Trastornos músculo esqueléticos de trabajadores de Central de Esterilización y Suministros de un hospital de alta complejidad-Perú 2013

Introducción

El trabajo hospitalario es una actividad con múltiples riesgos laborales para los trabajadores que lo realizan, en especial por exposición a agentes biológicos. Sin embargo, la exposición a factores de riesgo ergonómicos y psicosociales es más frecuente^(1,2,3,4,5), hecho que los Gerentes a cargo muchas veces pasan por alto^(1,2,3,4,5),. Esta investigación se generó tras la solicitud del jefe de área quien tenía una gran limitación para una gestión óptima, derivada de hechos con efecto sumatorios a saber, una alta tasa de absentismo por enfermedad, interrupción de procesos con subsecuentes quejas de usuarios y sobre todo falta del sustento técnico que justificase se otorgue el presupuesto y apoyo de los responsables de la Dirección. El propósito fue búsqueda de soluciones a problemas por riesgos relacionados al trabajo priorizados en una central de esterilización (CEYS) de un hospital nacional de máxima complejidad

Objetivos

Determinar las condiciones de trabajo con riesgo ergonómico en los diferentes procesos de una central de esterilización (CEYS) de un hospital nacional de máxima complejidad.

Determinar la carga por enfermedades crónicas de los trabajadores asignados al CEYS que podrían condicionar limitantes para laborar en los procesos de ese Servicio

Metodología

Lugar

El estudio se realizó en el Hospital Nacional Guillermo Almenara (HNGAI, Lima Perú), de 928 camas de hospitalización y un área construida de 57,018.6 m² con 71 años de antigüedad; cuenta con todas las especialidades médico quirúrgicas de alta complejidad. La CEYS se emplaza en el sótano del Hospital, con área de 521.2 m², y área funcional de 389.5 m². Construida en base a material noble y prefabricado, carece de un sistema de ventilación único.

Población

En el CEYS laboran 55 trabajadores.

Secuencia de recolección de datos

Tras autorización del Jefe del CEYS, se informó a todos sus trabajadores del estudio y revisó a) Listado de trabajadores asignados, b) Reportes de producción del CEYS en años 2012-2013, c) Profesiograma según puesto de trabajo y Otros estudios de riesgos ocupacionales previos.

Análisis de condiciones de trabajo

Tras obtenerse el plano arquitectónico del CEYS, se midieron las áreas funcionales y filmó los procesos en 03 áreas (Roja, Azul y Verde). Luego se determinó el peso y dimensiones de las cajas contenedoras de equipo quirúrgico utilizando una balanza graduada estándar calibrada, y las dimensiones de coches utilizados.

Análisis de enfermedades crónicas

Se revisó cada historia clínica ocupacional de los trabajadores del CEYS y se entrevistó a cada trabajador.

Criterios de evaluación

Se utilizaron los contemplados en la legislación nacional vigente: a) Resolución Ministerial 375-2008-TR “Norma Básica de Ergonomía y de Procedimiento de Evaluación de Riesgo Disergonómico” y b) Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria del Ministerio de Salud, 2002

Período de ejecución

Las fases de esta investigación se realizaron, como sigue: 26,28 de agosto, 09, 10, 13, 16, 17 de setiembre 2013; 11, 14, 21 ,22 y 23 25,26 y 27 de octubre del 2013, 15, 17 y 19 de noviembre del 2013.

Resultados

Infraestructura y procesos

El CEYS tiene 05 áreas de procesos definidas:

Área Roja o Zona Contaminada. De 112.2 m², área funcional 96.5 m². No tiene sistema de ventilación mecánica, solo 03 extractores de aire en ventanillas. Sus procesos son: Recepción: A través de una ventanilla se recibe y cuentan equipos utilizados por diferentes servicios hospitalarios, se elabora y entrega un documento cargo. Se colocan en un coche de transporte y trasladan para lavar; Lavado: Los materiales son trasvasados al lavadero, sumergiéndolos durante 3-5 minutos en una mezcla de agua y detergentes enzimáticos (terciario o cuaternario). Cada pieza es refregada durante 3-5 minutos con cepillos de limpieza. El material quirúrgico tipo “Delicado” se procesa en Lavadora de Ultra Sonido; Pre-secado: se utiliza aire comprimido y dispositivo tipo pistola (gatillo) que genera ruido de alta intensidad; Secado: los materiales se introducen  en máquinas secadoras a temperatura constante de 90°C (9 min) o a 30°C (30 min); Validación: Se revisa el material, verificando su limpieza, integridad y adecuado funcionamiento; en el caso de pinzas quirúrgicas mediante su apertura y cierre, realizado por la mano dominante del trabajador, mediante movimientos repetitivos de prehension con el primer y tercer dedo. Luego se introduce en cada caja contenedora y se pasan al Área Azul a través de una ventanilla.

Área Azul o Zona Limpia: De 103.6 m², área funcional 79.1 m², tiene sistema de ventilación mecánica convencional por ductos. Sus procesos son: Recepción: Se recibe a través de una ventanilla el material ya lavado. Las cajas contenedoras son cargadas manualmente y colocadas en un coche de transporte. Lo más frecuente es el traslado manual a las mesas ubicadas a distancia de 07 m; Validación: Se cuentan piezas verificando coincida con lista de contenido de cada caja contenedora. Se verifica el funcionamiento de las pinzas, comprobando su apertura y cierre, con movimientos repetitivos de la mano dominante del trabajador (primer y tercer dedo); Empaquetado: Se coloca una Hoja Indicadora de Temperatura en cada caja contenedora y se envuelve con papel grado médico. Esta tarea se realiza con movimientos de flexo extensión  y movimientos de supinación y pronación de la muñeca; Esterilización: el material es colocado en un coche de carga que se introduce al esterilizador. La esterilización con vapor a 121°C dura 45 minutos y su puerta se cierra mediante llave giratoria tipo timón, con movimientos de flexión, extensión y rotación de hombros, y flexión y lateralización de columna. Además se realiza esterilización con Peróxido de Hidrogeno y Óxido de Etileno. Esta última se realiza en un área exclusiva separada (22.4 m², funcional 07.5m²) con su propio sistema de ventilación mecánica específico; y Descarga: Se retiran coches de carga y trasvasa a coches de transporte para traslado al Área Verde.

Figura Nº01. Plano General del CEYS

Área verde o Zona Estéril: Mide 45.3 m² y su área funcional es 35.3m². Cuenta con sistema de ventilación mecánico convencional por ductos. Sus procesos son: Almacenamiento: Se descargan materiales esterilizados y disponen en estantes con superficies graduables; y Entrega: Se despachan  materiales a través de una ventanilla a los diferentes Servicios hospitalarios. Solo para el Centro Quirúrgico el personal de CEYS utiliza coches de transporte para entregarlos en el quinto piso.

Área Textiles: De 15.96 m2, área funcional 11.96 m2. Tiene acceso directo al pasadizo principal del sótano del hospital. Es un puesto improvisado y hacinado (3 trabajadores permanentes que requieren espacio para extender sabanas y campos). No cuenta con sistema de ventilación ni ventanas. Sus procesos son: Recepción: Se recibe material textil (campos) procesados por lavandería Validación: El material textil recepcionado es contabilizado. Se evalúa su estado, integridad y limpieza. Empaquetado: El material validado es doblado y empaquetado en material textil y deriva al Área Azul para su esterilización.

Área Suministros: De 91.3 m², área funcional de 21.9 m²(corresponde a pasadizos). Cuenta con sistema de ventilación mecánico convencional por ductos. Sus procesos son: Recepción y traslado: Se recoge insumos y materiales en el Almacén del hospital, y se acarrean en coches de trasporte; Almacenamiento: Las cajas de materiales son apiladas manualmente en estanterías de ángulos ranurados fijos; Validación: verifica la integridad, caducidad y estado del material recepcionado y Despacho: Se entrega materiales a los diferentes Servicios hospitalarios utilizando espacio de acceso a Área Textiles, por no tener puerta exclusiva.

Equipo humano

Conformado por 55 personas, predominando el grupo de técnicos (n=39, 82% de sexo femenino), 15 enfermeras (todas mujeres), y 01 digitador. La edad promedio fue 46 años, pero en su mayoría son mayores de 50 años (42%) (Tabla Nº01). Según tipo de contrato, 47% de enfermeras son nombradas, 40% a plazo indeterminado y solo 13% (02) son contrato fijo. En los técnicos 44% son nombrados; 28% contratados y otro 28% (11) son por contrato fijo.

Tabla Nº01

Trabajadores según grupos de edad-CEYS, Diciembre 2013

Tareas según ocupación

Las funciones del Técnico de enfermería (TE) son múltiples e incluyen pero no se limitan a: Recepción, clasificación, lavado, enjuague, secado y empaque de material quirúrgico, dispositivos médicos y material textil, lavado de coches, carga y descarga de materiales de esterilizadores, Validación, doblado y transporte del material textil, almacenamiento del material esterilizado, entrega en ventanilla y traslado del material esterilizado a Centro Quirúrgico. Recoge semanalmente del Almacén central y traslada, almacena y despacha del material a solicitantes.

La Enfermera realiza predominantemente labor de coordinación y supervisión. Además recibe, clasifica, lava, enjuaga, seca y valida cajas laparoscópicas; canastillas con ópticas y cables de luz fría (material de baja temperatura); material re-usable y desarticulable como trocares y pinzas canastillas de artroscopía, neuroendoscopía, histeroscopía tanto en área Roja y Azul. Verifica el Stock del material, coordina con diferentes servicios usuarios y solicita reposición a la Oficina correspondiente.

Programación

El CEYS opera en 03 turnos de Lunes a Domingo, alternándose en un trabajador típico: Turno tarde (1^er día), Turno mañana y noche (2^do día); 3 días de descanso. Durante el período de descanso, los trabajadores hacen turnos programados como horas extras, totalizando 845 horas extras mensuales (equivalente a 05 trabajadores a jornada de 150 horas mensuales). Los trabajadores rotan por las diferentes áreas de CEYS, excepto los que tienen exoneración médica.

Tabla Nº02

Distribución del personal por Turnos CEYS - HNGAI, 2013

Tabla Nº03

Producción global de intervenciones quirúrgicas - HNGAI, 2005 -2013

Demanda de trabajo

La carga de trabajo del CEYS se incrementó durante los últimos años (2012-2013)(Tabla Nº03), porque a fines del 2011, se ordenó la centralización de los procesos de lavado, empaque y esterilización de todo el material quirúrgico e instrumental médico (cajas laparoscópicas; canastillas con ópticas y cables de luz fría; material re-usable y desarticulable, canastillas de artroscopía, neuroendoscopía, histeroscopía) de todos los servicios en el CEYS y aumento de cirugías por campañas ordenadas por la alta gestión sin aumentar el número de trabajadores asignados.

Tabla Nº04

Identificación de Peligros y Riesgos en el Servicio CEYS - HNGAI, 2013

Factores de riesgo ocupacionales en los procesos del CEYS

De la observación directa y filmación de procesos se obtiene (Tabla Nº04):

a) Manipulación y traslado de cargas pesadas (cajas metálicas, cajas de insumos, paquetes de textiles) con cofactores negativos: falta de asas en algunos modelos de cajas, alturas de destino final de la carga, altura de niveles en coches, distancia y frecuencia de desplazamiento.

b) Movimientos repetitivos de miembro superior con esfuerzo de agarre y prehensión, implicando además exigencia a músculos de la cintura escapular.

c) Postura prolongada de pie durante la mayor parte de la jornada.

d) Exposición a sustancias químicas por vía dérmica y respiratoria. Es mayor en Áreas Roja y Azul, donde se usa detergente enzimático (Terciario : 15 gr de Amilasa, Lipasa y proteasa/100 mL; Cuaternario añade a los mencionados Carbohidrasa y Alcohol Isopropílico) y óxido de etileno. Se les provee mandilón de tela no impermeable, mascarilla simple no respirador y gorro.

e) Exposición a agentes infecciosos en el Área Roja con riesgo de salpicaduras y lesiones punzocortantes.

f) Discomfort térmico por la falta de sistema de ventilación apropiado en todas las áreas.

g) Espacios funcionales reducidos, que generan restricción de desplazamiento y hacinamiento.

Manipulación manual de cargas

En una semana típica de lunes a sábado, en promedio se manipulan 21 cajas en turno mañana (Rango 15-36) correspondientes a 24-37 servicios, respectivamente. Durante el turno tarde se incrementa a 37 cajas (Rango 25-58) correspondientes a 23-30 servicios respectivamente y en turno noche, 38 cajas en promedio (25-49).Los días domingo se manipulan, en turno mañana 08 cajas (Rango 02-14), turno tarde 02 cajas (Máx. 10) y turno noche 20 cajas (13 -25). (Tabla Nº04).

Tabla Nº04

Distribución de cajas de instrumental por Turnos CEYS - HNGAI, 2013

Se pesaron 15 cajas metálicas conteniendo su respectivo material quirúrgico, (Tabla Nº05), encontrándose el peso máximo de 16.7 kg. Las cajas más pesadas corresponden a las utilizadas por Traumatología y Ortopedia. Algunos modelos tienen asas rotas o no cuentan con ellas, dificultando el agarre y su manipulación.

Tabla Nº 05

Características de cajas de instrumental quirúrgico-CEYS,2013

Todas las cajas tabuladas en este cuadro son metálicas. L: Longitud A:Ancho H:Altura

De la aplicación de la Ecuación NIOSH para evaluar el riesgo de lesión por manipulación manual de las cajas, durante el traslado desde el Área Roja al Área Azul se obtuvo una puntuación de 1,54 (origen) y 1.38 (destino) para la caja de 16.7 kg.

Coches de transporte

Diseñados con tres niveles de almacenamiento (21, 51 y 80 cm de altura respecto al piso). En la mayor parte, las ruedas están descompuestas, generando sobreesfuerzo y posturas con lateralización, rotación y flexión de columna al realizar el empuje o tracción del coche. En el Área Verde el coche de transporte tiene niveles a 17 y 97cm de altura desde el piso, mientras que el de carga a 65, 95 y 120 cm. En el Área Roja, el coche de transporte tiene niveles a 20, 50 y 90 cm altura del piso.

Indicadores de salud del personal del CEYS

De los 52 trabajadores entrevistados, 19 (37%) habían sido reubicados desde otros servicios al CEYS (Tabla Nº06) de los cuales 13 (68% del subgrupo) tenían afectado al Sistema Músculo Esquelético. Al momento del estudio, 08 de ellos tenían reagudizaciones exacerbadas por las tareas en CEYS.

Tabla Nº06

Causas antecedentes de trabajadores reubicados-CEYS, Diciembre 2013

De los 52 trabajadores entrevistados, 14 (27%) no tenían ninguna enfermedad crónica o reagudizada. El resto 38 (73%) tenían algún tipo de enfermedad crónica o reagudizada (Gráfico Nº02).

Gráfico Nº02

Distribución de Grupos según contingencia en trabajadores-CEYS, Diciembre 2013

Del grupo de trabajadores con alguna enfermedad, 33 (86%) tenían alguna enfermedad musculo esquelética actualmente. 20 de estos tenían limitantes moderadas a severas del aparato locomotor para realizar sus actividades en el CEYS debido a la exigencia de los procesos, incluyendo a trabajadores reubicados y no reubicados (Tabla Nº06).

12 (23%) del total de trabajadores de CEYS expresaron su disposición a ser reevaluados y reubicados en otros servicios con menor carga, siendo el grupo mayoritario quienes tenían enfermedad músculo esquelética (10; 19%).

Tabla Nº06

Enfermedades crónicas o regudizadas en trabajadores-CEYS, Diciembre 2013

Discusión de resultados

La presencia de factores de riesgo en Central de Esterilización (CEYS) ya han sido reconocidos por otros autores enfatizando los riesgos por agentes biológicos, químicos, físicos y en menor grado ergonómicos (Martínez, 1992; Mendez, 2004).

Los resultados del estudio muestran un incremento del riesgo de trastornos musculo esqueléticos (TME) con gran potencial de discapacidad limitante en este grupo de trabajadores, siendo los factores de riesgo ergonómico detectados la principal causa. Ya otros autores han abordado la problemática de trabajadores de CEYS encontrando prevalencia de sintomatología musculo esquelética en cuello (72%) y espalda (59%) con niveles de exposición a factores ergonómicos entre 38 -57% (Rosario, 2014).

Este nivel de riesgo incrementado se origina por la sobredemanda para un mismo grupo de trabajadores como se deduce del incremento de las actividades quirúrgicas (las cirugías mayores de alta complejidad aumentaron 2.9 veces entre 2005 y 2013) de una manera sostenida en el tiempo para un mismo grupo de trabajadores con lesiones músculo esqueléticas preexistentes o nuevas.

La manipulación de cargas repetitiva incrementa el riesgo de TME que al mismo tiempo se incrementa al correlacionar con la edad y género predominante de este grupo de trabajadores. Está demostrado que a mayor edad menor masa muscular e incremento de patologías músculo esqueléticas degenerativas. En este colectivo es notable la prevalencia de afecciones en miembros superior actuales. Respecto al género, los estudios fisiológicos y biomecánicos establecen una diferencial desfavorable para la mujer respecto al hombre en la manipulación de cargas (Waters, 1994) (Bernard, 1997) (Farrer, 1997) (Coté, 2012), generándose el concepto preventivo de establecer como límite de carga de 15 Kg para un nivel de protección al 95 % de población femenina (RM 375-2008-TR).

La aplicación de la ecuación NIOSH para diferentes cargas típicas en el ámbito quirurgico ha reportado como la máxima (puntaje =2) para la manipulación manual de cajas de instrumental quirúrgico (Waters et alt, 2011). Nuestros cálculos para estos trabajadores de CEYS que cargan las cajas contenedoras metálicas resultado en rango de 1.54 y 1.38 para la caja de mayor peso 16.7 Kg.

Otro factor contributorio detectado en este estudio es la distribución inequitativa del grupo humano según turnos, pues se observa que el mayor número de cajas de instrumental aumenta conforme transcurre la jornada, siendo inverso el número de trabajadores asignados.

La carga de trabajadores con alguna limitación, obligan a recargar al grupo de trabajadores nuevos y sanos. Es poco probable que éstos, representa el 27% de todo el grupo pueda suplir la carga del resto de trabajadores enfermos y subsecuentemente en el tiempo formen parte de este mismo grupo. Agréguese que se requirió completar los turnos con horas extras del personal CEYS, cuyo principal valor es estar capacitado específicamente en estos procesos, contribuyendo a la fatiga y disminución del tiempo de recuperación de sus trabajadores.

Si bien los agentes más prominentes abordados por diferentes guías especificas previenen el riesgo químico derivado de la exposición a agentes esterilizantes como el oxido de etileno (LaMontagne, 2004) y formaldehido, nuestros hallazgos tienen relevancia para la gestión de este tipo de procesos, toda vez que se considera erróneamente que el proceso de limpieza y esterilización del material quirúrgico en hospitales no tienen gran exigencia física. Consideramos que el número de reubicaciones sistemáticas de trabajadores con enfermedades limitantes autorizados por los gestores superiores (37% del grupo) es una comprobación de ello, por lo que urge demostrar el riesgo disergonómico emergente.

Conclusiones

Existe un alto índice de riesgo de padecer trastornos músculo esqueléticos por factores ergonómicos propios de los procesos en la centralización de esterilización en este hospital.

Existe una alta prevalencia de enfermedades crónicas en el grupo de estudio que limitan sus tareas en diferentes puestos de trabajo en forma rotativa.

Recomendaciones

Para reducir el riesgo ergonómico se propone implementar las siguientes medidas de control:

· Automatización del proceso de manipulación de cajas contenedoras mediante una banda sin fin regulable mediante mandos tipo on/off.

· Implementar un límite de pesos de las cajas, dividiendo los contenidos (peso menor a 10 Kg)· Proveer bancos para postura de pie con apoyo, en puestos con permanencia prolongada· Proveer mayor número de coches de trasporte cuyas superficies o niveles se eleven entre los rangos de 70 a 95 cm de altura respecto al piso.· Redistribuir el número de trabajadores en turnos con mayor demanda· Establecer un programa de entrenamiento físico y pausas activas (gimnasia laboral) a trabajadores durante el proceso de trabajo· Asegurar un sistema de ventilación mecánica con inyección y extracción que garantice como mínimo 06 recambios de aire por hora

Para reducir la carga por enfermedad crónica se sugiere:

· Incrementar personal en número suficiente y según parámetros de profesiograma (perfil biofísico) aprobado· Los trabajadores deben ser evaluados por médicos especialistas en Medicina Física para determinar grado de discapacidad según profesiograma (perfil biofísico) por puesto de trabajo y reubicar aquellos que tienen limitantes o pueden empeorar.

Agradecimientos

A los trabajadores que permitieron la conclusión del trabajo, por sus aportes en pro de soluciones, a los arquitectos que brindaron los planos estructurales y a la Unidad de Estadística por brindarnos información de la producción quirúrgica.

Referencias bibliográficas

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Mendez H, M. Algunos aspectos relacionados con los riesgos en una central de esterilización Rev Cubana Enfermer 2004;20(1)

Rosario A, RM, Amézquita R,TI. Prevalencia de trastornos músculo-esqueléticos en el personal de esterilización en tres hospitales públicos Med Segur Trab (Internet) 2014; 60 (234) 24-43

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