Reinoso Echezárraga, Idoia
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Consellería de Sanitat. UP Nº1.Hospital General de Castellón.Avda Benicasim s/n Castellón 12004+34 964 726782 / idoiareinoso@hotmail.comIbáñez Brell, AnaD.U. Podología; D.U. EnfermeríaClínica Podológica Ana Ibáñez Brell; CHPCS. C/ Prim nº 2, 2º H ; Avda. Dr. Clará s/nCastellón 12003 / anaibanezbrell@yahoo.esBrell Rodriguez, IreneDirección Económica del Departamento de Salud de Castellón. Hospital General de Castellón.Avda Benicasim s/n castellón 12004+34 964 726506 /brell_ire@gva.esBellido Cambrón, CarmenServicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Consellería de Sanitat. UP Nº1.Hospital General de Castellón. Avda Benicasim s/nCastellón 12004+34 964 726782 / bellido_mca@gva.esGarcía López, Araceli Hospital Padre Jofre c/ San Lázaro s/n Valencia+34 646677801 / garcia_aralop@gva.es
ABSTRACT
El análisis biomecánico de la marcha humana, a través de la función que desempeñan huesos, músculos y articulaciones, establece cargas mecánicas distribuidas en el aparato locomotor. Esto debería condicionar los criterios de diseño de calzado fabricado para personal sanitario, el cual, debería estar orientado a preservar la integridad de dichas estructuras, así como optimizar el rendimiento de las actividades laborales.
Es frecuente observar en el ámbito hospitalario el uso del zueco, llegando éste a formar parte del uniforme. Sin embargo, el diseño de este calzado no responde deforma generalizada a las necesidades reales del personal sanitario.
Dependiendo del uso para el que se diseñe el calzado, debera controlar movimientos y no inferir en el ciclo de la marcha normal.
Desde el punto de vista biomecánico, el calzado además de ser confortable,debe permitir el normal funcionamiento del pie, contribuir al mantenimiento de salud del usuario así como prevenir lesiones en el ámbito del trabajo.
Palabras clave
Biomecánica, Ergonomía.
IMPORTANCIA DE LA BIOMECÁNICA Y DE LA ANATOMÍA PARA EL CALZADO DESTINADO AL PERSONAL SANITARIO.
Los análisis biomecánicos a través de la función que desempeñan huesos, músculos y articulaciones, establecen cargas mecánicas y se han de obtener criterios de diseño de calzado orientados a preservar la integridad de dichas estructuras, y optimizar el rendimiento de las actividades humanas.
La necesidad de caminar calzado, provoca una disminución de estímulos procedentes del terreno. La formidable almohadilla integrada por el tejido celular subcutáneo vivo y la gruesa epidermis que recubre la planta de los pies, ha idoperdiendo consistencia en la medida que el hombre moderno camina menos y casi nunca lo hace descalzo.
El pie humano está constituido por una estructura formada por 26 huesosdivididos en 3 grupos: tarso, metatarso y falanges. Estos elementos esqueléticos están unidos por fuertes ligamentos y gobernados por músculos que soportan y mantienen todo el equilibrio de la masa corporal durante la realización de las distintas actividades humanas.
Considerando el pie como estructura de soporte que ha de admitir variaciones en la cantidad de carga, los huesos se disponen en una arquitectura, según Kapandji, que sugiere la de una bóveda sostenida de tres arcos apoyados en el suelo en trespuntos: la articulación del primer dedo con el metatarsiano, la articulación del quinto dedo con el metatarso y la tuberosidad posteriror del calcáneo.
El arco externo del pie comprende tres piezas óseas:
- El quinto metatarsiano cuya cabeza constituye el puerto de apoyo anterior
- El cuboides suspendido por completo
- El calcáneo como punto de apoyo posterior
La característica esencial del arco externo es su rigidez, debida en gran parte a la gran potencia de los ligamentos plantares y a la existencia de un tope óseo (clave del arco), integrado por la apófisis mayor del calcáneo y el borde superior del cuboides, que impide que la articulación se entreabra por su parte inferior.
Durante la bipedestación la deformidad del arco es mínima. Las partes blandas que recubren los huesos del pie en esta zona, se hallan en contacto permanente con el suelo. La carga corporal es soportada en realidad por un área que se extiende a lo largo del borde externo del pie. Sin embargo, durante la locomoción, la rigidez de este arco es esencial para transmitir el impulso motor de la musculatura posterior de la pierna hacia el antepie.
El verdadero arco plantar es el longitudinal interno del pie. Este arco se extiende desde el apoyo del primer dedo hasta el apoyo de la tuberosidad posterior del calcáneoy comprende cinco piezas óseas:
- Primer metatarsiano apoyado en su cabeza
- Primera cuña
- Escafoides
- Astrágalo
- Calcáneo
La característica esencial del arco, al contrario de lo que sucedía con el arco externo, es su extraordinaria movilidad. El arco interno del pie constituye un elementoesencial para el mantenimiento del equilibrio durante la bipedestación, contribuyendomediante su deformación a absorber las rotaciones hacia el lado medial y lateral de la pierna de apoyo.
Siguiendo con este modelo de pie, aparece el arco anterior transverso. Estearco, sólo es posible apreciarlo con el pie en descarga, cuando se apoya en el suelo, este arco anterior se cae de forma paralela a la superficie de apoyo y se extiende acada lado del segundo metatarsiano.
Es frecuente observar en el ámbito hospitalario el uso del zueco, llegando a formar parte del uniforme. Sin embargo, se ha observado que el diseño de estecalzado, no responde de forma generalizada a las necesidades reales del personal sanitario, de modo que, reconociendo que en un gran hospital se realizan actividades muy diferentes, a lo largo de las cuales, el profesional adquiere posiciones muy variadas: sedente, trayectos cortos y rápidos, trayectos largos sosteniendo peso… y tampoco debemos olvidar, que cada persona, presenta una morfología estructural de pie, llegando incluso a presentar patologías o disfunciones que requerirían tratamiento especial. Llegado a este punto, se considera importante hacer una breve explicación de las fases de la marcha del individuo para obtener conclusiones acerca del rendimiento y funcionalidad del zueco.
EL CICLO DE LA MARCHA
Aunque la acción del pie durante el desempeño de las diferentes actividades humanas varía según la morfología de cada individuo, resulta de utilidad describir las fases de la marcha humana como un apoyo para la mejor comprensión a la hora de realizar la elección de un calzado apropiado por arte del personal sanitario en función de la tarea que desempeñen.
La marcha es un proceso mediante el cual ambos pies van alternando el soporte de la carga corporal mientras la pierna contralateral oscila de atrás a delante.
Se conoce como ciclo de la marcha y se divide en tres fases:
- Fase de contacto inicial
- Fase de apoyo monopodal
- Fase propulsiva
Durante el desempeño de las actividades sanitarias, el pie interactúa mecánicamente con la superficie transmitiendo al cuerpo las fuerzas de reacción generadas por el suelo.
El pie y tobillo actúan amortiguando la carga derivada del peso corporal y los impactos producidos en el choque del pie en el suelo al caminar o correr, y transmitiendo el impulso proporcionado por la musculatura posterior de la pierna. Aparecen fuerzas llamadas de impacto.
Generalmente son del orden del peso corporal pero soportando y empujando peso, pueden alcanzar niveles tres o cuatro veces superiores al peso corporal.
Este punto es importante por ejemplo para celadores, dado que la inestabilidaddel zueco, ante una torsión de tobillo, por la falta de sujeción del talón, la fuerza que produciría una lesión, seria del orden tres veces mayor .
Se ha demostrado que los impactos crecen cuando se camina por pavimentos duros como el terrazo o asfalto y disminuye o se suavizan sobre superficies naturalescomo arena o hierba.
No se ha podido demostrar científicamente, pero el impacto de pie con el suelo, hace que se transmitan los impactos a la cadena músculo esquelética y se originan trastornos degenerativos del cartílago articular y dolores lumbares; por este motivo, elzueco estándar, no sería apropiado para todo tipo de tareas.
El cuerpo humano, para protegerse de los impactos, posee sistemas de absorción de los mismos en los que cabe destacar el efecto de la movilidad articularmecánica y la contribución de los tejidos blandos.
PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL CALZADO DEL PERSONAL SANITARIO
En el ambiente sanitario, muchas de las tareas que se desempeñan exigen largas permanencias de pie, caminando largos o cortos trayectos, pudiendo llegar a recorrer en una jornada laboral hasta tres kilómetros y medio, desarrollándose más del ochenta por ciento de la jornada en bipedestación dinámica, por lo tanto utilizarcalzado adecuado desde el punto de vista de la funcionalidad, prevención de la fatiga y confort es significativamente importante, constituyendo un claro factor de salud laboral.
Teniendo en cuenta que el ambiente de trabajo sanitario, presenta por lo general pavimentos duros y resbaladizos, así como barreras arquitectónicas comoescaleras y rampas, manejando a su misma vez, cargas pesadas, pacientes, equiposportátiles etc., podemos destacar que en el referido colectivo, se encuentra descrita una elevada patología propia como lumbalgias, edema de extremidades inferiores, ycaídas por resbalón o similares, constituyendo este último dato, un verdadero problema en el ámbito laboral.
Si habláramos de las características intrínsecas del pie, de su anatomía,fisiología y de la biomecánica propia de la marcha humana, llegaríamos a la conclusión de que no es tarea fácil la elección de un calzado adecuado.
El zueco está directamente relacionado con diversas patologías, afecciones y otros problemas que impiden realizar su tarea de forma ergonómica a aquellaspersonas que los utilizan; en nuestro caso nos centramos en el personal sanitario.
El zueco se utiliza, principalmente por la sensación de gran descanso, comodidad y frescor que proporciona una vez puesto, sobretodo, en estática. Pero a la larga, la sensación es contraria e incluso con el tiempo puede causar grandespatologías.
Las principales patologías que son producto del uso habitual de este calzado, son diversas y las detallamos a continuación:
- Inestabilidad y desequilibrio, dando lugar a torsiones de tobillo recidivantes, caídas, resbalones, porque el calzado no posee contrafuerte. El talón no está fijo, provocando movimiento libre en el plano lateral.
- Dedos en garra, patología con tendencia a la irreductibilidad, dado que la excesiva amplitud de la puntera y la mala sujeción de la pala y la trasera, hacen que se produzca la sensación de pérdida del calzado, por lo que seprovoca una dorsiflexión constante de los dedos para sujetar fijo el mismo.
- Hiperqueratosis frecuentes debido a un continuo roce y fricción en el antepié. La queratopatía, es una hiperplasia de la epidermis córnea generalmente indolora, de coloración amarillenta y forma irregular. El diseñode la suela caracterizada por su forma de topolino, junto a la falta de sujeción, da lugar a una falta de adaptación a la estructura del pie. Destacamos cuatro puntos o zonas en las que las esta lesión es más frecuente: cabeza del primer metatarsiano, zona lateral de la planta, talón ypulpejo y cara dorsal de los dedos. La causa que más afecta es la forma de la suela, que provoca un gran desplazamiento de toda la estrucutra del antepie hacia delante aumentando la carga en dicha zona. En los cosos enlos que hay una planta anatómica, ésta provoca una distribución de cargas desigual a nivel de las cabezas metatarsales.
- Inflamaciones, erosiones, bursitis o exóstosis en la cara dorsal del pie. Suelen producirse a nivel de la segunda cuña, ya que ésta, coincide con el punto más elevado de la bóveda planta y con la escotadura del calzado.
- Limitacion de movimientos torsionales a nivel del borde interno, dando lugar a patologías maleolares
- Desplazamiento de partes blandas
- Microtraumatismos a nivel de metatarsianos y talón Gonalgias referidas por los usuarios y que son provocadas por la rigidez del calzado que obliga a la extremeidad a trabajar en bloque, dicha rigidez, conlleva una necesidad de flexión mínima de rodilla oscilante al dar grandes pasos, dando lugar a molestias y malestares a nivel de esta articulación.
- Hiperhidrosis secundaria al material de fabricación
- Fascitis plantar por rigidez del calzado y tensión del borde interno del pie
- Espolón de calcáneo debido a fascitis recidivante
- Alteración general de las fases de la marcha
Como conclusión, el zueco, al inicio de su uso, puede dar sensación de comodidad ya que el pie esta libre de sujeción, pero eso, puede ocasionar muchas patologías a medio y largo plazo a nivel de todo el aparato locomotor y su mecánica.
IMPORTANCIA DE LA ERGONOMÍA Y EL DISEÑO DEL LUGAR DE TRABAJO
La ergonomía se podría definir como la ciencia que se dedica al estudio del trabajo humano. Interrelaciona al hombre con su entorno y cuya finalidad es la reducción de la fatiga innecesariamente producida por el trabajo. Es una ciencia multidisciplinar que engloba campos como la sociología, psicología antropometría, ingeniería, arquitectura, diseño…
El principal objetivo de la ergonomía es el diseño del entorno de trabajo para que se adapte al usuario; este diseño se realiza mediante estudios ambientales comopueden ser el ruido, calor, iluminación, tipo de tarea y control de la visualización. Se centra siempre en el comportamiento del individuo al interaccionar con la tarea a realizar (maquinarias, diseño del entrono). Como consecuencia de un diseño adecuadodel lugar de trabajo, se obtendrá un incremento de la seguridad la salud, satisfacción y productividad del trabajador.
Nos centraremos en el ámbito del diseño del lugar de trabajo y como interacciona con el calzado laboral los factores de sobrecarga física.
- Pavimentos y rampas: Influyen en la probabilidad aumentada de resbalar, caer y el aumento de la fuerza empleada en el transporte manual de carga. Es fundamental la comodidad en las áreas de trabajo donde se ha de mantener la bipedestación. Influye en la estabilidad los materiales escogidos para su construcción así como el calzado de uso en subida y bajada- Son utilizados para conectar dos áreas de distinta altura. Los factores a tener en cuenta son el tipo de suelo, las barandillas y el ángulo de inclinación.
- Escaleras: La caída de una escalera es una de las principales causas de accidente en el ámbito laboral. Se deben utilizar materiales antideslizantes en los escalones y en el calzado; escoger colores mate para evitar eldeslumbramiento, colocar barandillas en ambos lados de las escaleras y la iluminación debe ser suficiente en el tramo de escaleras.
- Sobresfuerzos posturales: El personal sanitario al desempeñar sus funciones adopta constantemente posturas forzadas originadas por la distribución inadecuada de los espacios en las habitaciones de los enfermos, falta de ajustabilidad de los distintos planos de trabajo como camas, camillas y equipo sanitarios; distribución y dimensiones inadecuadas del mobiliario. Recorrido de distancias: El recorrido habitual del personal sanitario durante la jornada laboral se establece entre 3 y 8 kilómetros, de forma que contribuye ampliamente a aumentar la sobrecarga física la distribución arquitectónica del hospital, sus salas y a veces la mala distribución de los circuitos de trabajo.
- Movilización y transporte de enfermos: Principal factor de patología en
el personal sanitario a nivel del aparato locomotor y los pies.
- Dolor de espalda: Ocuparse de los pacientes es una profesión que produce gran desgaste físico y emocional. Una elevada proporción del personal de enfermería padece dolores de espalda y otras alteraciones en las cuales uncalzado inadecuado, puede influenciar provocando inestabilidad y malas posturas. El factor de riesgo mas destacado se produce por el levantamiento y transporte de pacientes. El enfoque tradicional para prevenir los doloresde espalda entre profesionales de enfermería consiste en la enseñanza delas técnicas de manipulación segura. Éstas consisten en utilizar al máximo la propia capacidad de los pacientes y estimularles a hacer buen uso de ella. La otra parte de la preparación, consiste en reducir la tensión durante los procesos de la manipulación de los enfermos. En este punto es donde el diseño del calzado de uso por parte del personal sanitario, adquiere su máxima importancia. Se considera que el uso de un calzado apropiado a cada actividad, que proporcione seguridad y estabilidad al profesional, puede tener tanta importancia como una buena preparación técnica.
Como conclusión podemos afirmar, que no existen muchos estudio científicos sobre el zueco como calzado idóneo para el personal sanitario, pero se considera que el uso del este calzado va en contra de muchas normas de la ergonomía y prevención de riesgos laborales asociadas a malas posturas, y no disminuirá el índice de problemas asociados a su uso. Considerando así, que el centro debe proporcionar el calzado adecuado para cada trabajador según sean sus condiciones laborales y anatómicas.
CARACTERÍSTICAS DEL ZUECO ESTÁNDAR
El calzado es un factor a tener en cuenta con respecto a la salud en general y más concretamente con respecto a la salud de los pies. El estudio del zueco estándar viene determinado porque este es el mayoritariamente más utilizado por el personal sanitario.
La SUELA la dividimos en dos partes: interna y externa. Externamente presenta un diseño tipo topolino (cuña) lo cual genera desplazamiento de todas las estructuras hacia la parte delantera y desplazamiento por tanto del centro de gravedad. Respecto al diseño interno, la ausencia de cazo o contención a nivel del retropié generainestabilidad y desplazamiento de partes blandas del talón.
La PALMILLA habitualmente es plana lo cual repercute de forma negativa en el pie ya que no recoge las estructuras. Provoca microtraumatismos repetitivos en losmetatarsianos así como resbalones en personas con hiperhidrosis patológica.
El CAMBRILLÓN o ARCO ENFRANQUE es inexistente, lo cual hace que se realice una marcha plantígrada y no dinámica.
La PALA suele ser de piel y frecuentemente microperforada con rejilla para daruna mayor transpiración.
El TACÓN es variable en función del tipo de zueco. Según su altura se contemplará una distribución diferente de las cargas entre ante y retropié.
Los ELEMENTOS DE ADAPTACIÓN y CIERRE no existen en el zueco estándar pero no significa que no estén presentes. Existen muchos modelos que incorporan una tira posterior que abraza el zueco al talón, pero su uso es minoritario.
El CONTRAFUERTE es la parte posterior del calzado que tiene como funciónmantener el equilibrio del talón para evitar torsiones y que se mueva dentro del calzado. Esta parte debe ser imprescindible y es inexistente en el zueco.
La ESCOTADURA coincide normalmente con la pala dorsal a nivel de la segunda cuña. En función de la calidad del material de fabricación presentará los problemas eneste nivel.
Y por último, la PUNTERA tiene forma redondeada. El problema es la amplitud, no sujeta ni está ajustada a la zona, lo cual da sensación de pérdida del calzado alandar.
CALZADO Y PERSONAL SANITARIO
La concepción de un calzado ideal tipo estándar es casi imposible. Para confeccionar un calzado ideal sería necesario hacer un calzado a medida de cada pie.
El zueco ha sido diseñado para realizar actividades que incluyan largos tiempos en bipedestación estática o sedestación y pocos desplazamientos. Esto contrasta con la observación y análisis del desarrollo de la profesión sanitaria en el ámbito hospitalario.
El calzado ideal debería tener las siguientes características:
- Estable y antideslizante.
- Disminución del cansancio físico de extremidades inferiores.
- Flexible.
- Con cierre ajustable.
- Ligero.
- Fresco.
- Transpirable.
- Planta y tacón
- Eficacia y eficiencia en la marcha.
El contrafuerte deberá estar acolchado, rígido pero flexible para sujetar el talón y de esta forma prevenir lesiones posteriores y malas posturas. Dará además la posibilidad de utilizar tratamientos personalizados como soportes plantares a los individuos que lo precisen.
La pala interior debe ser lisa y porosa en su exterior para mejorar la transpiración. La sujeción es muy importante dado que aporta la seguridad yestabilidad.
El material según el fabricante de suela debe de ser bicolor, antideslizante de gran coeficiente en seco y en mojado, silencioso y con resaltes en la suela para facilitar la evacuación de líquidos. La alta densidad del poliuretano hace posible la absorciónde energía de impacto en el tacón, amortiguando así las fuerzas. El peso debe ser inferior a 350 gramos por zapato (talla 38).
CONCLUSIONES
El uso de calzado, modifica los movimientos fisiológicos del pie. Dependiendo del uso para el que se diseñe el calzado, en nuestro caso dirigido al personal sanitario, existen algunos movimientos que conviene controlar ( torsiones de tobillos o reptación de dedos) y otros sobre los cuales el calzado no debería interferir en absoluto (movimiento dinámico del mediopié).
Desde el punto de vista de la biomecánica, un buen calzado, además de ser confortable, debe permitir la normal función de cada pie y contribuir al mantenimientode salud del usuario.
Sin embargo, dependiendo de la función a la que vaya a destinarse deberán priorizarse unos aspectos de elección sobre otros. Si el calzado laboral no presentadichas características descritas, no podrá asegurar la correcta función del pie durante la marcha.
Otro factor fundamental, será la evaluación de las horas de permanencia en bipedestación dinámica y estática del trabajador.
Se ha de educar a la población englobada como personal sanitario de que antes de la opción estética esta la salud, la salud laboral y por supuesto la salud de los pies, primando aspectos como el rendimiento a la hora de elegir el calzado laboral.
Los apsectos a tener en cuenta en la relación biomecánica que mantiene el calzado utilizado por el personal sanitario y el pie:
- La adaptación del calzado a la forma y dimensiones del sector sanitario y persona a la que se destina.
- Adpatación del calzado a los moviemientos fisiológicos del pie.
- Capacidad de amortiguación de las cargas derivadas del conctacto del pie en el suelo.
- Las características de rozamiento entre calzado y superficie
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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