Fundación Inade recuerda que el seguro de Salud es responsable de negligencias en su cuadro médico

Fundación Inade recuerda que el seguro de Salud es responsable de negligencias en su cuadro médico

Fernando Peña López, director de la Cátedra Fundación Inade-UDC: Gestión del Riesgo y el Seguro, advierte de la importancia de la reciente sentencia de la Sala 1ª del Tribunal Supremo de 13 de abril de 2016.
31 Agosto 2016

La sentencia viene a confirmar una doctrina jurisprudencial iniciada hace ya varios años según la cual, en el marco un seguro de Asistencia Sanitaria, el asegurador responde por las negligencias profesionales de los facultativos integrados en su cuadro médico.

Según la fundación, “se trata de una tesis ya muy consolidada de nuestro Tribunal Supremo que se reitera en un buen número de resoluciones desde comienzos del presente siglo. En el origen de todas las sentencias incluidas en esta lista se encuentran las mismas circunstancias: un asegurado sufre daños como consecuencia de un servicio médico defectuoso prestado al amparo de un seguro privado de Salud. El asegurado demanda al asegurador, sólo o conjuntamente con el médico, clínica u hospital incluidos en la póliza, y el TS condena a dicho asegurador, bien como responsable único, o bien solidariamente junto con el médico, clínica u hospital”.

¿Qué circunstancias justifican la condena del asegurador?

Peña explica que “en todos los casos estaban presentes las tres siguientes condiciones que, según el Tribunal Supremo, son suficientes para declarar la responsabilidad del asegurador:

1) La cobertura proporcionada por el seguro de Salud incluía la prestación del servicio sanitario por parte de un cuadro médico elaborado por el asegurador.

2) La prestación del servicio sanitario fue efectivamente realizada por los facultativos o centros médicos incluidos en el cuadro médico elaborado por el asegurador.

3) La prestación del servicio sanitario fue defectuosa o negligente y, por consiguiente, generadora de RC a cargo del profesional o del centro médico en cuestión.

Las dos primeras condiciones enunciadas se encuentran directamente relacionadas con el tipo de seguro médico implicado. En concreto, se trata de dos condiciones que sólo se dan respecto del llamado “seguro de asistencia sanitaria”. En el artículo 155 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, se regulan conjuntamente dos tipos distintos de lo que comúnmente se conoce como seguro médico o de salud: el seguro de enfermedad y el seguro de asistencia sanitaria.

En el primero de ellos, el asegurador se obliga únicamente a reembolsar al asegurado los gastos derivados de la prestación de servicios sanitarios. Es el propio asegurado el que elige quién le presta dichos servicios y el que adelanta su pago, reclamando después del asegurador la restitución -dentro de los límites de la póliza- de los honorarios abonados.

Por el contrario, el seguro de Asistencia Sanitaria incluye la prestación de los servicios sanitarios a través de un cuadro médico de facultativos y centros ordenado por especialidades, como obligación del asegurador. Dentro de este tipo de seguros, el asegurador paga directamente a los facultativos y centros de este cuadro médico el precio de los servicios prestados a sus asegurados.

Así pues, para resolver los casos en los que se reclama responsabilidad al asegurador, el Tribunal Supremo analiza la póliza de seguro médico que le vincula con el asegurado que le ha demandado, condenándole sólo en caso de que ambos estén unidos por un contrato de Asistencia Sanitaria; esto es, un contrato en el que el asegurador haya asumido la prestación del servicio directamente a través de su cuadro médico. En caso de que no se dé esta circunstancia, y haya sido el propio paciente libremente el que ha seleccionado el facultativo o el centro que le ha causado el daño, entonces el Tribunal Supremo absuelve al asegurador.

Y esto es así tanto cuando la póliza sólo contempla un seguro de enfermedad, como cuando combina la prestación directa del servicio médico por el asegurador con la posibilidad de reembolso, siempre que en el caso que se juzga por el tribunal se hubiese dado está segunda modalidad. Si a la condición anterior –la presencia de un contrato de asistencia sanitaria-, se une una conducta defectuosa o negligente del médico o del centro médico incluido dentro del cuadro del asegurador, susceptible de dar lugar a responsabilidad civil, la condena de la compañía de seguros está servida.

Peña reitera que “en efecto, no ha tenido la menor fortuna hasta ahora, a efectos de excluir la responsabilidad del asegurador, ninguna alegación distinta de la ausencia de alguno de los tres requisitos antes relacionados. En particular, ha fracasado la alegación de la inexistencia de relación de dependencia o subordinación con el facultativo responsable, y por tanto la imposibilidad para el asegurador de controlar sus actuaciones. Y lo mismo ha sucedido con el argumento de que el contrato de asistencia sanitaria a través de un cuadro médico se reduce a la obligación de prestar el servicio prometido, sin alcanzar a cubrir la RC de los facultativos. De todos modos, debe quedar claro que la responsabilidad del asegurador lo es sólo frente al asegurado. Como ya he dicho, cuando el servicio médico es deficiente, la compañía de seguros responde de todo el daño que sufra el asegurado, pero no tiene por qué soportar definitivamente el coste económico de la indemnización. En efecto, a continuación puede reclamar toda lo que ha pagado del verdadero responsable del daño, que no es otro que el médico negligente”.

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