Conceptual”
Orjuela Ramírez, Maria Erley Departamento Salud de Colectivos/ Universidad Nacional de Colombia / Carrera 30 N° 45-03 Edificio 101/Bogotá D.C, Colombia
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ABSTRACT
Los sistemas de vigilancia en salud laboral, han sido considerados determinantes para sustentar el plan de acción de las medidas de prevención y control de los riesgos laborales. Pero la falta de conocimiento en los preceptos técnicos, metodológicos y conceptuales para su diseño, implementación y evaluación, deriva en el desarrollo de actividades que no cumplen los objetivos propuestos y representan gastos innecesarios para las empresas. Se presenta un modelo útil para el diseño de los sistemas de vigilancia en Salud Laboral que integra las acciones de Vigilancia en las condiciones de Trabajo y las condiciones de salud sustentado en el enfoque de la teoría de sistemas, a partir de los resultados de su aplicación en una de las grandes empresas en Colombia.
Palabras clave
Salud Laboral, Vigilancia Epidemiológica.
Introducción
Los sistemas de vigilancia epidemiológica son prácticas de gran acogida en la gestión de la salud laboral en las empresas. En el plan de acción de prevención de los riesgos laborales es una de las acciones imprescindibles y componente de obligatoria mención en los currículos académicos en Salud Pública y áreas afines para la formación en este campo del conocimiento.
El término en sí mismo resulta relevante porque configura un conjunto de acciones orientadas a resolver la problemática de las condiciones de Salud en la población laboral, ocupacionalmente expuesta a factores de riesgo presentes en las condiciones de trabajo.
Desde el punto de vista conceptual, se utiliza indistintamente Programas, Sistemas o protocolos de Vigilancia Epidemiológica, sin que exista la mayor atención por saber si estos términos todos quieren decir lo mismo o si por el contrario puede darse alguna diferencia entre ellos. Más aún, resulta indiferente por ejemplo hablar de Vigilancia Epidemiológica del Ruido o Vigilancia Epidemiológica de la Hipoacusia.
La vigilancia Epidemiológica ha sido de amplio uso en la Salud Pública y se encuentra íntimamente ligada a las políticas y estrategias de Salud en los planes de desarrollo de los gobiernos, lo que ha significado logros preventivos y curativos en la salud de las personas. Esto puede explicar su utilización en el ámbito de la Salud de la población laboral, no obstante su aplicación requiere de ajustes metodológicos y de investigación epidemiológica dadas las características y modalidades de exposición que se da en el mundo del trabajo. Por lo tanto cualquier esfuerzo es válido para mejorar su inclusión dentro de las estrategias de intervención en el control de los factores de riesgo.
En este contexto, la reflexión que se presenta está motivada en la evidencia que la falta de precisión conceptual, técnica y metodológica, deriva en el desarrollo de acciones de intervención en las condiciones de trabajo y salud de las empresas, que se desvían del propósito fundamental de la vigilancia epidemiológica que es la información para la acción. Por lo anterior el análisis se argumenta en el enfoque conceptual de los términos que lo constituyen.
QUE ES UN SISTEMA?
Existen diversas definiciones de Sistema. Cada área del conocimiento la establece para su objeto de estudio, así es posible aplicar él término a organizaciones sociales, aspectos de índole administrativa, o referido a la biología en el caso que lo que se pretenda explicar sea por ejemplo un ciclo reproductivo.
Una definición clásica establece que “Un sistema se compone de elementos en estado de interacción” como un conjunto de partes, partes que se relacionan, en relación constante, relación que implica normas y organización [1]
Para otros autores, un sistema se puede definir como un “Conjunto de elementos o individuos que forman un todo organizado, que interactúan entre sí y tienen conducta coherente” [2]. También se puede definir como “Un conjunto de elementos relacionados entre sí de manera que un cambio en el estado de cualquiera de ellos altera el estado de otros elementos” [3].
Lo que se concluye es que los Sistemas, guardan una relación de coordinación con sus componentes y para que dicha relación se dé, requiere de un nivel de identidad que les garanticen mantenerse en esa situación de intercambio. Otro aspecto que conlleva una relación de interdependencia es que no se pueden generar relaciones de jerarquía por cuanto la forma de interacción son las que se establecen en función de los resultados esperados.
Otros aspectos de interés del Sistema, es que los Sistemas pueden mantener acciones recíprocas o interdependencia con elementos de su entorno, que pueden estar referidas a la recepción de Insumos o bien a la producción de resultados, lo que los clasifica como Sistemas Abiertos. En caso contrario, serán sistemas cerrados. En la práctica lo que se puede dar son los Sistemas abiertos en la medida que se requieren Insumos que al ser transformados generan resultados que retroalimentan el Sistema [4,5]. Diversos autores señalan que los componentes del sistema se estructuran como:
Insumos: Corresponden a aportes o los elementos que ingresan al Sistema y que este transforma en productos o resultados. La información es la forma más común de insumos.
Elaborador o Procesador: Procedimiento o mecanismo que transforma a los insumos en productos o resultados. Puede ser complejo de tamaño variable. Este a su vez está compuesto por maquinarias, personas, instalaciones, procedimientos que realizan las personas y las maquinarias.
Productos. Resultado del Sistema. Tiende a representar los propósitos y los objetivos asignados al Sistema. Puede Corresponder a bienes o servicios generados así como a efectos o consecuencias.
Control: Corresponde al cerebro del sistema. Define las finalidades del sistema y las relaciones entre sus elementos. Vigila y realiza muchas de las relaciones entre el sistema y el ambiente, especialmente con sistemas superiores. En este componente radica gran parte de las funciones reguladoras del Sistema. Es en esencia el administrador del mismo.
Retroacción: Proceso que implica la información sobre el estado del funcionamiento de sistema, el producto, la aceptación de este por el ambiente y la idoneidad de procesos y procedimiento. Este a su vez es importante insumo del propio Sistema.
FUNCIONES DE UN SISTEMA
Los Sistemas, según sea su naturaleza, cumplen diversas funciones que le garanticen eficiencia en sus resultados. Es obvio que dichas funciones requieren de un proceso de planeación. Dependiendo el tamaño del Sistema se determinan las funciones del Sistema. En esencia un Sistema cumple funciones tales como:[6]
Funciones de producción: Es la función esencial de todo Sistema por cuanto son las que conllevan el cumplimiento de su función de ser; es decir, obtener un producto final. Pueden darse de manera paralela otras funciones que están relacionadas con asesoría técnica, manejo y traslado de información.
Funciones de apoyo: Como su nombre lo indica son las que dan el soporte y garantizan el funcionamiento del Sistema. Estas funciones están relacionadas con instalaciones, equipos, procedimientos, normas y tecnologías. Por ejemplo, Vigilancia del funcionamiento de equipos, elaboración de inventarios, capacitación del personal etc.
Funciones Reguladoras: Son las que permiten organizar, dirigir, vigilar y corregir las funciones de producción y de apoyo. Fundamentalmente son funciones de control para evitar que el sistema pierda su razón de ser.
¿QUE ES VIGILANCIA?
Cualquiera sea su campo de desarrollo, obedece a un proceso sistemático, ordenado y planificado de observación y medición de ciertas variables definidas para luego describir, analizar, evaluar e interpretar tales observaciones y mediciones con propósitos definidos. La vigilancia debe incluir la observación de los contaminantes en el ambiente, los efectos nocivos en la salud de los trabajadores derivadas de la exposición ocupacional a los factores de riesgo presentes en las condiciones de trabajo.
En este contexto, se denominará Vigilancia Ambiental a la medición de las concentraciones de agentes ambientales nocivos en los diferentes componentes del ambiente (aire, agua, suelos, alimentos, ambiente de trabajo, productos específicos) y mediciones sistemáticas de factores o situaciones ambientales relacionados. Pero los resultados que de allí se derivan no se deben entender como vigilancia Epidemiológica, sino que se limitan a su propósito fundamental del análisis de los contaminantes en el ambiente de trabajo [8].
Por su parte la Vigilancia biológica de contaminantes en el organismo humano se denominará a las mediciones sistemáticas de las concentraciones de contaminantes químicos y/o sus metabolitos en sangre, tejidos, secreciones o fluidos en el organismo humano. De igual manera se pueden incluir aquellas acciones de descripción, análisis, evaluación e interpretación de las mediciones sistemáticas de contaminantes, de las alteraciones bioquímicas precoces y de las condiciones o factores del organismo humano relacionados. En este mismo sentido, el alcance de la Vigilancia Biológica se circunscribe a una información puntual que no incluye el análisis que tiene el alcance de la vigilancia epidemiológica, pero si un componente esencial en el análisis del proceso salud - Trabajo.[9]
¿QUE EPIDEMIOLOGIA?
El concepto de epidemiología ha ido evolucionando según los autores y los desarrollos en el campo de la salud pública. Sin embargo lo que se requiere es precisar su utilización como instrumento científico en la solución de los problemas relacionados con las condiciones de Salud.[10]
Para otros autores, la epidemiología trata del estudio de la distribución de las enfermedades sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas. Su práctica se hace bajo el método epidemiológico, con base en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de estos y la verificación de los resultados. El método epidemiológico corresponde al método científico adecuado al estudio de las enfermedades en las poblaciones humanas.[11]
A nivel internacional existe un fuerte debate acerca de los conceptos de tamizaje y vigilancia en el área de la salud ocupacional. En resumen, hay vertientes que utilizan estos términos indiscriminadamente como sinónimos, mientras que otros encuentran diferencias notorias entre ambas actividades preventivas. En todo caso. Es una herramienta que actúa antes de la aparición de los efectos adversos sobre la salud humana. De similar manera, el término de tamizaje (screening) se utiliza para referirse a la actividad que se enfoca sobre los casos a nivel individual y tiene fundamentos en la prevención secundaria, o detención del curso de una enfermedad.
En este sentido, un sistema de vigilancia ocupacional es “la recolección y análisis sistemáticos de datos sobre condiciones de salud individuales que sirve para identificar la enfermedad o tendencias en las condiciones de salud que sugieran ser efectos adversos de las exposiciones encontradas en el ambiente laboral; los hallazgos se usarán para reducir la exposición y prevenir la enfermedad.
¿QUE ES LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA?
El término ha comenzado a ser aplicado al conjunto de medidas inherentes a la observación y al análisis de ciertas enfermedades en las comunidades. El concepto de Vigilancia Epidemiológica propiamente como tal fue consolidado en la década de 1950 como la "Recolección Sistemática de datos relacionados con la presencia de una enfermedad específica, su análisis e interpretación y la distribución de la información procesada y resumida a las personas que tienen como función actuar" [12]
La epidemiología moderna analiza la relación Salud-Trabajo como un fenómeno social, en el que los problemas de salud están asociados a factores de riesgo presentes en el medio ambiente, pero también están condicionados por elementos culturales, socioeconómicos, antropológicos, tecnológicos, Así mismo, considera que situaciones sociodemográficas son determinantes en los perfiles de Salud y enfermedad. En este orden de ideas, lo que se puede deducir es que la Vigilancia Epidemiológica puede describirse como un proceso de recolección, análisis e interpretación de la información generada por actividades de observación sistemática generada por diversas fuentes relacionadas con la morbilidad para adoptar las acciones de promoción y prevención. Así que, existe una diferenciación conceptual y operativa en los conceptos y alcances en el campo de la gestión en la salud laboral.[13]
El proceso de Vigilancia epidemiológica es metodológico y administrativamente independiente del proceso de aplicar “medidas de prevención y control”. La Vigilancia Epidemiológica constituye una etapa previa al desarrollo de programas de prevención y control e incluye, por lo tanto, todas aquellas actividades que se estime necesario realizar sobre diferentes campos para adquirir el conocimiento que sirva de fundamento para el control efectivo de la situación de salud que interesa.[14,15]
En consecuencia, la Vigilancia en Salud Laboral, incluye usuarios, normas, procedimientos, recursos técnicos, financieros y de talento humano, organizados entre sí para la recopilación, análisis, interpretación, actualización, divulgación y evaluación sistemática y oportuna de la información sobre eventos en salud laboral, para la orientación de las acciones de prevención y control. Es la construcción conceptual que ordena los aspectos con que se aborda un problema específico que requiere ser vigilado por el sistema y que permite obtener información integral sobre un grupo de eventos de interés en salud de los trabajadores.
Así, la vigilancia en salud laboral incluye las acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversos en la salud derivada de la exposición a los contaminantes, de los factores de riesgos asociados con la ocurrencia de la enfermedad, acciones de estimación del riesgo relacionado con la causalidad, que permitan sustentar las recomendaciones para la prevención y el control.[16]
En conclusión, un sistema de Vigilancia Epidemiológica es en esencia un instrumento racionalmente concebido y administrado para obtener conclusiones y recomendaciones científicamente fundamentadas, las cuales deberán transformarse en medidas concretas de prevención y de control de la situación de salud objeto de Vigilancia. En consecuencia, el propósito de la Vigilancia es poder recomendar sobre bases objetivas y científicas las medidas de acción a diferentes plazos para prevenir y controlar la situación objeto de vigilancia. El producto final de un sistema de Vigilancia es la formulación de las medidas específicas de prevención y control.
Por ende, Los objetivos esperados en un sistema de Vigilancia se deben orientar a mejorar el nivel de información acerca de los efectos de las condiciones ambientales sobre la salud para deducir las medidas de prevención y de control de las enfermedades causadas por exposición a los factores de riesgo presentes en las condiciones de Trabajo. Lo cual garantiza una cuidadosa observación de las tendencias de las enfermedades ocupacionales o accidentes de trabajo, sometidas a medidas de prevención y de control, como también la evaluación permanente de la efectividad de dichas medidas.
El diseño de un sistema de vigilancia en Salud Laboral, requiere paralelamente la elaboración de una estrategia orientada a su implantación y luego a su evaluación en el tiempo. La estrategia podrá estar selectivamente orientada a facilitar el inicio y la consolidación de las diversas actividades y luego a facilitar la dinámica y la evaluación del proceso en su conjunto.
La estrategia para el diseño de un sistema de vigilancia en Salud Laboral, requiere partir de un proceso de diagnóstico de situación, considerando los factores favorables y los factores adversos que permitan determinar la viabilidad del sistema. Así como establecer un esquema inicial de prioridades, de los aspectos técnicos, administrativos y de cobertura del Sistema. Es necesario tener presente en la formulación de objetivos la connotación interdisciplinaria e intersectorial.
La estructuración correlacionada y armónica de las actividades de vigilancia ambiental, con las de vigilancia de los efectos en la salud, determinan la integralidad de las acciones de vigilancia de tal modo que al momento del análisis la información se incluyan las variables y fuentes de información necesarias para garantizar la calidad e integralidad del mismo.
PROPUESTA METODOLOGICA PARA EL DISEÑO DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN SALUD LABORAL BAJO EL ENFOQUE DE TEORIA DE SISTEMAS
El enfoque de la teoría de sistemas en los sistemas de vigilancia en salud laboral, se propone como una metodología de análisis para la resolución de conflictos. Su importancia radica en la posibilidad de coordinar y poner en mutua relación diversas instancias con diversas estructuras, formas de pensamiento distintas. Por lo tanto las ventajas que ofrece el enfoque sistémico como metodología de análisis es la facultad de describir, analizar y debatir las características de la más variada diversidadde cosas en pocos términos generales, aportando un lenguaje común para los distintos actores del Sistema, mediante analogías de razonamiento con validez para cada situación en particular lo que fortalece el trabajo interdisciplinario e intersectorial
El diseño de un sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Laboral requiere la aplicación de unos pasos previos que proporcionen elementos objetivos que orienten el diseño del sistema.
Diagnostico de situación
Análisis exhaustivo de la información disponible a partir de todas las fuentes bibliográficas y estadísticas posibles, respecto de las características, la magnitud y severidad del daño a la salud derivada de la exposición a los factores de riesgo. Se requiere el análisis de los diversos elementos de orden técnico, administrativo, financiero y operacional que determinen la posibilidad real de solucionar la situación objeto de vigilancia, mediante la aplicación de medidas preventivas y de control.
El análisis de la relación costo beneficio de las medidas de prevención de la morbilidad y mortalidad asociadas, confrontados con las modificaciones que se requieren implantar, son necesarias para aconsejar la implantación del Sistema de vigilancia.
Estructura del Sistema de Vigilancia en Salud Laboral.
Uno de los pilares básicos de un Sistema de Vigilancia en salud laboral lo constituye la recopilación cuidadosa de la información disponible y el análisis adecuado de la información obtenida. Las actividades relacionadas con la información deben estar incorporadas en un proceso ordenado y exhaustivo que lleve a obtener los datos iniciales y luego a regular y periódicamente aquella información de interés.
Según la naturaleza de la información y la utilidad que se dará, las fuentes de información se pueden clasificar en dos grandes grupos:
Información para el uso inicial del Sistema: Corresponde con la información proporcionada por el diagnóstico de situación previo, con lo cual se construirá el marco general de referencia sobre el problema que interesa vigilar y los cuales determinaran los criterios de análisis e interpretación de la información. Esta información corresponde a la población Expuesta a los factores de riesgo de interés, la distribución por características demográficas, distribución según niveles de exposición. Se deben incluir los principales contaminantes ambientales relacionados con los efectos en la salud. No se debe olvidar que las Políticas institucionales, los planes, Programas, relacionados con la situación objeto de vigilancia, la legislación pertinente, aporta datos de interés que orientan los sistemas de información.
Información para alimentación periódica del Sistema. Corresponde a la información de carácter eminentemente técnico de ingreso regular y periódico al sistema que es generada por las actividades de vigilancia propiamente dicha que puede ser aportada por los resultados de la vigilancia ambiental, la Vigilancia de los efectos adversos en la salud, concretamente, la morbilidad, número de defuncionesresultados toxicológicos, hallazgos anatomopatológicos, análisis sobre ausentismo y accidentalidad.
Recolección y Ordenamiento de la información. La selección y la recolección de la información implican un proceso de búsqueda de datos de interés y la existencia de fuentes de comunicación institucional, determinada por la frecuencia en la ocurrencia de los hechos.
Una vez recolectados los datos, se procede consolidarlos y procesarlos de acuerdo a criterios estadísticos y epidemiológicos, previamente establecidos para permitir las acciones de análisis e interpretación.
El análisis e interpretación de información tiene utilidad para proponer las medidas de acciones preventivas y correctivas. Es útil para formular políticas, planes y programas. Además permite detectar regularmente situaciones que requieren corrección y evaluar la efectividad de las medidas de prevención y control que se están aplicando y poder alertar sobre situaciones de alto riesgo.
La validez y la representatividad de la información están determinadas por los valores asignados al denominador y al numerador. para obtener las tasas e indicadores. Se requiere el análisis de asociación y de correlación entre la información ambiental y la información sobre efectos en la salud, para lo cual se deben incorporar metodología de análisis estadístico y epidemiológico.
La etapa de análisis e interpretación de la información debe llevar finalmente la elaboración de informes que contengan las conclusiones y las recomendaciones referidas con el problema objeto de vigilancia.
Medidas de prevención y control. Las diferentes recomendaciones para prevenir y controlar la situación objeto de Vigilancia se pueden ordenar de acuerdo con su operatividad en medidas de inmediato o corto plazo, que corresponden acciones inmediatas o dentro de plazos de semanas o pocos meses. Se pueden proponer, medidas a mediano plazo, consideradas como las medidas que pueden ser desarrolladas en períodos de aproximadamente, varios meses o de uno a dos años y finalmente las medidas a largo Plazo, que implican proyecciones a dos o más años.
Las recomendaciones también pueden tener naturaleza técnica, administrativa, político-institucional, programática, de recursos de investigaciones etc.
Para el logro de estos objetivos, es muy importante la elaboración de normas, conceptos, y formularios técnicos y administrativos.
EVALUCIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN SALUD LABORAL
La evaluación es un instrumento útil para analizar los resultados del Sistema en relación con los objetivos, para comparar beneficios con costos. Debe ser un proceso continuo que sirva para la toma de decisiones. Constituye uno de los requisitos esenciales para una administración racionalizada del Sistema de Vigilancia. Es deanotar que la operacionalización del Sistema de Vigilancia puede ser viable y tener productos visibles, siempre y cuando este insertada dentro de un marco de políticas empresariales e inserta en el desarrollo del Programa de Salud Ocupacional. La evaluación del sistema de vigilancia debe considerar los siguientes criterios principales:
La utilidad. Bajo este criterio debe analizarse el beneficio de la información que el sistema está generando. Es decir, si las conclusiones y recomendaciones han llevado a adoptar las medidas y prevención y control. Se puede llevar a cabo Verificando si las recomendaciones realmente han llevado a la aplicación de medidas de prevención y control. De igual manera, analizando el impacto de las medidas de intervención, en las tendencias de la morbilidad asociada con la exposición a los factores de Riesgo.
La eficacia. Es la capacidad del sistema para alcanzar los objetivos y las metas establecidas, representa la efectividad de las estrategias.
La eficiencia. Es la confrontación de los logros obtenidos con los recursos de que se dispuso
El impacto. Analiza las modificaciones cualitativas y cuantitativas obtenidas en las condiciones de salud y condiciones de trabajo de la población ocupacionalmente expuesta.
El costo. Es importante calcular la relación coste/beneficio para el sistema, que resulte de una cuantificación monetaria del beneficio derivado de las acciones de prevención y control que el Sistema ha recomendado. Se debe tener en cuenta que para lograr calcular la razón costo/beneficio, se debe demostrar ahorros logrados en casos de enfermedades, discapacidades y muertes evitadas, gastos de ausentismo etc.
La estructura administrativa. Se deben tener en cuenta además la evaluación interna de los procesos propios del funcionamiento del Sistema. Esta es una evaluación eminentemente operacional y de orden administrativo. En la cual se debe tener en cuenta la calidad e integridad de los datos generados, especialmente la notificación. Las modificaciones de actitudes o cambios de políticas empresariales, la capacidad de los servicios médicos para atender la demanda generada para los casos detectados.
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