliamente conocidas y documentadas [1, 2, 3], el técnico debe afrontar la utilización de otros productos –sean medicamentos, productos de desinfección, etc.– que debieran, sin duda, formar parte de esa primera identificación y que, a menudo, en su comercialización no disponen de ficha de datos de seguridad o información equivalente.

Existen algunos estudios sobre los riesgos y medidas preventivas en el sector sanitario donde se incluye información sobre la exposición a contaminantes químicos [1,2] e incluso donde se detallan exhaustivamente los riesgos relacionados con los productos sanitarios más peligrosos i/o de uso más común [3] cuya lectura se recomienda. El principal objetivo que pretende este trabajo es el establecimiento de unas pautas o directrices sencillas para el abordaje de la identificación de productos químicos que facilite la actividad de técnicos de prevención y de medicina/enfermería del trabajo pero atendiendo a las áreas de actividad de los centros sanitarios, siguiendo su organización funcional y geográfica interna. Es decir, se trata de efectuar un abordaje diferente y complementario al efectuado anteriormente, ligado a la organización interna y basado en la experiencia de los Servicios de Prevención Propios de los Hospitales.

Los centros sanitarios –y especialmente los hospitales– tienen unas características especiales, son considerados por el Sistema Nacional de Salud como “centros de investigación”, es decir, lugares donde se efectúan las tareas terapéuticas y diagnósticas de la atención sanitaria a la vez que son centros de transferencia de investigación e innovación. Esta transferencia biomédica, farmacéutica y tecnológica, se traduce en una constante aparición de formas terapéuticas innovadoras, de principios activos, de moléculas, de tecnologías (como la nanomedicina o la nanofarmacia) aplicadas a una enorme diversidad de especialidades médicas.

La identificación de riesgos por exposición a agentes químicos precisa, en el contexto Sanitario, de una constante atención y actualización por parte de los Servicios de Prevención, requiriendo de los técnicos una continua actualización de conocimientos y consulta intensiva de documentación relacionada con los tratamientos más innovadores incorporados. Teniendo en cuenta esta dinámica de funcionamiento, el objetivo de este trabajo no se corresponde con una identificación completa y exhaustiva de los agentes químicos pero sí pretende proporcionar un marco en el que situar los futuros agentes químicos a incorporar. Tampoco son objeto de este trabajo los requerimientos relacionados con la seguridad de los productos químicos (almacenamiento, incendio y explosión).

Finalmente, el objetivo último pretende poner de manifiesto la importancia de la gestión del riesgo químico en hospitales, orientada especialmente a la sustitución del producto peligroso y, si esto no resulta factible, a minimizar el riesgo adoptando otras medidas preventivas.

Metodología

Las agrupaciones de productos químicos identificados, teniendo en cuenta la actividad de los profesionales y la organización interna de los centros sanitarios, se han basado en la experiencia de los Servicios de Prevención propios de tres complejos hospitalarios: Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) y Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell).

Se han consultado documentos y páginas web editados por organismos oficiales o de reconocido prestigio que están especializados en la prevención de riesgos laborales, la seguridad y la salud de los trabajadores o en temas sanitarios relacionados.

Resultados y Discusión

Identificación de agentes químicos

El resultado de la identificación de los agentes químicos, atendiendo a la organización hospitalaria, se muestra en las figuras 1, 2 i 3. En una primera agrupación, se identifican los productos utilizados en servicios asistenciales (Fig. 1) –hospitalización, hospitales de día, consultas externas, servicios quirúrgicos, farmacia, urgencias y unidad de cuidados intensivos– y en servicios diagnósticos hospitalarios (Fig. 2) – laboratorios, radiodiagnóstico, medicina nuclear, radioterapia–. Se entiende por “Hospital de día” un tipo de modalidad asistencial que tiene por objeto el tratamiento o diagnóstico del paciente que requiere atención continuada de profesionales sanitarios durante unas horas, pero no el internamiento en hospitalización. Las “consultas externas” hacen referencia a la visita para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente, que precisa de atención profesional especializada no continuada (ambulatoria).

En segundo lugar, los agentes asociados al “control de la infección hospitalaria” que incluyen tanto servicios específicos que desarrollan actividades de desinfección y esterilización como las actividades de limpieza en todas las áreas del centro sanitario (Fig. 3). La importancia y el impacto que tiene en todo el centro sanitario justifican la entidad propia y la consideración específica de esta agrupación.

Se ha definido una tercera agrupación para los agentes químicos asociados a los “servicios generales” que dan soporte a los restantes servicios del centro sanitario (alimentación, ropero, mantenimiento, control de plagas) (Fig. 3). Por último, un grupo denominado “agentes de uso general” (Fig. 3), incluye todos aquellos productos químicos de uso generalizado (son el caso del mercurio, el látex especialmente en guantes, etc.).

Figura 1. Ubicación de los principales agentes químicos según la actividad y la  organización funcional hospitalaria. Servicios asistenciales incluye: Hospitalización, Hospital de día, Consultas externas, Servicios quirúrgicos, Farmacia, Urgencias y UC). Los anticuerpos monoclonales forman parte de los denominados fármacos biotecnológicos (como hormonas y proteínas recombinantes).

Figura 2. Ubicación de los principales agentes químicos según la actividad y la  organización funcional hospitalaria. Servicios diagnósticos incluye: Laboratorios diagnósticos, Radiodiagnóstico, Medicina nuclear y Radioterapia.

Figura 3. Ubicación de los principales agentes químicos según la actividad y la  organización funcional hospitalaria: Control de la infección hospitalaria, Servicios generales y el apartado que agrupa a los agentes de uso general.

A continuación se analizan con más detalle algunos de los agentes químicos identificados en algunas áreas de centros sanitarios.

Agentes químicos en servicios quirúrgicos

Tradicionalmente los agentes anestésicos (actualmente sobretodo sevofluorano y óxido de dinitrógeno) se han utilizado en el área quirúrgica [4], si bien desde hace unos años se utilizan en otras áreas hospitalarias no quirúrgicas [5,6] donde los sistemas de administración y de ventilación son distintos. Los agentes citostáticos [7] preparados en las farmacias hospitalarias, tradicionalmente se han aplicado en hospitales de día (onco-hematología, reumatología, etc.) u hospitalización pero también existen aplicaciones más recientes de estos fármacos en determinadas intervenciones quirúrgicas (mitomicina C, thiotepa, doxorubicina, por ejemplo) que se administran por diferentes vías.

Los cementos óseos [8] son resinas acrílicas cuya función es asegurar la fijación de la prótesis al tejido óseo receptor (intervenciones de ortopedia u odontología principalmente). Aunque la composición puede variar, normalmente estos cementos se forman al mezclar un componente líquido que contiene: monómero de metacrilato de metilo, dimetil-p-toluidina e hidroquinona y; otro componente sólido, formado por: polímero de metacrilato de metilo, peróxido de benzoilo, sulfato de vario y óxido de circonio. Existen diferentes sistemas de aplicación dependiendo de las características de la intervención: sistemas abiertos (la mezcla se realiza en un recipiente abierto con la ayuda de espátula), recipientes con sistema de evacuación de gases (se usa un recipiente que dispone de conexión al vacío y tapa con una pala mezcladora), sistemas cerrados (jeringa que contiene los componentes precargados en su interior y se mezclan al accionar la jeringa). Algunos cementos óseos incorporan antibiótico (normalmente sulfato de gentamicina) en el componente en polvo.

Los humos quirúrgicos derivan del uso de determinados equipos médicos (instrumentos electroquirúrgicos, ultrasonidos o láser) y están formados por partículas suspendidas en el aire, procedentes de la destrucción térmica de huesos y tejidos. La composición de los humos quirúrgicos es muy compleja. Contienen bioaerosoles por lo que existe el riesgo de exposición a agentes biológicos. Químicamente, pueden contener monóxido de carbono, hidrocarburos aromáticos policíclicos, benceno, acroleína, formaldehído, etc. [9]. La composición de los humos varía en función de multitud de variables: tipo de tejido cauterizado, energía aplicada, dispositivo utilizado, duración de la intervención, patología, etc.

Agentes químicos en Hospitalización, Hospital de día, Consultas externas

La preocupación por la exposición durante la administración a principios activos tóxicos contenidos en algunos medicamentos ha motivado la publicación, por parte de la American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) [10], de un documento informativo sobre la manipulación de dichos medicamentos “hazardous drugs” donde son definidos como medicamentos sospechosos de causar efectos indes eables para la salud en el medioambiente laboral. En otra publicación realizada por NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health) [11] define medicamento peligroso como aquel que cumplen, por lo menos con alguna de estas características: carcinogénico, teratógeno, tóxico para la reproducción, genotóxico, causa daño a órganos a bajas concentraciones. Dentro de los fármacos considerados como peligrosos se encuentran los citostáticos, antivirales, hormonas, inmunosupresores, etc.

Además de la peligrosidad del principio activo se deberá considerar la forma de presentación (comprimido, inyectable, cápsula, etc.) y la vía de administración (parenteral, oral, inhalatoria) ya que el grado de exposición de los profesionales depende también de esos factores. En la figura 4 se muestran los fármacos frecuentemente administrados.

Figura 4. Fármacos organizados según: su administración en plantas de Hospitalización, Hospital de día y Consultas externas, su forma galénica y su peligrosidad.

Estos fármacos y otros (como los agentes citostáticos) son preparados y reconstituidos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria [12].

Agentes químicos en UCI

Los agentes químicos se corresponden con los descritos en Hospitalización y Hospitales de día. Sin embargo, en las unidades Cuidados Intensivos y Urgencias se han comenzado a administrar agentes anestésicos inhalatorios. Recientemente se ha introducido en el mercado el equipo (Anesthetic Conservative Device, AnaConDa©) de administración de sevofluorano.

Radiodiagnóstico o diagnóstico por la imagen

La Radiología se ocupa de generar imágenes del interior del cuerpo mediante diferentes agentes físicos (rayos X, ultrasonidos, resonancia magnética, etc.) y de utilizar estas imágenes para el diagnóstico y, en determinados casos, para el tratamiento de enfermedades. Tradicionalmente, se utilizan productos químicos para la fijación, el revelado y el soporte de las radiografías. Algunos de los compuestos químicos que pueden contener son: hidroquinona, dióxido de azufre, formaldehído, ácido acético, amoniaco, hidróxido potásico o glutaraldehído.

Sin embargo, desde hace algunos años, en muchos hospitales, se ha eliminado el uso de productos químicos en este proceso y se ha sustituido por la radiografía digitalizada i visualizada mediante la utilización de programas informáticos.

Laboratorios de diagnóstico

La clasificación de los diferentes laboratorios diagnósticos responde a motivos organizacionales y en algunos casos también a metodologías de trabajo distintas. Especialmente en el laboratorio de Bioquímica se pueden emplear una serie de procedimientos o técnicas de tipo inmunológico, enzimológico, genético, molecular y sus combinaciones, por ejemplo, métodos inmunoenzimáticos, inmunoluminiscentes, quimioluminiscentes, etc. Dependiendo del centro sanitario, algunas de estas técnicas o procedimientos se pueden emplear también en los laboratorios de Microbiología, Hematología o Anatomía patológica.

En todos estos laboratorios se emplean productos que pueden ser identificados y clasificados según su peligrosidad con relativa facilidad mediante la información de su ficha de datos de seguridad (FDS). A modo de ejemplo, en la figura 5 se muestra un listado detallado no exhaustivo los productos de estos laboratorios.

Existe un uso creciente de kits de diagnóstico que pueden tener una peligrosidad asociada a los compuestos químicos que contienen. A menudo estos de kits no están considerados como productos químicos y los fabricantes no adjuntan FDS. No resulta fácil para el técnico asignar la peligrosidad y las medidas de prevención teniendo en cuenta la información. Por ejemplo, en algunos kits (de ensayos inmunológicos para determinar anticuerpos en suero y/o plasma humanos; ensayos por espectrofotometría, en sangre, suero, plasma y/u orina; enzimo-inmunoensayos con micropartículas (MEIA) para microorganismos, en suero y/o plasma; ensayos de detección de virus en suero o plasma; inmunoensayos fotométricos, en suero y plasma) se pueden encontrar compuestos como las metilisotiazolonas, 2-cloroacetamida, tiocarbamida, etc. que tienen efectos sobre la salud; compuestos corrosivos (hidróxido sódico, ácido sulfúrico, etc.) y disolventes orgánicos.

Figura 5. Productos químicos identificados en los laboratorios de diagnóstico: Bioquímica, Hematología, Microbiología y Anatomía Patológica. (a) Inflamables, algunos tienen efectos irritantes o tóxicos para la salud. (b) Algunos son además sensibilizantes (Sen) y/o tóxicos para la reproducción. (c) Algunos tienen elevados grados de toxicidad y otros son irritantes.

En el caso de la azida sódica (conservante en algunos kits), cuando se encuentra en concentración igual o superior al 0,1%, el folleto de instrucciones suele señalar los peligros (nociva por ingestión; en contacto con ácidos libera gases muy tóxicos). Existe un valor límite de exposición profesional para la azida sódica, sin embargo, teniendo en cuenta las pequeñas cantidades que se manipulan y que la absorción del producto por vía dérmica es importante, sería más adecuada una evaluación cualitativa que cuantitativa.

Algunos kits pueden contener anticuerpos monoclonales o policlonales y/o antibióticos (cloramfenicol, gentamicina, neomicina, trimetroprim, etc.).

En muchos casos, estos kits se utilizan en procesos automatizados y confinados de forma que únicamente se tendrá que tener en cuenta su peligrosidad puntualmente en el proceso y en la eliminación del residuo.

Control de la infección hospitalaria

Se identifican los productos químicos que se utilizan en todas y cada una de las áreas hospitalarias para controlar y asegurar que no existe una transmisión de infecciones entre las diferentes áreas, entre el entorno sanitario-hospitalario y sus pacientes y trabajadores [13].

Los agentes antisépticos utilizados en la higiene de manos/piel: jabones, soluciones alcohólicas, soluciones de biguanidas (clorhexidina) o de iodóferos (povidona iodada) pueden causar irritación en la piel de los profesionales tanto por su composición como por su frecuencia de uso.

Es necesario emplear productos químicos en la limpieza-alta desinfección de instrumentos que entran en contacto con: mucosas y cavidades no estériles (broncoscopios, laringoscopios, gastroscopios, etc.) y con tejidos y cavidades estériles (laparoscopios, artroscopios, citoscopios, etc.) en los que es preferible la esterilización [14]. Los procesos con uso de ácido peracético o peróxido de hidrógeno (productos irritantes utilizados en desinfección de alto nivel y esterilización) suelen estar automatizados (circuito cerrado). Los procesos de limpieza previa, que utilizan habitualmente detergentes enzimáticos, se llevan a cabo manualmente aunque actualmente ya existen sistemas automatizados. Las enzimas (proteasas, lipasas y amilasas) son consideras productos sensibilizantes inhalatorios, si bien, la mayoría de los fabricantes clasifican estos detergentes como irritantes atendiendo a su concentración enzimática. Glutaraldehído y ortoftaldehído son productos sensibilizantes (por inhalación y por contacto respectivamente) y progresivamente van siendo sustituidos por otros desinfectantes .

Los riesgos que representa la esterilización mediante óxido de etileno han hecho que se retire este procedimiento de la mayoría de hospitales.

Mantenimiento e instalaciones

La variedad de tareas relacionadas con el mantenimiento de un centro hospitalario y de las instalaciones es muy elevada y los productos químicos necesarios para algunas de estas tareas son tan variados como la multiplicidad de situaciones. Cuatro actividades destacan por la utilización o exposición a productos químicos: 1) las relacionadas con el control del agua en las instalaciones y la legionelosis; 2) las relacionadas con el control de agua y los equipos de electromedicina para los tratamientos de hemodiálisis; 3) las relacionadas con las instalaciones de climatización y; 4) las soldaduras (eléctrica al arco y, sobre todo, la oxiacetilénica). La composición de los humos de soldadura es compleja y variable en función del tipo de revestimiento del electrodo o gas protector, de los materiales base y de aporte, la temperatura. Importante la extracción localizada incorporada en el propio equipo de soldadura.

Control de plagas

En los centros sanitarios, los plaguicidas de tipo químico pueden ser fitosanitarios (uso en jardines), para la sanidad animal (instalaciones para investigación con animales) o de uso ambiental (destinados a la desinfección, desinsectación y desratización de los locales e instalaciones). Se pueden utilizar solamente los plaguicidas autorizados según registro oficial. La peligrosidad del plaguicida queda determinada en la ficha de datos de seguridad teniendo en cuenta que el formato de aplicación (líquido, granulado, polvo, ceras, gel, aerosol) es importante para evaluar sus riesgos y medidas preventivas.

Actualmente, existe una tendencia en aplicar plaguicidas combinando métodos mecánicos (jaulas o trampas, cebadores) y métodos químicos en formato líquido, granulado, cera o gel para reducir la exposición ambiental a los productos químicos (evitando fumigaciones y nebulizaciones). Las características constructivas de los centros, el correcto diseño y el mantenimiento de sus instalaciones contribuyen a favorecer o dificultar la proliferación de plagas.

Una vez identificados los principales grupos de agentes químicos, el estudio continúa con la valoración del riesgo y las recomendaciones específicas para controlarlo. Para ello –en el caso de un centro sanitario concretamente–  los requisitos del equipamiento y el diseño de los espacios de trabajo condicionan directamente las condiciones de trabajo y el control del riesgo químico. Finalmente, el objetivo último de minimizar o eliminar el riesgo (para profesionales pero también para usuarios y medioambiente) ha de considerar la posibilidad de la sustitución del agente químico por otro menos peligroso.

Valoración del riesgo y recomendaciones específicas para controlarlo

El abordaje de la evaluación del riesgo por exposición a agentes químicos identificados en hospitales debe realizarse específicamente en cada uno de los procedimientos sanitarios ya que, incluso para un mismo agente, el riesgo puede ser muy diferente atendiendo al tipo de manipulación (vía de administración/penetración, etc.), la cantidad utilizada, los requisitos asistenciales, etc.

Respecto a la evaluación del riesgo por exposición ambiental, en el caso de algunos agentes químicos se puede realizar de forma cuantitativa. Entre otros, por ejemplo, para: 1) agentes anestésicos (sevofluorano y protóxido de dinitrógeno) en procedimientos realizados en áreas quirúrgicas y no quirúrgicas [4,5,6]; 2) formaldehído [15] especialmente en el laboratorio de Anatomía patológica; 3) metacrilato de metilo [8]; 4) compuestos orgánicos volátiles en determinados laboratorios; 5) glutaraldehído o glioxal que pueden ser utilizados en la limpieza-desinfección de alto nivel de superficies áreas críticas o de especiales exigencias; 6) plomo en superficies del taller Radioterapia ya que para confeccionar los moldes se utiliza un material de aleación que contiene plomo [16]; 7) determinados citostáticos en superficies de las zonas de preparación y administración. En el caso de los citostáticos, es relevante la constatación de contaminación en la parte externa de los viales suministrados, ajena al procedimiento de trabajo, lo cual implica extremar las medidas de protección desde el momento de la entrada y descarga de los envases al almacén [17]; 8) humos [18] y 9) látex [18].

Sin embargo, no se contempla una evaluación cuantitativa para la mayoría de los productos utilizados en el entorno hospitalario (especialmente para medicamentos o fármacos peligrosos pero también en el caso de plaguicidas) ya que, entre otras consideraciones, es frecuente que no existan métodos de muestreo y análisis homologados, ni tampoco valores límite de exposición profesional definidos legalmente.

En esos casos, resulta muy útil al técnico de prevención la evaluación cualitativa. El sistema de clasificación SafeBridge® permite asignar los principios activos de un fármaco a una categoría de peligrosidad y asociar esa categoría a unas medidas de prevención y control. Este método ha sido utilizado y adaptado a las zonas asistenciales hospitalarias [12].

Respecto a las medidas de control del riesgo (además del seguimiento de los principios básicos universales de prevención y de reducción de la exposición y de las medidas de higiene personal): 1) ventilación general [19] que es diferente según las zonas de actividad hospitalaria; 2) extracción localizada allá donde exista una emisión de productos (al margen de que existan cabinas de seguridad biológica); 3) correcto mantenimiento de las instalaciones, de los equipos de trabajo y, si procede, de los niveles de contención de las diferentes áreas o laboratorios (especialmente frente al riesgo biológico); 4) implantación de buenas prácticas a través de la aplicación de procedimientos o instrucciones de trabajo; 5) almacenamientos y etiquetado correcto de los productos; 6) disponibilidad de la información sobre el producto, donde conste la actuación en caso de derrame; 7) utilización apropiada del vestuario de trabajo y de los equipos de protección individual; 8) la mecanización o automatización de procesos con participación de productos químicos; 9) la gestión de los residuos.

Requisitos de equipamiento y diseño de espacios de trabajo con agentes químicos

La participación en el diseño de los espacios, en el establecimientos de circuitos funcionales y en la selección de los equipamientos es la forma de controlar la exposición profesional a agentes químicos (entre otros) des de el origen.

Minimización y eliminación del riesgo. Sustitución de agentes químicos

Son numerosos los casos de sustitución de productos químicos en el ámbito sanitario. A modo de ejemplo: eliminación del ácido nitrilotriacético (NTA y sus sales) presentes en diversos tipos de detergentes (a consecuencia de su clasificación como posible cancerígeno en la Directiva 2009/2/CE); implementación de sistemas de limpieza de suelos con menor consumo de detergentes; buenos resultados de sustitutos de formaldehido para ciertos usos; sustitución del látex (y de los aceleradores de la vulcanización como tiuranos, derivados de benzotiazoles y sulfonamidas, ditiocarbamatos, y tioureas que tienen gran poder de sensibilización) en determinados productos sanitarios, especialmente destacable en el caso de la sustitución de los guantes, que además se evita que estén empolvados (el polvo favorece la dispersión de alérgenos al ambiente); sustitución de instrumental con mercurio (termómetros y manómetros digitales). Se puede acceder a otros ejemplos a través de la figura 6.

Figura 6. Página web con propuestas de sustitución de agentes químicos.

Conclusiones

Se ha realizado una identificación de agentes químicos en el contexto sanitario que muestra la gran diversidad y dimensión de la “carga química” sanitaria. Esta identificación ayuda al técnico especialista en Higiene laboral, en primer lugar, a ubicar los riesgos atendiendo a criterios de funcionalidad y organización interna hospitalaria y, en segundo lugar, a planificar un programa higiénico anual de actuaciones.

Más allá de esta identificación, la gestión integral del riesgo químico en un hospital debería incluir: i) la valoración del riesgo por exposición y manipulación de cada agente químico y las recomendaciones específicas para el control del riesgo, ii) los requisitos de equipamiento, de diseño de espacios y de manipulación de los agentes químicos diseño y, como objetivo final, iii) la minimización y eliminación del riesgo, preferiblemente por la sustitución del agente químico peligroso. En definitiva, minimizar el riesgo y de la “carga química” general del hospital.

Las principales dificultades en la gestión del riesgo químico de un centro sanitario son: i) algunos productos químicos, como los fármacos por ejemplo, no tienen esa consideración de manera que la obtención de información y su evaluación es más compleja; ii) la gran diversidad existente en los productos utilizados tanto en actividades sanitarias como en no sanitarias; iii) la complejidad y especificidad técnica con la que se manipulan algunos de estos agentes;  iv) la continua incorporación de nuevos agentes o nuevas formas de administración fruto de lo que se ha denominado “investigación traslacional”, es decir, la investigación biomédica y tecnología sanitaria aplicada al tratamiento diagnóstico y terapéutico.

La diversidad de los agentes químicos y sus formas de utilización así como la constante incorporación de nuevas formas y productos -fruto de la investigación, el desarrollo y la innovación sanitarias- obligan al técnico especialista en Higiene laboral a planteamientos (sobre búsqueda bibliográfica, de identificación, de minimización o sustitución, etc.) que respondan a innovación continuada.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido posible gracias a la financiación de una Beca de la Fundación Prevent durante el año 2011. Así mismo, los autores agradecen la selección de este trabajo en el congreso ORPconference 2014. Finalmente, agradecer la participación de los profesionales de la Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell),  del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) y del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona).

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