Creación de Programa de Vigilancia Vocal. Modelo para trabajadores expuestos a un uso vocal laboral, en el control de las Disfonías Ocupacionales.

Introducción

Entendemos que la voz es una facultad indispensable para los profesionales que la utilizan como herramienta de trabajo. Según lo señalado por la Organización Internacional del Trabajo el año 2009 detecto que entre el 20% y 80% de los docentes presenta a lo largo de su vida profesional trastornos de la voz, y considera a los profesores como la primera categoría profesional en riesgo de contraer alteraciones de voz, por el uso de “voz proyectada” (Farías, 2012).

Cabe señalar el estudio “condiciones de trabajo y salud docente” realizado el año 2004 por la UNESCO, menciona que el 46% de los profesores de Chile ha padecido disfonía, superando a Argentina, México y Perú, por tanto es considerado en Sudamérica el país con más alta incidencia de esta enfermedad.

Los datos aportados de la última investigación estadística realizada en agencia ACHS Santiago, un 75% de trabajadores que usan la voz con fines laborales presenta un trastorno en sus cuerdas vocales (disfonía) y tan solo un 6% de ellos ha sido evaluado y diagnosticado formalmente, esto quiere decir que 3 de cada 4 profesores presenta un trastorno vocal de diversa severidad (adrián et. al., 2014).

Gracias a la estadística aportada por la Asociación Chilena de Seguridad, dentro de las consultas por enfermedad profesional, el 10% del total nacional corresponde a consultas por trastornos vocales, tercera causa de mayor ausentismo laboral. Antecedentes arrojados el año 2011, de 3.900 docentes de la comuna de Santiago, 1.892 profesores presentarían algún grado de disfonía.

Estas cifras demuestran la ausencia de procedimientos de pesquisa y abordaje precoz de los trastornos de la voz en docentes, a su vez ponen de manifiesto la magnitud del problema, considerando que la población total de docentes desde el nivel preescolar a nivel de enseñanza media en nuestro país es de 326.689 según informe del centro de estudios del Ministerio de Educación de Chile.

En Chile, en el año 2005 las Laringopatías fueron incluidas dentro del listado de enfermedades profesionales, esto mediante la modificación del Decreto Supremo 109, de la Ley 16.774 sobre Accidentes y Enfermedades profesionales. A pesar de esto, no se han desarrollado procedimientos oficiales, protocolos o normas técnicas nacionales que instruyan sobre las directrices de cómo manejar los agentes de riesgo y vigilar la evolución de la voz de los trabajadores expuestos a su uso laboral.

La voz es un complejo fenómeno, que se origina de la interacción de diferentes sistemas, como el respiratorio, fonatorio y resonancial, los cuales son regulados y controlados por el sistema nervioso central. Mecanismos anormales en la emisión de la voz de los trabajadores, generan a lo largo del tiempo una rica sintomatología la cual puede ser registrada y cuantificada mediante la aplicación de pautas como “Vocal Tract Discomfort (VTD) Scale” (Mathieson, 1993). La que a su vez ha demostrado presentar una alta correlación con pruebas de evaluación objetivas de la calidad vocal como lo es índice de riesgo vocal de ANAGRAF. (Woznicka, 2012).

Por lo anterior, el objetivo de este trabajo es la construcción de un modelo de vigilancia médica, que permita el seguimiento de los trabajadores expuestos al uso de la voz con el fin de realizar un abordaje precoz de la sintomatología y así evitar el desarrollo de Laringopatías ocupaciones, para lo cual se realizará una categorización mediante la aplicación de la pauta de screening llamada Vocal Tract Discomfort (VTD) que permita un abordaje sistemático y organizado, por ende, eficiente del riesgo, con el fin de disminuir el desarrollo de Laringopatías ocupacionales.

Metodología

La aplicación del programa de vigilancia vocal buscará realizar una cobertura del 100% de la población de trabajadores expuesta al riesgo de producir un daño en la voz.

Con el fin de focalizar los esfuerzos se dará prioridad en la atención pronta y oportuna a aquellos establecimientos educaciones y empresas en las cuales ya exista patología vocal laboral acogidos por la Ley 16.744, siendo estos trabajadores denominados como “Casos Índices”.

Para aquellas empresas en las cuales no existan casos índices (esto quiere decir, que no existan trabajadores que presenten enfermedad vocal), el empleador en conjunto con los administradores del seguro contra accidentes y enfermedades profesionales de la Ley N°16.744, confeccionarán una nómina de trabajadores expuestos a demanda vocal consignando los puestos de trabajo que son más proclives a padecer una enfermedad vocal, como lo son los denominados profesionales de la voz. (Profesores y teleoperadores).

Como herramienta de screening se aplicará la escala “Vocal Tract Discomfort (VTD)”. A la cual se le evaluó la consistencia interna de la escala calculando el Alfa de Cronbach que evalúa en qué medida los ítems miden un mismo constructo y están relacionados en una población específica. El valor mínimo aceptable es de 0,7 y sobre 0,9 indicaría redundancia o duplicación de ítems (Oviedo y Campo, 2005).

En el caso específico del VTD, la escala consta de dos dimensiones: una evalúa cuándo los trabajadores presenten síntomas (nunca, ocasionalmente, etc.) y otra que evalúa cuánto sienten (leve, moderado, etc.), ambos clasificados de 0 a 6. La escala se aplicó a una muestra de 53 profesores y se obtuvo un Alfa de Cronbach de 0,866 para la dimensión que evalúa cuándo los pacientes sienten síntomas y de 0,867 para la dimensión que evalúa cuánto sienten los síntomas.

Por lo tanto, la escala cumple con los estándares de confiabilidad interna necesarios para ser aplicada en los profesionales de la voz.

La escala VTD tendrá por objetivo en el procedimiento cuantificar rasgos y síntomas que suelen aparecer en el desarrollo de una Laringopatía, con la premisa de que a mayor cantidad o presencia de estos factores en un profesional de la voz, mayor será el nivel de afección o severidad del trastorno sobre la calidad de su voz.

Esta escala o pauta puede ser fácilmente aplicada a la totalidad de la población a vigilar, ya que consiste en la cuantificación de una serie de síntomas en severidad y frecuencia, que el propio trabajador identificará y responderá la pauta calificándola desde 0 a 6, sin la intervención de terceros (Figura Nº1).

Figura Nº 1: Escala VTD modificada al español.

Cada empresa será responsable de aplicar la pauta VTD en sus trabajadores, cuyos resultados serán derivados a las unidades de vigilancia correspondientes. Se establece que el plazo de aplicación de las pautas es de 10 días hábiles, desde que son entregadas a la empresa.

A su vez, el experto en prevención de riesgos del organismo administrador de la Ley 16.744 que asesora a la empresa, será el encargado de recopilar las pautas aplicadas y derivarlas en su totalidad a unidad de vigilancia que corresponda para que estos datos sean procesados. Dichos resultados serán tabulados y analizados para obtener la categorización de los grupos de riesgo (Tabla Nº 1)

Tabla Nº 1: Clasificación de nivel de riesgo vocal según puntuación de escala VTD.

Categoría de riesgo leve o verde:

Se estima que los trabajadores que se encuentran en esta categoría presentan una conducta vocal eufónica o cercana a la normalidad con lo cual presentan un nivel de discomfort mínimo o nulo, lo que hace muy poco probable que adquieran una enfermedad derivada del uso profesional de su voz en un contexto laboral promedio. Sin embargo, esta condición podría variar en el transcurso del tiempo, debido a modificaciones de las conductas vocales o contexto ocupacional, lo que hace necesario realizar un seguimiento periódico y sistemático.

En esta categoría se aplicará nuevamente la pauta VDT luego de 3 meses, y si se mantiene en categoría de riesgo leve o verde, este grupo de pacientes mantendrá un seguimiento anual, en el cual se aplicará dicha pauta con el fin de mantener vigilado a lo largo del tiempo a este posible grupo de riego.

Si existiera algún cambio en la clasificación obtenida luego de la aplicación de la pauta VTD, se realizará el procedimiento consignado a la categoría resultante (Figura Nº2).

Como prevención primaria, en esta categoría se realizará una intervención preventiva que buscará reforzar las conductas de fonación que garanticen mantener la eufonía, a través de material puesto a disposición de estos usuarios que consta de una Guía básica de Técnica Vocal, Guía de Higiene Vocal y Guías formativas de Ejercicios de Calentamiento y Enfriamiento Vocal

Categoría de riesgo moderado o amarillo:

Este grupo, según la aplicación de la pauta VTD, tiene un riesgo moderado de adquirir una patología de la voz, cuya puntuación según esta escala va de 37 a 72 puntos, lo cual la ubica en un riesgo intermedio de desarrollar una Laringopatía.

Si bien la pauta VTD ha demostrado tener una alta correlación con las pruebas de evaluación objetivas (como la determinación de riesgo vocal que se obtiene a través de ANAGRAF), en este grupo se debe realizar una evaluación por Fonoaudiólogo que incluya a lo menos la aplicación de herramientas como RASATI que es un análisis acústico perceptual realizado por él Fonoaudiólogo especialista y ANAGRAF el cual es un análisis de medición de una muestra vocal, que mide de manera objetiva el índice de perturbación de la voz (Cecconello, 2012). O en su defecto PRAAT que al igual que ANAGRAF es una prueba objetiva de análisis acústico de la voz, con el objetivo de ratificar y aportar nueva información referente al estado y comportamiento fonatorio. Esta evaluación debe ser realizada en un plazo máximo de 60 días desde la aplicación de la pauta VTD. Los valores esperados para corroborar el nivel de riesgo moderado son:

VTD con puntuación entre 37 a 72.

RASATI entre 2 a 3 puntos.

ANAGRAF con un Índice de Perturbación entre 2 a 3.

La evaluación con pruebas objetivas realizada por fonoaudiólogo puede ratificar el riesgo moderado, o indicar que existe un mayor o menor compromiso de la voz.

En el caso de que exista un mayor compromiso del demostrado por la pauta VTD, el trabajador deberá ser abordado según lo establecido para el grupo de riesgo severo o rojo. Es decir, puntuación de VTD entre 37 y 72 puntos, pero con valores de RASATI entre 2 y 3 puntos, y/o ANAGRAF que demuestre un índice de perturbación mayor o igual a 2.

Para los trabajadores, en que se concluya que el grado de compromiso vocal es menor al demostrado por la pauta VTD, se deberá considerar su manejo como un trabajador perteneciente al grupo de Riesgo Leve o Verde. Es decir, puntuación de VTD entre 37 y 72 puntos, pero con valores de RASATI entre 0 y 1 punto, y/o ANAGRAF que demuestre un índice de perturbación menor a 2.

Si la evaluación por Fonoaudiólogo, luego de la aplicación de las herramientas como RASATI y ANAGRAF O PRAAT ratifica que el riesgo vocal es Moderado o Amarillo, se deberá realizar a la brevedad una intervención Preventiva Grupal denominada de “Sistema de Monitoreo Vocal (SIMON-V)”. El objetivo de esta intervención es aportar las herramientas y conocimientos necesarios del uso adecuado de la voz con el fin de evitar la progresión de su sintomatología que lleve al desarrollo de una enfermedad profesional e instruir monitores dentro de la empresa que sean pieza clave en la continuidad de las medidas de prevención y educación vocal.

Para aquellos trabajadores categorizados como Moderados o Amarillos, que fueron instruidos según el “Sistema de Monitoreo Vocal” se realizará una nueva evaluación funcional en un plazo de 3 meses de realizada la instrucción, con el fin de determinar si existe mejoría, progresión o mantiene su condición. Dicha evaluación debe incluir al menos la aplicación de la Pauta VTD, asociado a una evaluación de los parámetros fonatorios mediante RASATI y ANAGRAF o PRAAT.

Una vez más se deberá considerar si existe variación en la categorización de la sintomatología, con el fin de aplicar el protocolo acorde con el grado obtenido.

Para los pacientes que mantienen su clasificación de moderados, se establece la condición de trabajadores especialmente sensibles (TES), lo que significa que, a pesar de haber sido instruidos en el uso correcto de su voz, persisten condiciones ambientales y/o personales que los hacen presentar una susceptibilidad mayor al de la población promedio (Figura Nº2).

En este grupo de TES se sugiere realizar una investigación del contexto que incluya una evaluación en terreno detallada, cuyo objetivo será determinar las características del ambiente en el cual se desempeña el trabajador afectado, y que sirvan como bases para el diseño de medidas de prevención, las que deberán ser aplicadas por el Experto en Prevención de Riesgos del organismo administrador que asesora a la empresa evaluada, bajo la supervisión y asesoría de la unidad de vigilancia vocal.

Categoría de riesgo severo o rojo:

Son aquellos trabajadores que presentan un nivel elevado de discomfort, y que según el resultado obtenido de la aplicación de la pauta VDT presenta una puntuación que va de 73 a 108 puntos, por lo cual existe una elevada probabilidad de que presenten una patología de la voz que requiere ser estudiada.

En este grupo, es de suma importancia realizar a la brevedad pruebas de evaluación funcional perceptual y objetivas para determinar el grado de afectación de la voz, y a su vez determinar si presentan una enfermedad profesional del tipo Laringopatía. Por lo tanto, en un plazo no mayor a 30 días se debe realizar por un Fonoaudiólogo una Evaluación Funcional que incluya como mínimo la aplicación de instrumento RASATI (análisis acústico perceptual) y ANAGRAF que mide de manera objetiva el índice de perturbación vocal.

En base a la evaluación funcional realizada a los trabajadores se obtendrá como resultado tres sub-grupos que se designarán desde el menor nivel de severidad que se denominará al grupo tipo I, nivel de severidad intermedio tipo II y finalmente el más severo que es tipo III

Tipo I:

Los valores esperados para este grupo son:

VTD con puntuación entre 73 a 108.

RASATI entre 2 a 3 puntos.

ANAGRAF con un Índice de Perturbación entre 2 a 3.

Precisamente este grupo es el nivel más leve en severidad, pese a ello presentan condiciones que lo hacen ser asimilables al grupo de Trabajadores Especialmente Sensibles (TES), por lo que pasarán al procedimiento diseñado para trabajadores de Riesgo Moderado o Amarillo (Figura Nº2).

Tipo II:

Los valores esperados para este grupo son:

VTD con puntuación entre 73 a 108.

RASATI entre 2 a 3 puntos.

ANAGRAF con un Índice de Perturbación entre 3 a 4.

Se establece la necesidad de realizar una Intervención Preventiva - Terapéutica por Fonoaudiólogo a la brevedad, esta debe ser realizada dentro de 15 días, la cual tiene la característica de ser de tipo individual, y se estructurará mediante la determinación de los errores fonatorios pesquisados en evaluación funcional (técnica vocal) realizada al trabajador, con el objetivo de generar un proceso de corrección de la técnica vocal de forma específica y dirigida.

La necesidad de implementar a la brevedad conductas de educación vocal de carácter preventivo - terapéutico, se debe a la elevada probabilidad que presentan estos trabajadores de generar una Enfermedad Profesional en caso de no implementar acciones preventivas de tipo educación vocal e higiénicas.

En un plazo de 60 días de realizada la intervención educativa preventiva por Fonoaudiólogo, se realizará una nueva evaluación funcional por este mismo, en donde se espera una reducción de la severidad de los síntomas, de no ser así se procederá conforme los procedimientos establecidos para cada sub-grupo, Tipo I,II y III (Figura Nº2).

En el caso de persistir en 2 ciclos consecutivos sin cambio en la clasificación de Tipo II, se procederá a derivar a evaluación por Otorrinolaringólogo para descartar la presencia de patología funcional u orgánica conforme a lo establecido en flujograma para pacientes Tipo III.

Tipo III:

Los valores esperados para este grupo son:

VTD con puntuación entre 73 a 108.

RASATI entre 2 a 3 puntos.

ANAGRAF con un Índice de Perturbación entre 4 a 5.

En este sub-grupo es el de mayor severidad ya que existe una alta probabilidad de afección de tipo funcional u orgánica en los trabajadores que no ha sido diagnosticada. Por lo anterior, se debe realizar a la brevedad una evaluación por Otorrinolaringólogo (ORL) que incluya una Nasolaringofibroscopía o Estroboscopia laríngea.

Si el resultado de la evaluación por ORL concluye la existencia de una alteración de tipo Funcional u Orgánica, el trabajador debe ser derivado al ciclo de Enfermedades Profesionales en estudio con el fin de determinar si la etiología es de origen laboral o no. De ser laboral el trabajador será diagnosticado como un enfermo profesional, por ende, recibirá todas las prestaciones médicas necesarias para rehabilitar su voz, conforme a lo establecido en la Ley 16.744.

En el caso de que la evaluación realizada por ORL concluya que no presenta alteraciones de tipo funcional u orgánicas, el trabajador deberá ser abordado conforme a lo indicado en el sub-grupo Tipo II, es decir, se debe realizar a la brevedad una intervención preventiva-terapéutica que evite una progresión a desarrollar una enfermedad profesional (Figura Nº2).

Figura Nº 2: flujograma de intervención de las diferentes categorías de riesgo.

Conclusiones

La voz es una herramienta fundamental para quienes la utilizan como fuente de trabajo, es así como profesores, y de forma emergente los operadores de centrales telefónicas o call center, estos llegan a presentar una alta prevalencia de las Laringopatías ocupacionales en nuestro país, llegando a un 75% en profesores según Adrián. et. al, 2014, lo que exige el desarrollo de procedimientos preventivos que permitan un abordaje integral y sistemático del riesgo sobre este grupo de enfermedades ocupaciones. Es por eso que la construcción de un modelo de vigilancia para trabajadores expuestos al uso de la voz aportará a la disminución del número de trabajadores con laringopatías a causa de su trabajo y al abordaje de trastornos incipientes, esto último mediante la pesquisa e intervención temprana sobre el riesgo ocupacional. Junto con esto dar atención a enfermedades profesionales que no hayan consultado o hayan sido diagnosticados, controlando la severidad de su progresión.

A pesar de ser una enfermedad profesional reconocida por la Ley 16.744 sobre accidentes y enfermedades profesionales, no existe en la actualidad un procedimiento formal de abordaje o vigilancia, es por eso que este modelo constituye un aporte al vacío existente, construyendo una guía de aproximación sistemática, mediante la cual se espera mantener un control sobre los agentes de riesgo, así como, dotar a los trabajadores de herramientas de técnica vocal, que afecten directamente en la reducción de la incidencia de la enfermedad. Por lo tanto, es nuestro objetivo dar a conocer esta herramienta diseñada para el control de esta enfermedad.

Al tratarse de un riesgo que está en directa relación con la forma individual en que el trabajador se desempeña, no existen dos personas que tengan las mismas formas de construcción vocal y todos tendrán diferentes repercusiones a pesar de enfrentarse a las mismas exigencias o agentes de riesgo, resulta importante contar con instrumentos que permitan reconocer y jerarquizar los distintos síntomas y consecuencias personales de forma precoz, es por eso que el uso de herramientas como la pauta VTD aporta con el objetivo de realizar una aproximación, observando el impacto individual frente a estos agentes de riesgo, sin embargo, es de vital importancia medir y correlacionar la sintomatología con los parámetros de medición objetivos, para así establecer indicaciones o valores de “alerta temprana” que permitan una gestión de mayor eficiencia en la corrección del riesgo.

Lo anterior respalda la necesidad de contar con unidades de vigilancia multidisciplinarias, que cuenten con profesionales capacitados, y tengan a su disposición herramientas de uso diagnóstico, que permitan un trabajo fluido y eficiente, de manera de poder integrarse a los diferentes modelos preventivos aplicados por los organismos administradores y empresas objetivo.

Finalmente, es necesario seguir avanzando en el desarrollo de métodos de abordaje de las Laringopatías, mediante la validación de las herramientas existentes, y a su vez, la integración y creación de procedimientos que permitan un abordaje preventivo, y que aseguren una vigilancia eficiente y precoz que eviten en su totalidad el desarrollo de nuevas Laringopatías ocupacionales.

Agradecimientos

El presente trabajo va dirigido con una expresión de gratitud a la entidad en la cual será presentada ORP, 2015 XV international conference on ocuppational risk prevention, por la oportunidad de realizar difusión y exponer la realidad de las enfermedades laborales en Chile.

A su vez a los aportes de Euvoz Chile por el apoyo en temáticas foniátricas y espacialmente al Fonoaudiólogo Felipe Cerda por su apoyo incondicional.

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