Utilización de analgésicos inhalatorios en áreas no quirúrgicas de centros sanitarios: mezcla equimolar de óxido de dinitrógeno y oxígeno

ORP 2012

Higiene

Tradicionalmente los gases anestésicos se han utilizado en áreas quirúrgicas de los centros hospitalarios donde son bien conocidos tanto los controles ambientales de ventilación como las medidas aplicadas para minimizar la exposición laboral a dichos gases. Sin embargo, la aplicación de alguno de estos productos de sedación/anestesia, como el óxido de dinitrógeno (N2O), se ha extendido a otras áreas hospitalarias no quirúrgicas y, en cambio, las condiciones ambientales en estas áreas y las medidas de protección de los profesionales son poco conocidas. El óxido de dinitrógeno (también conocido como protóxido de nitrógeno u óxido nitroso) en una mezcla equimolar con oxígeno, está siendo utilizado en áreas correspondientes a especialidades pediátricas -en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), en Urgencias, en Hospital de Día- pero también en plantas de hospitalización, en UCI post quirúrgicas, en Odontología y en áreas de Obstetricia/Ginecología. Se ha realizado una evaluación cuantitativa de la exposición laboral a óxido de dinitrógeno teniendo en cuenta las áreas de trabajo mencionadas anteriormente así como la duración, la frecuencia y el tipo de procedimientos sanitarios que realizan facultativos y enfermería. Las mediciones se realizaron utilizando monitores pasivos y el método analítico NIOSH 6600. Los resultados obtenidos, en algunos casos, recomendaban mejorar las medidas de protección especialmente a nivel técnico pero también aplicando prácticas de trabajo seguras.

Keywords:

analgésicos;hospital;nitrógeno;oxido

Main Author:

BEGOÑA

MACARRÓN GÓMEZ

bmacarron@tauli.cat

Co-authors:

PILAR

PEÑA GARCÍA

ADRIANO

MUÑOZ MARTINEZ

Macarrón Gómez, Begoña

Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.Corporació Sanitària Parc Taulí / Edifici Santa Fe / Parc Taulí, 1 / 08208 Sabadell / Barcelona, España+34 93 745 83 74 / bmacarron@tauli.catMuñoz Martínez, Adrianoamunoz@santpau.catPeña García, Pilarppena@tauli.cat

ABSTRACT

Tradicionalmente los gases anestésicos se han evaluado en áreas quirúrgicas de los centros hospitalarios donde son bien conocidos los controles ambientales de ventilación y las medidas aplicadas para minimizar la exposición laboral a dichos gases.

Sin embargo, se ha realizado una evaluación cuantitativa de la exposición laboral a óxido de dinitrógeno (N2O) en una mezcla equimolar con oxígenocuando se utiliza como gas de sedación/anestesia en áreas hospitalarias no quirúrgicas: especialidades pediátricas (Unidades de Cuidados Intensivos, Urgencias, Hospital de Día), plantas de hospitalización, UCI post quirúrgicas, Odontología y áreas de Obstetricia/Ginecología, teniendo en cuenta la duración, la frecuencia y el tipo de procedimientos sanitarios que realizan facultativos y enfermería.

Los resultados obtenidos, en algunos casos, recomendaban mejorar las medidas de protección, especialmente a nivel técnico, pero también en prácticas de trabajo más seguras.

Palabras clave

Óxido de dinitrógeno, protóxido de nitrógeno, áreas no quirúrgicas, analgésicos inhalatorios, hospitales.

INTRODUCCIÓN

En áreas quirúrgicas de hospitales, el uso de óxido de dinitrógeno N2O (también denominado protóxido de nitrógeno u óxido nitroso) ha disminuido en favor de la utilización de los anestésicos halogenados (especialmente sevoflorano) que resultan ser menos inflamables y menos tóxicos. El año 2000, un Comité holandés evaluó los efectos del N2O y recomendó su clasificación con las frases europeas R62 (posible riesgo de perjudicar la fertilidad) y R63 (posible riesgo durante el embarazo de efectos adversos al feto), que actualmente se corresponderían con la frase H360Df. Aún teniendo en cuenta sus posibles efectos, la utilización de este gas de sedación/anestesia inhalatoria se ha extendido a áreas hospitalarias no quirúrgicas.

Son bien conocidos los controles ambientales, las medidas aplicadas para minimizar la exposición laboral a dichos gases sedantes/anestésicos y los requisitos de ventilación en áreas quirúrgicas (INSHT, 2001; 2010). Sin embargo, cuando se trata de su utilización en áreas no quirúrgicas, es menos conocida la evaluación de las condiciones ambientales, de las medidas de protección y, en definitiva, de la exposición de los profesionales. Una dificultad de esta evaluación para el técnico de prevención reside, a menudo, en lo poco programables que son la mayoría de los procedimientos sanitarios en los cuales se utiliza el N2O en áreas no quirúrgicas.

En los centros sanitarios, especialmente en el ámbito de Pediatría, se emplea una mezcla equimolar N2O:O2 en procedimientos asistenciales relativamente breves pero dolorosos para el paciente. Tradicionalmente, en países como el Reino Unido, se utiliza en el área de Obstetricia ya que evita el uso de anestésicos regionales y favorece el trabajo de parto. Los beneficios analgésicos de este gas y su fácil aplicación hacen que los profesionales de estos ámbitos sanitarios aprecien las ventajas de su uso. Sin embargo, en la mayoría de estos lugares en los que se aplica no existen unas condiciones especiales de ventilación ni dispositivos de suministro complejos como sucede en áreas quirúrgicas.

El objetivo de este trabajo ha sido, en primer lugar, identificar los procedimientos y lugares en los que se utiliza la mezcla equimolar N2O:O2, así como los profesionales expuestos. En segundo lugar, seleccionar los procesos más frecuentes para realizar una evaluación cuantitativa de N2O en el ambiente de trabajo.

METODOLOGIA

Una vez realizado el trabajo de campo para identificar las áreas de aplicación de la mezcla equimolar N2O:O2, los procedimientos asistenciales y los profesionales expuestos, se llevó a cabo la evaluación del riesgo por exposición ambiental de N2O, mediante un muestreo de lectura indirecta utilizando monitores de captación pasiva. Posteriormente, las muestras se analizaron en un laboratorio acreditado por la AIHA (American Industrial Hygiene Association) siguiendo el método analítico NIOSH 6600 y utilizando espectrometría infrarroja.

Se han comparado los resultados con el valor límite ambiental (VLA-ED ) de exposición profesional a N2O en España (INSHT, 2011) que es de 50 ppm (o 92 mg/m3). No existe un valor límite de corta exposición (VLA-EC ) para el óxido de dinitrogeno.

Figura 1. Máscara nasal normal. Figura 2. Boquilla de cooperación activa.

La administración de la mezcla equimolar N2O:O2 a los pacientes se ha realizado mediante máscara nasal normal y, en el caso de Obstetricia (sala de partos), con boquilla de cooperación activa del paciente (dispositivos en las figuras 1 y 2).

RESULTADOS

En la TABLA I se muestran los procedimientos sanitarios en los que se utiliza la mezcla equimolar N2O:O2 y las áreas no quirúrgicas en las que se ubican. Los profesionales expuestos en estos procedimientos son facultativos, DUE y auxiliares de enfermería. En el caso de las salas de parto, son sobretodo las comadronas las profesionales más expuestas.

TABLA I. Identificación de áreas no quirúrgicas y procedimientos sanitarios con aplicación de la mezcla equimolar 50/50 de N2O:O2.

ÁREAS HOSPITALARIAS de APLICACIÓN		EJEMPLOS de PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES en ÁMBITOS NO QUIRÚRGICOS
Especialidades pediátricas	Hospital de Día (zona de tratamiento sin ingreso en planta)	Punción intratecal de fármacos Punción articular Punción medular Punción lumbar Suturas
	Urgencias	Drenaje torácico Reducción de fracturas Suturas Procedimientos dolorosos, en general
	Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)	Punciones arteriales Punciones venosas Procedimientos dolorosos (lumbares/medulares, …)
Otras especialidades	Plantas de hospitalización	Punción intratecal de fármacos Punción articular Punciones medulares / lumbares

	UCI post quirúrgicas	Toracocentesis Drenajes, …

	Urgencias traumatología	Reducción de fracturas simples y luxaciones menores Suturas

	Odontología	Analgesia en procedimientos dolorosos (extracciones, abscesos,..)

	Obstetricia/ Ginecología	Trabajo de parto

En la Figura 3 se muestran unas imágenes de un procedimiento de punción lumbar y posterior administración intratecal de fármacos.

Figura 3. Imágenes correspondientes a una punción lumbar con administración intratecal de fármacos en Hospital de Día de Pediatría.

El tiempo de administración de la mezcla equimolar N2O:O2 varía en función del procedimiento, además, algunos procedimientos asistenciales se pueden concatenar (p. ej. punción medular y posterior administración intratecal de fármacos). Asimismo, las características del paciente respecto al desarrollo del procedimiento son una variable temporal difícil de concretar.

En general, los procedimientos muestreados han tenido una duración de entre 10 y 45 minutos (está contraindicado aplicar el tratamiento durante más de una hora seguida y en niños menores de 5 años). En el caso de Obstetricia, la duración del procedimiento es mayor pero la gestante sólo se autoadministra la mezcla equimolar N2O:O2 durante el tiempo que duran las contracciones del trabajo de parto. Los flujos de suministro han sido de entre 9-12 L/min (excepto en el caso de la reducción de fractura en que fue de 6 L/min teniendo en cuenta la edad del niño). Las condiciones de ventilación fueron las generales del centro sanitario (en Hospital de Día y UCI Pediátrica existía presión negativa que no en todos los casos estaban conectadas). Las dimensiones de los locales oscilaban entre los 12 y 18m2 (UCI Pediátrica: 22-25 m2). Los resultados obtenidos se muestran en la TABLA II.

TABLA II. Resultados de la evaluación cuantitativa de N2O en el ambiente laboral para distintos procedimientos sanitarios realizados en áreas no quirúrgicas.


Área sanitaria de aplicación de la mezcla	Procedimiento sanitario	Concentración de N2O determinada	Concentración de N2O determinada para 8h de exposición	OBSERVACIONES
Hospital de Día de Pediatría (zona de trata- miento sin ingre- so en planta)	Punción lumbar y administración intratecal	2–15,2 ppm (1)	0,55–3,8 ppm	Muestras ambientales y personales.
	Punción lumbar y administración intratecal	37–184 ppm (2)	1,9–16,1 ppm	Muestras personales.
Urgencias Pediátricas	Punción lumbar	< 10 ppm (3)	< 10 ppm	Muestras personales.
Urgencias Pediátricas	Reducción de fracturas	< 10 ppm (3)	< 10 ppm	Muestras personales.
UCI Pediátrica	Punción lumbar	498 ppm (2)	12,5 ppm	Muestra personal.

Plantas de hospitalización	Punción lumbar y administración intratecal	29,4– >500 ppm(2)	1,7–32,7 ppm	Muestras ambientales (a 1m de la máscara) y personales.
Obstetricia/ Ginecología	Trabajo de parto	< 1ppm (3)	< 1ppm	Muestras ambientales (1m y >3m). Aplica- ción con boquilla de cooperación activa.

(1) Determinaciones correspondientes al tiempo que duraron tres procedimientos con aplicación de la mezcla equimolar N2O:O2 (en 8h de jornada, el número máximo de procedimientos realizables es de tres).

(2) Determinaciones correspondientes al tiempo que duró un procedimiento con aplicación de la mezclaequimolar N2O:O2 (en 8h de jornada, el valor sería inferior ya que no se realiza más de un procedimiento por jornada laboral)(3) Determinaciones correspondientes al tiempo que duró un procedimiento (trabajo de parto, reducción defractura, etc.) con aplicación de la mezcla equimolar N2O:O2.

El límite de cuantificación del método de análisis es de < 1 ppm y < 10 ppm atendiendo al tiempo demuestreo (menor de 8 horas).

La periodicidad con que se realizan estos procedimientos utilizando la mezcla equimolar N2O:O2 es muy variable. Algunos se pueden realizar una vez por semana, otros una vez al mes o cada 3-6 meses. La variabilidad del uso de la mezcla en Urgencias es todavía mayor pero, en cambio, los procedimientos asistenciales en las instalaciones de Urgencias son más breves. Normalmente, la mezcla no se utiliza en este ámbito más de 2-3 veces en una guardia de 24h.

Todos los valores de N2O detectados están por debajo del VLA-ED de 50 ppm para 8 horas de exposición. Sin embargo, existen determinaciones correspondientes a procedimientos (que son realizados una única vez como máximo por jornada laboral) en que durante 10 o más minutos los valores sobrepasan los 100 ppm y también los 500 ppm.

DISCUSIÓN

Existen unos valores de VLA-EC (de corta exposición o 15 minutos) definidos en países como Suecia (500 ppm), Austria (400 ppm), Alemania y Suiza (200 ppm) y Dinamarca (100 ppm). Así, pese a que los valores de VLA-ED no han sido superados, algunos de los valores determinados en los procedimientos requieren ser minimizados y, para ello, se debe establecer un plan de medidas preventivas que permita mejorar las condiciones higiénicas ambientales.

Medidas preventivas respecto a las instalaciones

Comprobar periódicamente el correcto almacenamiento de la bombona (10-30ºC, posición vertical, etc.) y el funcionamiento de la llave de la bombona (recomendable un dispositivo de control de fugas o una prueba de estanqueidad). Ver figura 4.

Figura 4. Bombona de dispensación de la mezcla equimolar N2O:O2.

Mejorar el tipo de ventilación general (natural o forzada). Mejorar su eficacia y controlarla a través de programas de mantenimiento del sistema. Según la NTP 859 (INSHT, 2010), las salas de partos deben tener una ventilación similar a la de algunos quirófanos (25 renovaciones totales/hora y 5 renovaciones de aire exterior/hora); salas de urgencias (valores de 12 y 2, respectivamente) y habitación de hospitalización-salas UCI (valores de 6 y 2, respectivamente). En el caso, de los resultados obtenidos, los controles del área de Obstetricia fueron evidentes, sin embargo, en otras salas, se apreciaron deficiencias.

Medidas preventivas respecto al uso de la mezcla y el procedimiento sanitario

El profesional sanitario que utiliza la bombona también debe velar por el correcto almacenamiento de esta en dependencias asistenciales (10-30ºC, posición vertical) y el funcionamiento de la llave de la bombona (ver figura 4).

El profesional deberá interrumpir el suministro de la bombona antes de retirar la mascarilla del paciente. Alguno de los resultados más elevados detectados en este estudio (muestreos personales) coincide con incidentes relacionados con este punto. Recordar que el procedimiento sanitario no se puede dar por concluido si no está cerrada la bombona.

Utilizar mascarilla facial doble adaptada y con válvula automática o antirretorno (ver figura 5). Si es posible, utilizar boquillas de cooperación activa del paciente (la válvula se abre sólo al inspirar) como la usada en Obstetricia, por ejemplo, en niños más mayores o adultos (ver figura 2).

Figura 5. Sistema doble mascarilla.

Fuente: NTP 606 (INSHT, 2001).

Evitar, en la medida de lo posible, que el profesional que participa en la colocación del niño, coloque su rostro muy próximo a la mascarilla. Si fuera posible, seria mejor la autoadministración de la mezcla por parte del paciente.

Reducir al máximo el tiempo de suministro de la mezcla previo a realizar el procedimiento doloroso.

Interrumpir el suministro entre dos procedimientos que se realizan concatenados en el mismo paciente. Alguno de los resultados más elevados detectados en este estudio coincide con los mayores tiempos de aplicación de la mezcla.

Trasladar esta información/formación a los profesionales implicados.

Establecer un programa de control periódico de la evaluación cuantitativa de N2O en áreas no quirúrgicas.

CONCLUSIONES

Los resultados cuantitativos de concentración de N2O en los ambientes de trabajo no quirúrgicos evaluados, muestran que, en algunos casos, se deberán mejorar las medidas de protección. Se han propuesto una serie de medidas que afectan a las instalaciones y a los procedimientos. Una vez hayan sido controladas estas medidas de protección/prevención se deberán realizar nuevas determinaciones cuantitativas en los puestos de trabajo para evaluar la eficacia de las acciones.

AGRADECIMIENTOS

A los profesionales de los ámbitos de Pediatría, Traumatología, Urgencias y Obstetricia de la Corporació Sanitària Parc Taulí y del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau que participaron en las actividades de muestreo y de evaluación.

REFERENCIAS

Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Kalinox 170Bar. En: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codig o=67701&formato=pdf&formulario=PROSPECTOS

Committee for Compounds Toxic to Reproduction, a Committee of the Health Council of the Netherlands. Nitrous oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. Minister and State Secretary of Social Affairs and Employment. No. 2000/03OSH, The Hague, 1 May 2000.

GESTIS - International limit values for chemical agents Occupational exposure limits (OELs). En: http://www.dguv.de/ifa/en/gestis/limit_values/index.jsp