Salinas, Iñigo (isalinas@unav.es);Martínez, Sara (sarams@unav.es); Doncel, Raquel (rdoncel@unav.es); Viñuales, Mª Carmen (mcvinuales@unav.es); Pérez de Zabalza, Anabel (aperezdezab@unav.es); Terrés, José Ignacio (jiterres@unav.es)
Servicio de Prevención Riesgos Laborales / Universidad de Navarra / Av. Pio XII 53 (Edificio Muga) / 31008 Pamplona, España+34 948 42 56 00 /
ABSTRACT
ABSTRACT
En este trabajo se describen una serie de pautas establecidas por el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra, en las que se recoge la sistemática que se debe seguir para una correcta manipulación del producto citostático desde que se prepara en Farmacia hasta el desecho de una muestra de sangre de un paciente que ha recibido un tratamiento con productos citostáticos.
Palabras clave
Palabras clave
Citostáticos, residuos
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
La preocupación de los profesionales sanitarios frente a las posibles consecuencias de las exposiciones laborales a los agentes citostáticos, ha llevado al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Universidad de Navarra-Clínica Universitaria ha elaborar una serie de procedimientos normalizados de trabajo (PNT). Contempla todas las fases del ciclo: desde la preparación de citostáticos en el Servicio de Farmacia, la administración del preparado en Planta de Hospitalización u Hospital de Día (o de Semana), la manipulación de muestras procedentes de pacientes sometidos a tratamientos con citostáticos y la gestión de los residuos generados.
En estos procedimientos se incluyen las medidas de seguridad que deben adoptar los profesionales que manipulan este tipo de productos, desde el punto de vista de requisitos de las instalaciones, equipos de protección individual, vigilancia de la salud y la retirada de posibles derrames. También se establecen los equipos de protección que deben emplear los pacientes y familiares.
En el presente artículo se desarrollan las principales medidas de seguridad y prevención que se deben adoptar en cada uno de los casos. El aspecto novedoso de este estudio es el enfoque global y minucioso del proceso que sigue el producto citostático desde que entra en Farmacia hasta el análisis de la muestra del paciente en el laboratorio correspondiente.
CONCEPTO
Los citostáticos son medicamentos que impiden la evolución de las neoplasias al restringir la maduración y proliferación de las células malignas, actuando la mayoría de ellos en fases específicas del ciclo de reproducción celular, mecanismo que los hace, a su vez, ser carcinógenos, mutágenos y teratógenos.
Este potencial efecto mutagénico y carcinogénico se puede trasladar a los individuos que han de manipular estas sustancias debido a su profesión (se habla de individuos profesionalmente expuestos).
El buen resultado obtenido en el tratamiento de dichas patologías por estos fármacos ha provocado un aumento de su utilización en los últimos años, de forma paralela también ha aumentado la preocupación de los riesgos que conlleva su manejo. Si bien el riesgo potencial para la salud del personal sanitario que está en contacto con citostáticos puede ser controlado mediante una combinación de acciones como instalaciones adecuadas, utilización de Equipos de Protección Personal (EPP) y unos adecuados procedimientos de trabajo. Sin olvidar la adecuada formación e información al personal que manipula este tipo de sustancias y fluidos procedentes de los pacientes tratados con citostáticos (muestras con fines analíticos y las debidas a otros motivos diversos).
EFECTO SOBRE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES
Como se ha mencionado antes, la mayoría de citostáticos poseen propiedades mutagénicas, teratogénicas y carcinogénicas.
Estos efectos pueden ser locales (debidos a exposiciones accidentales cutáneas o de las mucosas) o sistemáticos (a largo plazo producidos por exposiciones continuas y repetidas a bajas dosis por inhalación, absorción dérmica o ingestión) [1].
Efectos locales:
Se producen como consecuencia de vertidos accidentales o cortes con material punzante empleado en la preparación o administración. En ambos casos se pone en contacto la piel, algún tejido, o las mucosas con el agente citostático. De los accidentes declarados al Servicio de Prevención de Riesgos Laborales la mayor parte de ellos son debidos a pinchazos, con cierta frecuencia producidos al reencapsular agujas. Un 72 % de los accidentes de enfermeras y auxiliares de enfermería, con riesgo biológico, ocurridos en 2007, en la Clínica Universitaria, se debió a pinchazos. A su vez el 12% de estos pinchazos se produjeron al intentar reencapsular la aguja.
Efectos sistemáticos:
Tienen su origen tras un periodo largo de tiempo por exposiciones repetidas a bajas dosis. Es muy difícil demostrar la relación causa efecto. Pueden producirse por un empleo inadecuado de un EPP o por una deficiencia en las instalaciones.
VIAS DE EXPOSICIÓN
El personal sanitario que manipula citostáticos puede resultar expuesto por cualquiera de las cuatro vías típicas de entrada de contaminantes al organismo:
- 1. Inhalación
- 2. Piel y mucosas
- 3. Oral
- 4. Parenteral
La forma en que se presentan las preparaciones que llegan al Servicio de Farmacia,la forma en que se manipulan y eliminan, son los factores que determinan cual va ser la principal vía de entrada del citostático.
Inhalación: por los aerosoles sólidos o líquidos que se formen sobretodo en la fase de preparación. Los momentos más críticos para la formación del aerosol suelen ser apertura de la ampolla, al retirar la aguja del vial, al expulsar el aire de la jeringa o al inutilizar agujas usadas.
Piel y mucosas: se produce por contacto directo del citostático con la piel o mucosas. Suele producirse cuando se emplean guantes inadecuados (que son permeables al producto citostático) o bien por salpicadura o derrame accidental.
Oral: por ingestión de comida o bebida en la zona de trabajo con citostáticos. Uno de los puntos críticos es el de “masticar chicle”. También suele producirse por el empleo de maquillaje y pintalabios por parte del personal manipulador.
Parenteral: causada por la introducción del producto citostático en el torrente sanguíneo del manipulador o administrador. Habitualmente se produce por pinchazos con las agujas o cortes con las ampollas.
Tradicionalmente la vía más importante ha sido la inhalatoria, aunque cada vez adquiere más importancia la vía dérmica. Muchos agentes citostáticos pueden ser absorbidos por la piel, por lo que es importante tener en cuenta esta vía para adoptar medidas preventivas [2].
ALGORITMO DEL TRABAJO CON CITOSTÁTICOS
En el trabajo con citostáticos pueden considerarse cuatro fases:
- 1. Recepción y almacenamiento de productos citostáticos.
- 2. Preparación en el Servicio de Farmacia.
- 3. Transporte interno de productos citostáticos.
- 4. Administración al paciente.
- 5. Manipulación de la muestras que contienen agente citostático.
RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS CITOSTÁTICOS
Cuando se recepcionen medicamentos citostáticos se deberán extremar las precauciones en cuanto a apertura de embalajes y traslado a las estanterías con el fin de minimizar el riesgo de roturas de los envases originales.
Los medicamentos citostáticos se almacenan en estanterías fijas. Están agrupados, y siempre se conservan en sus envases originales. Para evitar roturas estas estanterías disponen de un frente que protege de las posibles caídas accidentales de estos productos.
Excepción al punto anterior son los que se almacenan en la cámara frigorífica. Dentro de la cámara frigorífica se localizan en un lugar específico.
PREPARACIÓN DEL CITOSTÁTICO
Por preparación del fármaco se entiende la tarea de obtener, a partir del producto recibido del laboratorio fabricante, una preparación, disolución o mezcla tal, que pueda ser aplicada al paciente en diversas formas. La preparación se conoce generalmente como reconstitución.
El Servicio de Prevención de Riesgos Laborales ha redactado un PNT en el que se recogen las condiciones de seguridad que se deben adoptar durante la preparación.
Área de preparación
El área de preparación de citostáticos debe cumplir una serie de requisitos:
Y Debe estar aislada físicamente del resto del Servicio. Además el local debe tener presión negativa.
Y El suelo se limpiará diariamente con una fregona de uso exclusivo, con una solución no inferior al 0.1 % en cloro activo. Nunca se barrera el suelo. Este es un aspecto fundamental para evitar la propagación de la contaminación [3].
Y Las paredes, puertas y cristales se lavarán semanalmente con agua y jabón utilizando bayetas nuevas.
Y Se deberá realizar la manipulación en cabina de flujolaminarverticaldeclase IIB; se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:
o La zona idónea de trabajo está situada en el centro de la cabina, ya que es la zona donde el flujo de aire es más regular y seguro.
o No se debe trabajar a menos de 7-8 cm de cada pared lateral.
o Sólo se introducirá en la cabina el material necesario, ya que lo contrario dificultaría el flujo normal de aire.
o No deben cubrirse las rejillas de circulación del aire.
o En la zona de trabajo se colocará un pequeño paño, absorbente por un lado e impermeable por el otro, para absorber posibles derrames.
o Se procurará hacer los mínimos movimientos posibles para evitar la formación de turbulencias.
o Debe conectarse la cabina al menos 20 minutos antes de comenzar el trabajo para permitir un barrido de todas las partículas en suspensión.
o Todo el material que se introduzca en la cabina debe estar libre de partículas.
o No se deben introducir en la cabina papel, madera, cartón, lápices, goma de borrar, etc., ya que son capaces de generar partículas.
Manipulador
El manipulador de citostáticos debe ser personal sanitario debidamente cualificado y preparado en cuanto al conocimiento de los riesgos, precauciones, características y modo de preparación de los mismos.
El personal debe formarse merced a una fase de adiestramiento previa a la realización de las tareas. Se recomienda rotar al personal profesionalmente expuesto.
El manipulador de citostáticos deberá tener en cuenta los siguientes aspectos:
Y No deberá usar productos cosméticos.
Y Las manos deben estar limpias de cremas y no se recomienda el uso de lacas de uñas, siendo preferiblemente llevarlas cortas.
Y Antes de comenzar el trabajo se realizará un lavado concienzudo de manos y brazos con un jabón antiséptico. El lavado posterior puede llevarse a cabo con un jabón de arrastre.
Y Queda totalmente prohibido comer, beber o masticar chicle.
Equipos de protección personal (EPP)
Guantes:
Y Deben ser guantes de látex o de nitrilo (para el personal con alergia al primero). Ambos de aproximadamente 0,45 mm en los dedos y 0,27 mm en lapalma de la mano). No deben utilizarse guantes delgados de cloruro de polivinilo (PVC), puesto que son permeables a ciertos preparados, ni tampoco guantes empolvados ya que atraen las partículas de citostáticos.
Y No deben emplearse guantes de PVC, puesto que son permeables.
Y Tampoco deben tener talco, porque atraen a las partículas citostáticas.
Y Los guantes se colocarán encima del elástico de la bata.
Y El cambio se realizará cada hora de trabajo, como mínimo, y cada vez que haya cualquier tipo de derrame.
Y Hay que emplear doble guante sobre todo para la limpieza de superficies, materiales empleados y envases que contengan residuos de citostáticos y para la retirada de derrames.
Bata:
Y Debe ser bata de protección estéril para un solo uso, de baja permeabilidad, con la parte delantera reforzada y cerrada, con mangas largas y puños elásticos ajustados.
Y Si existe exposición se cambiará la bata lo antes posible.
Y Queda prohibido salir de la zona de preparación de citostáticos con la bata puesta.
Mascarillas:
Y Todo el personal que trabaje en el local en el que se trabaja con derivados citostáticos utilizará mascarilla. No es imprescindible utilizarla si se trabaja en la cabina de seguridad biológica.
Y Las mascarillas quirúrgicas no ofrecen protección respiratoria frente aaerosoles de citostáticos; por ello cuando se preparen citostáticos fuera de la cabina se deben emplear mascarillas tipo FPP3.
Gafas: no es necesario utilizar gafas de seguridad cuando se trabaja en cabina de seguridad.
Gorro: todo el personal que trabaje en el área de flujo laminar utilizará gorro desechable, teniendo en cuenta que debe colocarse antes que la bata.
En algunos estudios se ha observado que únicamente el empleo de guantes y mascarilla quirúrgica no reduce la exposición a citostáticos. En cambio la manipulación de citostáticos en cabina de flujo laminar vertical y con guantes produjo una reducción de la exposición [4].
Eliminación de residuos
Tendrán la consideración de residuos citotóxicos, dentro del Servicio de Farmacia, los siguientes:
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Y Medicamentos de citostáticos caducados. Y Mezclas de citostáticos no administrados. Y Restos de citostáticos que queden en su envase original. Y Materiales utilizados en su preparación. |
Los residuos citotóxicos se introducirán directamente al contenedor específico para residuos citostáticos, Cito-Safe (figura 1). Cada vez
que se vayaque se realice la preparación de un tratamiento completo y cada vez Figura 1: Cito-Safeabandonar la zona de trabajo, se procederá al sellado de las bolsas del contenedor
Cito-Safe.
Las bolsas generadas en el Cito-Safe se irán acumulando en los contenedores rígidos específicos para citostáticos (contenedor rojo) con tapa hermética. Cuando estos contenedores están llenos en sus tres cuartas partes de su capacidad se procederá a
Todos los materiales punzantes o cortantes (principalmente agujas) empleados en la preparación de mezclas citostáticas, se depositarán en recipientes específicos de contenedores de punzantes y cortantes. Cuando este contenedor está lleno se introduce dentro del contenedor rojo.
Normas específicas manipulación de citostáticos [5]
Se ha comprobado que la absorción de citostáticos por el manipulador no está relacionada con el número de dosis preparadas, sino con las técnicas de trabajo que se utilizan. Por esta razón se deben tener en cuenta los siguientes criterios:
Y Normas específicas:
- Las jeringas utilizadas para trabajar serán de tipo luerlook (jeringas de rosca). Dichas jeringas evitan que, si existe sobrepresión se desconecte la jeringa de la aguja y haya una salida de líquido al exterior.
- La jeringa no debe llenarse más de ¾ partes de la capacidad para evitar derrames.
Y Citostáticos presentados en forma de ampolla:
- Antes de abrirlas asegurarse que todo el líquido está en la ampolla, y no queda nada en el cuello de la misma.
- Para la apertura de la ampolla se debe rodear el cuello de la ampolla con una gasa, libre de hilos y empapada en alcohol 70º, para evitar proyección del medicamento.
Y Citostáticos presentados como solución en viales:
- Se pasará una gasa impregnada en alcohol 70º por la parte superior y se dejará que se seque antes de proceder a la extracción del líquido.
- Si el vial se pincha por primera vez, se procurará igualar las presiones.
Para ello, se introducirá en el vial una cantidad de aire no superior alvolumen que se desea extraer.
Y Citostáticos en estado sólido (normalmente viales):
- El manejo se iniciará con su reconstitución con el disolvente apropiado.
- Se tomará con una jeringa, de volumen apropiado, el disolvente correspondiente y se añadirá al vial que contiene el citostático.
- Si la presión del vial es negativa el disolvente se puede añadir tal cual, ya que el fluido tenderá a entrar sin apenas realizar presión sobre el émbolo.
- Si en el vial del citostático existe sobrepresión, al realizar la reconstitución, está se realizará empleando una aguja con filtro de venteo, que previene la formación de aerosoles (al impedir la formación de sobrepresión en el interior del envase y retener las partículas del aerosol de tamaño superior a 0,22 micras).
TRANSPORTE INTERNO DE PRODUCTOS CITOSTÁTICOS.
El personal encargado del transporte interno debe conocer las medidas de actuación en caso de derrames.
Las mezclas de citostáticos una vez preparadas, deben ser identificadas utilizando una etiqueta que contenga la siguiente información:
Y Identificación del paciente Y Composición de la mezcla Y Condiciones de conservación
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Y Condiciones de administración Y Fecha de caducidad |
Las preparaciones correspondientes a cada paciente en cada turno se introducen en una bolsa de plástico rígido y opaco (figura 2) a la que se le adhiere la etiqueta con el contenido antes mencionado.
Figura 2: Bolsa medicación
ADMINISTRACIÓN DEL CITOSTÁTICO
Los mayores riesgos de exposición durante el proceso de administración son:
Y Los fluidos corporales del paciente que contiene altos niveles del agente citostático.
Y Agente citostático contaminante en el medio ambiente como resultado de un derrame, rotura del sistema intravenoso, goteo de la botella, etc.
La administración del citostático requiere personas especialmente entrenadas. Estas personas deben estar familiarizadas con los riesgos de la contaminación ambiental y con las técnicas apropiadas de administración para evitar la contaminación. Por este motivo se ha redactado un PNT en el que se recogen aspectos relativos a la seguridad del personal que administra citostáticos.
Administración intravenosa
Es la forma más habitual de administrar citostáticos. El mayor riesgo de exposición se presenta en los procesos de conexión y desconexión de los sistemas intravenosos [6]. Para reducir el riesgo de accidente se tendrá en cuenta que:
Y Se deberán evitar botellas de vidrio.
Y Se recomienda el uso de conexiones luer-lock y purgar el sistema con suero fisiológico para evitar la contaminación con el citostático.
Y Para eliminar la burbuja de aire de la jeringa y la purga del sistema de infusión se utilizará una gasa impregnada con alcohol 70º. Esta gasa debe depositarse en el contenedor de citostáticos.
Y Antes de administrar la solución de citostático se coloca un paño absorbente (como el empleado en la preparación) alrededor de la vía. Este paño se deposita después en el contenedor de citostáticos.
Administrador de citostáticos
El administrador de citostáticos deberá llevar los siguientes EPP:
Y Guantes de látex (sin polvo) o de nitrilo
Y Mascarilla de protección respiratoria con filtro FFP2.
Familiares
Se facilitan guantes de látex y mascarillas higiénicas para los familiares del paciente tratado con medicamentos citostáticos que deberán usarlos en la manipulación de orina y excretas.
En el caso de pacientes ambulatorios, además, se les recomienda lavar por separado la ropa contaminada (excretas, vómitos, sudor) tal y como se recomienda en la
EXTRACCIÓN, MANIPULACIÓN Y ELIMINACIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS QUE CONTIENEN AGENTES CITOSTÁTICOS.
Se ha redactado otro PNT en el que se recogen las medidas de protección que debe adoptar el personal que manipule muestras, procedentes de pacientes que han recibido tratamiento con agentes citostáticos. A los efectos de este procedimiento se considera que una muestra procede de un paciente que ha recibido citostáticos cuando éste se le ha administrado en las últimas 48 horas. A continuación se resumen los pasos establecidos en dicho PNT.
Introducción de datos en el Sistema Informático Asistencial
Cuando a un paciente se le suministra un tratamiento con agentes citostáticos la enfermera que lo aplica es la responsable de introducir el dato en el sistema informático. Esto es de vital importancia porque el programa de Gestión de Laboratorio recoge la información desde el Sistema Informático Asistencial.
Extracción de muestras
Cuando la enfermera vaya a realizar la extracción de sangre u orina, en Extracciones, Hospital de Día o en una planta de hospitalización consultará la hoja de extracción en la que figurará si el paciente ha recibido tratamiento o no, con agentes citostáticos.
En caso de que la extracción de sangre se realicé con el sistema de vacío, no es necesario utilizar las mascarillas y los guantes porque no se generan aerosoles. En cambio cuando la extracción se realiza con aguja (niños, pacientes especiales….) es necesario emplear:
Y Guantes de látex (sin polvo) o de nitrilo
Y Mascarilla de protección respiratoria con filtro FFP2.
Estos mismos equipos de protección personal se deben adoptar para la toma de muestra de orina de pacientes tratados con citostáticos.
Una vez extraída la muestra, el tubo o frasco, se deberá identificar mediante una etiqueta con el texto escrito en blanco sobre fondo negro (figura 3 y 4).
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Figura 3: Muestra sin citostático Figura 4: Muestra con citostático |
Manipulación de muestras en el laboratorio
Cuando llega una muestra al laboratorio, identificada por proceder de un paciente al que se le ha suministrado agentes citostáticos (etiqueta de la figura 4), se deberán tomar las siguientes medidas preventivas:
Y Emplear guantes de látex (sin polvo) o de nitrilo
Y La manipulación de la muestra se realizará en Cabinas de Flujo Laminar Vertical de Clase II B. En caso de no disponer de este tipo de Cabinas el personal de laboratorio que manipule la muestra deberá emplear mascarillas de protección respiratoria con filtro FFP2.
Eliminación de muestras en el laboratorio.
El residuo sanguíneo, procedente de este tipo de pacientes, debe gestionarse como residuo citostático. Para ello debe depositarse en contenedores de punzantes y cortantes etiquetados como citostáticos (la etiqueta correspondiente puede descargarse on line desde la página web del Servicio de Prevención).
El residuo de orina de este tipo de pacientes se deposita directamente en el contenedor rojo.
Si se realiza la extracción de sangre de pacientes que han recibido tratamiento citostático y están hospitalizados, la primera muestra de sangre que se desecha y el material empleado para la extracción, debe depositarse en los contenedores para citostáticos que se ubican en estas plantas (figura 5).
Figura 5: Contenedor
CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN DERRAME
A continuación se enumeran las pautas establecidas en los correspondientes PNT, en las que se indica cómo se debe actuar frente a un derrame ocurrido durante la preparación, administración o manipulación de muestras de pacientes en el laboratorio:
- 1. Se debe colocar un cartel con la indicación: “atención derrame de citostático”.
- 2. El derrame y el material empleado para la retirada del mismo, deberá depositarse en los contenedores de citostáticos (contenedor rojo).
- 3. Para evitar la formación de aerosoles los líquidos se recogerán con gasas absorbentes.
- 4. Si existen fragmentos de vidrio se recogerán con una paleta y nunca con las manos.
- 5. Si se produce contaminación por derrame sobre la vestimenta sin que llegue a haber contacto con la piel del manipulador, remplazarla inmediatamente y lavar las manos.
- 6. Si entra en contacto con la piel o se produce corte con agujas y cristales lavar minuciosamente el área afectada con agua y jabón, y acudir al Área de Medicina del Trabajo para verificar posibles contaminaciones y adoptar las medidas correspondientes.
- 7. Si hubiese una salpicadura en los ojos lavar con agua templada durante 15 minutos, a continuación aplicar una solución salina fisiológica y acudir al Área de Medicina del Trabajo con las mismas finalidades que el caso anterior.
- 8. Todas las exposiciones deben registrase en la historia de la persona expuesta, de ello se encarga el personal del Área de Medicina del Trabajo del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales.
- 9. Para la retirada de derrames se deberán emplear los EPP´s mencionados: guantes de látex o nitrilo, mascarilla FFP2 y gafas de seguridad.
VIGILANCIA DE LA SALUD
El “Protocolo de Vigilancia Sanitaria Específica para los trabajadores expuestos a Agentes Citostáticos” del Ministerio de Sanidad y Consumo, establece que los reconocimientos y evaluaciones médicas de los manipuladores del personal expuesto a productos citostáticos debería realizarse:
Y Al inicio, tras su incorporación al puesto de trabajo de riesgo.
Y Periódicamente durante la vida laboral en dicho puesto de trabajo. El intervalo recomendado para la realización de los reconocimientos periódicos será de 3 años. El Área Médica del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales recomienda que la periodicidad sea anual.
Y Tras una exposición accidental aguda.
Y Tras ausencia prolongada del trabajo.
Y En el momento de dejar el trabajo de manipulación (por cese, jubilación o cambio de puesto).
Personal especialmente sensible
Se deben comunicar al Área Médica las situaciones de embarazo del personal preparador o administrador de medicamentos citostáticos, una vez notificada, se realizará una evaluación adicional de las condiciones de trabajo de esa trabajadora. En el caso de presentar riesgo para el embarazo se deberá realizar un cambio del puesto de trabajo, según el artículo 26 apartado 2 de la Ley de Prevención de Riesgos laborales [8].
REFERENCIAS
- 1. Sindicato de enfermería; SATSE. (1998). Salud Laboral. ISBN: 8492245387.
- 2. Bos RP; Leenaars A O; Theuws JLG, HENDERSON P TH, Mutagenicity of urine from nurses handling cytostatic drugs, influence of smoking. Int Arch Occup Environ Health. 1982: 50:359369.
- 3. Sessink P J M, Boer K A, Scheefhals A P H, Anzion R B M, Bos R P, Ocuppational exposure to antineoplastic agents at several departaments in a hospital. Int. Arch Occup Environ Health. 1992: 64:105112.
- 4. Solans Lampurlanes X. Manipulación de agentes citostáticos en hospitales. Técnicas de evaluación de la exposición. Mafre Medicina. 1998: 9:125141.
- 5. Procedimiento Normalizado de Trabajo: Manipulación de citostáticos. Unidad Centralizada de Terapia y Nutrición Artificial. Servicio de Farmacia. Clínica Universitaria. 1998.
- 6. Protocolo de vigilancia sanitaria específica; Comisión Europea de Salud Pública Consejo Interterritorial del sistema nacional de salud (2003). ISBN: 847670 660X.
- 7. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo. (1995). Manejo de Productos citostáticos. ISBN: 8474254183.
- 8. Ley 31/1995 de 8 de Noviembre. (Jefatura del Estado, BOE 10.11.1995). Ley de Prevención de Riesgos Laborales.
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