González Navajas, Ana
Servicio de Prevención Corporativo / Osakidetza-Servicio vasco de salud / Calle Alava, 45 / 01006 Vitoria-Gasteiz / Araba, España
Tlfno: 34 945 00 6298 / e-mail: anagonzalez@sscc.osakidetza.net
Alonso Encinas, Margarita; Busto Quincoces, Roberto; Villarreal Aranda, Susana; Arteaga Alonso, Cesar; Collazos Dorronsoro, Ana
Servicio de Prevención Corporativo / Osakidetza-Servicio vasco de salud / Calle Alava, 45 / 01006 Vitoria-Gasteiz / Araba, España
ABSTRACT
El óxido de etileno es un producto ampliamente empleado en los hospitales por sus ideales propiedades esterilizantes. A pesar de ello, dada su clasificación como agente cancerígeno, el nivel de exposición de los trabajadores que lo emplean debe reducirse a un valor tan bajo como sea posible.
Por ello, en Osakidetza-Servicio vasco de salud se ha definido una estrategia de muestreo que tras una medición inicial que determina los niveles ambientales de dicho producto en los centros sanitarios que lo emplean y analizados los resultadosobtenidos, planifica la monitorización periódica posterior y determina procedimientosde trabajo seguro.
Palabras clave
Óxido de Etileno, Centrales de Esterilización, Hospitales, Estrategia de Muestreo.
INTRODUCCIÓN
El óxido de etileno se emplea en los centros sanitarios para la esterilización de material medico-quirúrgico sensible al calor dado que operando a baja temperatura (alrededor de 55 ºC) procura una eficiencia de esterilización alta.
Es un gas incoloro a temperatura ambiente, más pesado que el aire, que posee un olor dulzón similar al éter a concentraciones superiores a 700 ppm. Es extremadamente inflamable pudiendo generar un alto riesgo de incendio o explosión.
Está reconocida la variedad de efectos tóxicos que puede causar la exposición a altos niveles de oxido de etileno que incluyen irritación del tracto respiratorio, ojos y piel, nauseas, vómitos, depresión del sistema nervioso e incluso muerte en casos
extremos.
En 1994 la Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) [1] clasificó el oxido de etileno dentro del grupo 1, carcinógeno en humanos, este cambio conlleva un mayor control de las instalaciones y los trabajadores que puedan estar expuestos a dicho producto.
En el documento referente a Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos 2004 [2] se incluye el óxido de etileno en la categoría de agentes cancerígenos y mutágenos como C2, M2, es decir, sustancia cancerígena y mutagénica de segunda categoría, que según su definición son sustancias que pueden considerarse cancerígenas o mutagénicas para el hombre.
Para evaluar los niveles de concentración presentes en el ambiente laboral y por tanto el grado de exposición a contaminante por parte de los trabajadores, existen unos niveles de referencia legales que no deben superarse para garantizar la salud de los trabajadores en el desempeño de sus funciones. Estos valores representan condiciones a las que, basándose en el nivel actual de conocimientos, la mayoría de los trabajadores pueden estar expuestos 8 horas diarias y/o 40 semanales, durante toda su vida laboral, sin sufrir efectos adversos para su salud. Se conocen como Valores Límite Ambientales de Exposición Diaria (VLA-ED) que para el caso del oxido de etileno son:
VLA-ED: 1 ppm (1,8 mg/m3)
Dada su clasificación como cancerígeno y teniendo en cuenta las disposiciones del Real Decreto 665/97 [3], relativo a exposición a agentes cancerígenos en el medio laboral, el nivel de exposición debe reducirse a un valor tan bajo como técnicamente sea posible.
OBJETIVOS
Se establecen tres objetivos prioritarios para identificar, valorar y mantener bajo control el riesgo derivado del empleo de óxido de etileno en las centrales de esterilización de los hospitales:
1.- Definir la estrategia de muestreo más adecuada para la realización de las mediciones iniciales del óxido de etileno.
2.- Realizar un estudio higiénico y muestreo inicial para determinar niveles ambientales de contaminante en las centrales de esterilización, de cara a conocer la situación en la que se encuentran dichas centrales en los distintos hospitales de la red.
3.- Planificar la monitorización periódica posterior que permita valorar y mantener bajo control la situación higiénica, una vez analizados los resultados de la medición en los centros.
Estos objetivos se enmarcan en el programa de evaluación del riesgo por exposición a contaminantes químicos en el ambiente laboral establecido por el Servicio de Prevención propio de Osakidetza, cuyo fin último es el establecimiento de un protocolo de actuación dentro del Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales de Osakidetza-Servicio vasco de salud.
MATERIAL Y MÉTODOS
El método de medición elegido debe proporcionar unos resultados fiables y válidos para el contaminante en cuestión y permitir comparar los resultados que se obtengan con los valores límite establecidos legalmente para tomar una decisión sobre el nivel de exposición.
Según el RD 374/2001 [4], cuando la normativa no indique el método que debe emplearse se escogerá un método por el siguiente orden de prioridad:
1) Métodos de INSHT (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo)
2) Normas UNE
3) Normas internacionales ISO
4) Métodos normalizados publicados por instituciones o entidades de reconocido prestigio en la materia como son NIOSH (Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional de los EEUU), OSHA (Administración de seguridad y salud laboral del departamento de trabajo de los EEUU), etc.
5) En ausencia de los anteriores, métodos propios desarrollados o adoptados de otras fuentes bibliográficas que contengan información suficiente y concisa y hayan sido validados apropiadamente antes de del uso.
En consecuencia se realiza una revisión bibliográfica de diversos métodos y normas de reconocido prestigio para establecer la metodología de muestreo para la determinación de oxido de etileno en aire. [5], [6], [7], [8], [9], [10].
Estudiados los métodos referidos, se utiliza como base del muestreo el método MTA/MA-022/A91 publicado por el INSHT, basado a su vez en el método número 49 de la OSHA para la determinación de oxido de etileno en aire.
Este método, que realiza un muestreo con monitores pasivos, aporta las siguientes ventajas:
1.- Simplifica el proceso de toma de muestra, por no necesitar empleo de equipamiento auxiliar como son las bombas de muestreo.
2.- El tiempo de exposición/captación del muestreador es mayor que el de otros captadores por lo que se necesitan menos muestras y éstas pueden recoger procesos de trabajo o jornadas completas sin necesidad de interrupción en la medición.
3.- Al resultar más sencillo el proceso de toma de muestra, se reduce cuantiosamente la invasión de las áreas estériles propias del servicio a analizar por parte de personal técnico y equipos necesarios para la monitorización.
Para realizar la monitorización inicial se emplean monitores de muestreo pasivos 3M #3551 que son equipos de capacidad sencilla, específicos para oxido de etileno y cumplen los requisitos de exactitud y precisión indicados en los distintos métodos consultados. Estos monitores tienen una alta capacidad o intervalo de concentración que varia entre 2 µg y 3200 µg (equivalente a muestrear una atmósfera con 75 ppm durante 8 horas).
Para la determinación de los lugares donde se colocan los monitores ambientales se estudia el proceso de trabajo y localización de los puestos de cada centro.
Se realiza una monitorización tanto personal como ambiental de los distintos puestos de trabajo o áreas que sean susceptibles de presentar concentraciones de óxido de etileno dentro de la central de esterilización.
Los monitores de muestreo personal se colocan cerca de la zona respiratoria de los individuos, generalmente prendidos del cuello o solapa de al ropa.
Los monitores de muestreo ambiental se cuelgan en zonas alejadas de paredes, esquinas u otras regiones donde el movimiento del aire en la zona pueda estar limitado. En cualquier caso, a la hora de colocar monitores ambientales se debe tener en cuenta que el óxido de etileno es más pesado que el aire con lo que tiende a descender a nivel de suelo, de tal forma que se deben colocar los monitores por debajo del punto de emisión esperado (puertas, cestas de material, etc).
Como pauta general a seguir se colocan de los siguientes monitores:
1.- Monitor personal colocado al trabajador encargado de realizar la carga de los equipos de esterilización. Este monitor se coloca en el momento de preparación de la carga o de introducción de ésta en el equipo, es decir, antes de colocar el cartucho o de realizar la apertura de la botella para la entrada de gas en caso de equipos con suministro por botella. El monitor se retira una vez finalizado el proceso de esterilización, cuando el equipo entra en el programa de aireación.
2.- Monitor personal colocado al trabajador encargado de realizar la descarga de los equipos de esterilización. Este monitor se coloca en el momento de apertura del equipo tras la aireación, y se mantiene mientras se realiza la distribución del material en la zona estéril.
3.- Monitor ambiental colocado en las proximidades de los equipos de esterilización. Este monitor se coloca en el momento de carga del equipo, antes de su puesta en funcionamiento y puede retirarse tras la finalización de la aireación, antes de la apertura del equipo.
4.- Monitor ambiental colocado en el armario o área de almacenamiento de las botellas de gas para equipos con suministro de gas por medio de botellas y conducciones.
5a.- Monitor ambiental colocado en la zona limpia o zona de aireación, para el caso de equipos con doble puerta y descarga del equipo directamente en zona estéril. Este monitor se coloca al inicio del proceso de aireación y se mantiene tras la descarga del equipo y posterior distribución del material en la zona limpia, para captar el posible óxido de etileno residual que se encuentre atrapado en el material.
5b.- Monitor ambiental colocado tras la aireación, para el caso de equipos con puerta única, ocupando la posición de aquel que se colocó durante la carga.
5c.- En caso de que la sala donde se encuentra la puerta de descarga del equipo y la sala estéril no sean la misma, colocar el monitor en el carro donde se descarga el material y se transporta a la zona estéril y mantener el carro en la zona limpia, aun vacío, un tiempo extra (unas 2-3 horas) para captar el gas residual que pueda contener el material esterilizado.
6.- Monitor blanco o testigo que ha sido abierto y manipulado en una zona limpia y exenta de contaminante y que se guarda y almacena junto con los monitores con las muestras.
7.- Opcional. Monitor colocado en la zona de ensobrado y operación, generalmente externa al recinto donde se sitúan los equipos de esterilización pero zona donde los trabajadores pasan la mayor parte de su jornada.
8.- Opcional. Monitor colocado en los armarios o zonas anexas a los equipos por donde pasan las conducciones de carga y evacuación de gas, para detectar posibles fugas, sobre todo en equipos alimentados por botellas.
Como actuación adicional a la toma de muestra de óxido de etileno mediante la colocación de los monitores, se realiza una medición de condiciones ambientales (temperatura, humedad relativa y velocidad del aire) empleando un termohigrómetro anemómetro digital marca Pacer Industries modelo DA40H con el fin de determinar dichas condiciones en las distintas áreas donde se realiza la medición y verificar que no afectan en el desarrollo de las mediciones.
Una vez finalizada la toma de muestras, los monitores se remiten al laboratorio de análisis de referencia, donde permanecen refrigerados hasta su posterior análisis para garantizar su correcta conservación y evitar posibles perdidas por evaporación de la muestra.
Transcurrido un tiempo, el laboratorio remite un informe con los resultados obtenidos en el análisis de los distintos monitores que determina la cantidad de contaminante presente en cada muestra.
Los resultados emitidos por el laboratorio están expresados en µg/muestra, así mismo se indica el límite de detección y de cuantificación del método analítico empleado.
Para hallar la concentración de producto en las muestras y poder realizar la comparación y valoración del riesgo se emplea la siguiente formula:
Concentración (mg/m3) = µg por muestra / litros de aire muestreados
donde el volumen de aire muestreado en litros se obtiene de multiplicar 0,0493 l/min (parámetro teórico que indica el caudal de muestreo en condiciones normales de presión y temperatura) por el tiempo muestreado para cada monitor. Obteniéndose una constante A:
A= 1 / 0,0493 = 20,28
De tal forma que para calcular la concentración expresada en partes por millón (unidad en la que se expresa el valor limite) se realiza la siguiente equivalencia, obteniéndose la constante B:
B = A (24,46 / 44,01) = 11,26
Por lo que la formula final a emplear para realizar los cálculos es:
siendo
C (ppm) = (W x B) / t
C: concentración de muestra
W: µg de oxido de etileno por muestra B: 11,26t: tiempo de exposición
Los valores obtenidos se extrapolan a la jornada completa de trabajo y se comparan con el valor limite ambiental obteniéndose la exposición máxima permitida (EMP), según la siguiente expresión:
%EMP = (C/VLA) (7/8) 100
Cifras superiores al 100% corresponden a situaciones en que la concentración media del contaminante ha sobrepasado el valor limite ambiental (VLA), por el contrario valores inferiores al 100% indican que la concentración media no supera dicho limite durante la jornada de trabajo.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Se realiza el muestreo inicial en 8 hospitales de la red que emplean óxido de etileno para esterilización. De estos, 4 centros poseen en sus instalaciones 2 equipos de esterilización por óxido de etileno, 3 de ellos poseen un único equipo y el centro restante posee 3 equipos.
En dos de los ocho centros muestreados la alimentación de óxido de etileno a los equipos se realiza mediante botellas de gas (mezcla de óxido de etileno con tetraclorofluoreno para disminuir la inflamabilidad del producto) soportadas por una instalación de conducciones y válvulas hasta el equipo. El resto de los centros poseen equipos cuya alimentación se realiza mediante cartuchos monodosis de 100 gramos de óxido de etileno puro.
A partir de los resultados remitidos por el laboratorio y una vez realizados los cálculos pertinentes, se constata que los valores de contaminante obtenidos se encuentran muy por debajo del valor límite ambiental marcado por la legislación vigente, aun es más, en el 37,5% de los casos no es detectable con los métodos analíticos existentes en la actualidad. Solo un 12,5% de los casos arroja un valor próximo a la mitad del valor límite ambiental exigible.
Comparando los datos obtenidos en los centros se detecta que una de las situaciones que arrojan un mayor nivel de concentración es la correspondiente a la descarga del material. Esto se debe a la acumulación de óxido de etileno residual en el material esterilizado.
Así mismo, se constata que los equipos alimentados por cartuchos monodosis refieren un mayor control de cara a la posible emisión de producto al ambiente.
Por otra parte, dado que el porcentaje EMP es un indicador numérico de exposición vía inhalatoria, que contempla el tiempo de exposición pero no la variabilidad de la concentración en el transcurso de la jornada, se suele adoptar como consenso un 50% de la EMP como nivel de acción a partir del cual se debe tomar algún tipo de medida de vigilancia o acción correctora.
En cualquier caso, la no superación del valor limite o lo que es lo mismo valores de exposición máxima permitida inferiores al 100% o incluso inferiores al 50% que se establece como nivel de acción, no eximen del empleo de correctas pautas de trabajo y del aseguramiento de un mantenimiento correcto de la instalación de cara a mantener los niveles seguros hasta próxima monitorización.
Por ello, se establecen una serie de medidas preventivas o recomendaciones,
derivadas de los datos obtenidos, a aplicar por parte de los puestos de trabajo o usuarios, que puedan garantizar que el riesgo se mantenga bajo control como son las siguientes:
No sobrecargar de material los equipos para que la aireación sea lo más efectiva posible.
Respetar siempre los tiempos de aireación recomendados para cada tipo de material y alargarlos en la medida de lo posible.
Emplear carros para el transporte del material tras la esterilización y tirar de ellos o empujarlos lateralmente de forma que el posible gas residual no se dirija a las vías respiratorias del trabajador.
Realizar revisiones concienzudas y periódicas de las instalaciones, conexiones y sistemas de cierre y sellado de los equipos para garantizar su estanqueidad todo momento.
Realizar un mantenimiento preventivo adecuado que asegure el correcto funcionamiento de equipos e instalaciones auxiliares, llevando para ello un registro y ficha de control de las actuaciones realizadas.
Redactar un procedimiento de trabajo seguro en dichas instalaciones y ponerlo a disposición de los trabajadores.
Como parte del Plan de acción futura, se determina la realización de una monitorización o muestreo periódico en función de los resultados obtenidos en cada caso en la valoración inicial, estableciéndose el Protocolo de Estrategia de Muestreo a incluir en el Sistema de Gestión de Prevención de Riesgos Laborales de Osakidetza, basado en los datos de la revisión bibliográfica inicial y en las experiencias recogidas. Este protocolo se empleará como guía común para realizar la monitorización de óxido de etileno en todos los centros de Osakidetza y en el se definen entre otros aspectos la periodicidad del muestreo.
El criterio para establecer la periodicidad de dichos muestreos se obtiene de la norma UNE-EN 689:1996 [11] y es tal que si la exposición máxima permitida (EMP) es inferior al 25% el siguiente muestreo deberá realizarse al cabo de 64 semanas, si se encuentra entre el 25 y el 50% el siguiente muestreo se realizará al cabo de 32 semanas y en caso de que el índice sea superior al 50% el muestreo se realizará a las 16 semanas.
Adoptándose, así mismo, una periodicidad de muestreo de dos años en aquellos casos en los que no se ha detectado nivel de contaminante alguno.
REFERENCIAS
- 1. Monographs Programme on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans.IARC (Agencia Internacional de Investigación en Cáncer). Vol. 60 (1994).
- 2. Límites de Exposición Profesional para Agentes Químicos adoptados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) para el año 2004.
3. Real Decreto 665/97, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el
trabajo.
- 4. Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobre la protección de la salud y seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con los agentes químicos durante el trabajo.
- 5. MTA/MA022/A91 (INSHT): Determinación de oxido de etileno en aireMetodo de muestreadores pasivos por difusión/Cromatografía de gases.
- 6. OSHA Method nº 49: Muestreo con monitores pasivos de oxido de etileno 3M3551 y análisis por cromatografía de gases con detector de captura electrónica.
- 7. OSHA Method nº 30: Muestreo con tubos de carbón activo y análisis por cromatografía de gases con detector de captura electrónica.
- 8. OSHA Method nº 50: Muestreo con tubos de carbón activo tratados con ácido hidrobrómico y análisis por cromatografía de gases con detector de captura electrónica.
- 9. NIOSH Method nº 1614: Muestreo con tubo adsorbente sólido (carbón activo tratado con HBr) y análisis por cromatografía de gases con detector de captura electrónica.
- 10. NIOSH Method nº 3702: Medición con cromatografo de gases portátil con detector de fotoionización a partir de muestreo directo de aire ambiental o por recolección de muestras de aire en bolsas.
- 11. UNEEN 689:1996 relativa a atmósferas en el lugar de trabajo. Directrices para la evaluación de la exposición por inhalación de agentes químicos para la comparación con los valores límites y estrategia de la medición.
Papers relacionados
