La reducción de errores humanos en el Trabajo

Alonso Pérez; Jacinto Julio

Departamento de Ingeniería de Organización, Administración de Empresas y Estadística / Universidad Politécnica de Madrid / Escuela Universitaria de Ingeniería Técnica Aeronáutica/ Plaza de Cardenal Cisneros 3/28040 Madrid, España

+34 91 336 66 18 / jacintojulio.alonso@upm.es

Gonzalez Diaz ; Rafael EugenioDepartamento de Ingeniería de Organización, Administración de Empresas y Estadística / Universidad Politécnica de Madrid / Escuela Universitaria de Ingeniería Técnica Aeronáutica/ Plaza de Cardenal Cisneros 3/28040 Madrid, España+34 91 336 66 18 / rafaeleugenio.gonzalez@upm.es

ABSTRACT

ABSTRACT

Las aproximaciones clásicas para reducir errores laborales se basan en selección y colocación de personal, información y formación complementadas con campañas motivacionales. Pero si se considera la prevención de accidentes, estos métodos deben refinarse. La metodología propuesta se basa en entender la naturaleza, características, frecuencia y efecto de los errores laborales. Los operarios participaran en identificar elementos responsables de errores. Se estudia el porque los trabajadores cometen errores y se propone un programa de eliminación de causas que se define y estudia en sus fases de análisis y evaluación. La comparación con herramientas similares de calidad se incluye

Palabras clave

Palabras clave

Error humano, causas, eliminación

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

La aproximación habitual para reducir errores en el entorno laboral se basan en la selección adecuada del personal, la asignación del trabajo mas idóneo para las capacidades de la persona, la formación y el entrenamiento lo que se complementara con campañas de motivación tipo cero defectos o similares. Estas aproximaciones deberán refinarse si la calidad, los costes o la prevención de accidentes están involucrados. Sin embargo la aproximación propuesta, más ergonómica, implicara entender la naturaleza, la frecuencia y los efectos de los errores humanos.

La actitud de los trabajadores hacia el trabajo bien hecho mejorarasustancialmente si cambiamos de una motivación conducente a un riguroso programa de cero defectos a una situación donde aseguremos la participación directa de los trabajadores en la identificación de aquellos elementos del trabajo mayormente responsables de los errores. Siguiendo a A.D. Swain [1], el termino a utilizar es el de “aproximación a la situación de trabajo” donde nos enfocaremos en la situación laboral que predispone al error en vez de en malas actitudes del trabajador. Es un hecho que pocos trabajadores intentaran de un modo consciente y deliberado cometer errores. La aproximación a la situación del trabajo tendrá como objetivo reducir la probabilidad de errores y defectos y accidentes resultantes por medio de un cuidadoso y preciso diseño de: utillaje, pieza a producir, planos, procedimientos e instrucciones, y del ambiente de trabajo. El aspecto más importante de esta aproximación es la participación de los trabajadores en los equipos de diseño.

Si estamos analizando un puesto de trabajo existente, nuestra tarea de análisis se centrara en descubrir las condiciones que predisponen a errores y a su posterior eliminación o reducción según nos enseña la Ley de Prevención de Riesgos laborales. El final de esta aproximación será un trabajo mas compatible con las capacidades y limitaciones de los trabajadores.

ERRORES HUMANOS

Naturaleza

Los errores humanos no son todos iguales. Varían en frecuencia, en consecuencias y en causas. Un error puede tener o no efecto en la calidad de la pieza, puede ser o no ser la causa potencial de un accidente; el efecto si es que lo hay, podrá ser mayor o menor, y el error puede producirse en cualquier fase del proceso productivo. Probablemente, el error tendrá muchas causas tales como utillaje inadecuado, pobre entorno y malas condiciones de trabajo, distribución del puesto insatisfactoria e inadecuada para las condiciones del trabajador, diseño ergonómico inadecuado o instrucciones o planos incorrectos o ilegibles.

Los accidentes, como los defectos de producción y los fallos del producto,son el resultado de errores humanos. Si ocurre un error porque el trabajador no es el adecuado para la tarea, es porque se diseñaron incorrectamente la selección de personal, la asignación del trabajo o los sistemas de información, formación y entrenamiento. Por otro lado, si el producto, la pieza o el elemento fallan en cumplir sus requisitos, probablemente será porque diseñado, seleccionado, fabricado, inspeccionado, aceptado, instalado, usado o mantenido erróneamente.

Sin embargo, el operario es una parte del sistema productivo, que ha sidoasignado a la tarea de un modo consciente y deliberado, lo que enfatiza la razón de que aquellos que han diseñado el sistema productivo son los responsables de cualquier insuficiencia del mismo. Cualquier error debido a un diseño no adecuado o insuficiente podrá ser eliminado o evitado con un diseño mejor.

Variabilidad humana

El error es función de la variabilidad humana. No hay nada mas variable que el ser humano; nadie hace la misma cosa dos veces igual, lo que significa que cada acción es una fuente de potenciales errores. Aunque los errores nunca puedan ser totalmente eliminados, aquellos que provengan de inadecuaciones de la situación laboral pueden reducirse. Para hacerlo adecuadamente tenemos que entender las dos causas fundamentales de variabilidad que pueden presentarse en el ambiente laboral. Si un operario tiene que medir una variable Y a lo largo de varias horas, y el resultado esperado de los valores es que sigan una línea recta, nos encontraremos con dos tipos de errores cuando dibujemos los resultados reales según se muestra en la figura.

• 1. Dispersión aleatoria. Se caracteriza por trazas centradas a lo largo de la línea. Si la variabilidad es grande, algunos puntos estarán lejos de la línea. Notar que la traza de puntos es algo difusa a lo largo de la línea (algunos puntos por arriba y otros por debajo). Estos errores aleatorios dependen grandemente de la variabilidad inherente a los humanos, y puede controlarse con selección de personal, información, formación y entrenamiento, supervisión, etc.
• 2. Dispersión sistemática. Se caracteriza por una traza de puntos distinta y descentrada respecto a la línea recta. La mayoría, si no todos, de los puntos se encuentran a un lado de la línea (por arriba en la figura). Probablemente hay un factor que lo ha causado. Una vez que lo descubramos, lo podremos corregir.

Si los errores se dispersan aleatoriamente, los esfuerzos deberán enfocarse en información, formación y entrenamiento, así como en los procesos de selección de personal. Por el contrario, si son sistemáticos, hay algún aspecto de la situación laboral que los causa. Los esfuerzos se enfocaran en identificar este aspecto y mastarde en corregirlo

En general hay cuatro tipos de errores humanos de acuerdo a J.W. Altman

[2].

• 1. Fallo para realizar la acción necesaria
• 2. Realizar una acción no necesaria
• 3. Realizar la acción necesaria pero en el momento equivocado
• 4. Responder de manera pobre y por debajo de lo esperado.

Desafortunadamente, raramente el error será el fruto de una sola causa, sino de una larga serie de factores. Cualquier factor que pueda influir en el ambiente de trabajo puede contribuir a los errores en el trabajo. Frecuencia Según L.V. Rigby [3], las personas son bastante fiables. En un puesto de trabajo industrial, al realizar actuaciones de trabajos sencillos (mover un control, colocar un elemento en un lugar, etc.), los operarios promediaran cerca de un error cada 5.000 o 10.000 actuaciones. La inspección detectara, normalmente, entre el 80% y el 90% de estos errores, y podrán corregirse. Afortunadamente, solamente el 20%, mas o menos, de los errores no detectados tendrán un efecto significativo. Por todo lo anterior, la probabilidad de que un error procedente de una actuación discreta, no sea detectado estará entre un 0,005% y un 0,00005%. Características. En un análisis realizado por D. Meister [4], se muestra que cerca del 50% de los distintos tipos de fallo en los equipos se deriva de errores de un tipo u otro. Probablemente, el resto de estos fallos de los equipos es el resultado de desgaste normal del equipo u otras deficiencias no relacionadas con el trabajador. Sinembargo, el error no es solamente frecuente, sino también significativo. El efecto de un error también es variable. Algunos errores son mas visibles que otros debido a su rapidez de aparición. La visibilidad del error puede también producir diferentes consecuencias. Si el error es aparenta para el trabajador, las posibilidades de que sea detectado y corregido aumentan. Esto significa que es esencial algún tipo de realimentación al operario de la calidad de su trabajo. Algunos errores son frecuentes, pero menores en sus consecuencias decualquier tipo. Otros errores son poco frecuentes, pero críticos, capaces de conducirnos a consecuencias desastrosas (pérdidas humanas o materiales). Muchas maquinas y equipos están diseñados de modo que si el operador comete un error, enseguida lo nota y puede corregirlo realizando la operación otra vez. Desafortunadamente, este no es el caso de los errores humanos. En el mundo real (actividades de prevención o de calidad), solo los errores con serias consecuencias serán remediados (investigación de accidentes, evaluación de riesgos, etc.). Los mandos industriales deberán tener en cuenta el balance entre la reducción de errores y el coste de dicha reducción.

CAUSAS DE LOS ERRORES COMETIDOS POR LOS OPERARIOS

Hay dos tipos de errores dependiendo de su causa:

• 1. Errores causados por la situación. Relativos al diseño de la  situación  de trabajo en un sentido amplio.
• 2. Errores idiosincráticos. Propios de los operarios y sus características. Los factores que los producen pueden ser internos o  externos  (familia, relaciones, emociones, etc.) al trabajo.

Los errores causados por la situación son responsabilidad de la dirección ya que la dirección diseña la situación de trabajo. Sin embargo, la dirección no puede controlarla situación personal del trabajador, de modo que deberá concentrar sus esfuerzos en reducir los errores causados por la situación. Esto significa que los enfoques tradicionales para reducir errores basados en la motivación, como los programas “cero defectos”, probablemente no serán eficaces debido a la dificultad de controlar las actitudes personales.

De acuerdo con A.D. Swain [1], hay un gran numero de factores configuradores del rendimiento que predisponen al operario al error, tal y como se listan en la tabla 1. Estos factores pueden dividirse en tres grandes categorías:

• 1. Externos al operario (relativos a la situación, al trabajo o a la maquina)
• 2. Internos al operario (errores idiosincráticos)
• 3. Factores psicosociologicos que hacen la conexión entre los dos anteriores.

Los factores externos pueden modificarse, y de acuerdo a D. Meister [4] incluyen:

• Condiciones ambientales pobres (iluminación, stress térmico, ruido, vibraciones, etc.)• Mal diseño del puesto de trabajo o espacio poco adecuado (demasiado pequeño o falto de orden y limpieza)• Procedimiento no adecuados de manejo, almacenamiento, transporte o equipos de inspección (la ausencia de protecciones antiestáticas puede producir un incendio).• Diseño no adecuado de la ingeniería de métodos (maquinaria, herramientas manuales, utillaje, etc.)• Información de planificación del trabajo no adecuada (instrucciones, planos, procedimientos, etc.)

• Mala supervisión lo que se explica en si mismo.

El efecto de estos factores es crear una situación de trabajo favorable a la comisión de errores.

Tabla 1. Factores configuradores del rendimiento

METODOLOGIA PROPUESTA

Hay dos aproximaciones que mejoran la calidad del trabajo industrial y evitar accidentes. La tradicional enfatiza el cambiar al operario. Mientras que la basada en la situación laboral enfatiza el diseño del puesto de trabajo. La ingeniería de métodos (ingeniería humana) tendrá que trabajar la situación para adaptar las características del trabajo a las habilidades, limitaciones y necesidades de los operarios. Ambas aproximaciones son compatibles. La única diferencia es un asunto de énfasis. La aproximación de la situación laboral puede usarse para ajustar el puesto de trabajo y como se ha dicho repetidamente, para eliminar las situaciones de error si ocurren.

La estrategia más eficaz es prevenir la situación de riesgo, la ocurrencia delerror, por medio del diseño o rediseño de la situación laboral de modo que los errores potenciales se minimicen. Es mucho mas barato diseñar adecuadamente el puesto de trabajo al principio si lo comparamos con tener que hacer cambios de diseño en fases posteriores. Una vez que la planta de producción esta operacional, la introducción de cambios será mucho mas cara.

Para anticipar y evitar errores durante el diseño del puesto de trabajo, necesitaremos analizar el sistema hombre-maquina, investigando las tareas para descubrir situaciones que favorezcan errores e implantar modificaciones para evitar errores. Este es el camino más deseable, pero siendo realistas, el técnico prevencionista o el técnico de métodos deben encarar muy frecuentemente la necesidad de reducir errores en un área productiva ya diseñada. Lo que será importante será quitar las causas de los errores, que en su gran mayoría, dependerán de la cooperación entre la dirección y los trabajadores.

Programa de eliminación de causas

El programa debe enfatizarse en prevención y no en acciones correctivas y de remedio. Lo que significa que la identificación y análisis de causas de errores potenciales es tan importante como la identificación y análisis de los errores que ya han ocurrido.

Un requisito del programa es la participación directa de los operarios deproducción en la recopilación de datos, su análisis y las recomendaciones de diseño del programa. Una forma es implantar los denominados grupos semiautónomos de trabajo; son equipos de operarios de producción con un coordinador apropiado, que pueden ser supervisores u operarios con alguna habilidad grupal y técnica. El papel del coordinador es mantener al equipo orientado a sus objetivos. El grupo lo formaran de 8 a 12 trabajadores, y deberán trabajar juntos. Los miembros del grupo discutirán, se reunirán, informaran de errores o situaciones favorecedoras de errores, etc., y harán sugerencias de medidas preventivas o correctivas. Cada grupo presentara a la dirección sus propias propuestas para evaluación, aprobación e implantación. Los especialistas en métodos y otros soportes técnicos estarán disponibles para asistir a cada grupo, y para ayudar a la dirección a evaluar las soluciones propuestas. Los objetivos del programa deben restringirse a identificar situaciones laborales que requieran rediseño; no deberían contaminarse con otros objetivos tales como aumentar la producción o similares.

Elementos del programa.

Los elementos del programa de eliminación de causas son:

• Cualquier operario involucrado es entrenado y educado en los valores del programa• Se precisa educación y entrenamiento en recopilación de datos y técnicas de análisis de los mismos.• Los operarios informaran de errores o de las situaciones favorecedoras de errores; analizaran los informes para descubrir las causas de ellos y desarrollaran propuestas de soluciones.• Los especialistas y la dirección evaluaran las propuestas en términos devalor y coste, decidiendo implantar la mejor de ellas o desarrollando alternativas.• La dirección tiene que reconocer los esfuerzos de los operarios participantesen el programa.• Los especialistas técnicos evalúan los efectos de los cambios propuestos ayudados por continuos inputs de los miembros del equipo.

El papel del coordinador es, fundamentalmente, estimular la participación. Si se percibe el programa por parte de los trabajadores como coercitivo, amenazante, o simplemente como otro asunto mas de la dirección, el equipo no funcionara correctamente. El programa no es un programa de reducción de costes; el reconocimiento a los miembros del equipo nunca será monetario. También debe recalcarse por la dirección, que aunque una propuesta no se acepte, ya sea por razones técnicas o de coste, la identificación de un problema, potencialmente causante de daños o accidentes, es una aportación muy valiosa.

Los trabajadores podrán formar sus propios equipos aunque la participación debe ser, mas o menos, obligatoria; debe ser un asunto de la organización del trabajo.

Análisis del programa.

Los datos a recopilar serán errores, situaciones favorecedoras de errores y situaciones propensas a accidentes. Estas últimas son las más importantes ya que la mayoría de los accidentes son el resultado de algunas situaciones laborales que refuerzan cometer errores conducentes a accidentes.

La mayoría de los errores en un entorno industrial están relacionados condefectos, accidentes o casi accidentes (incidentes). Los errores serán importantes, incluso si no hay consecuencias severas; esto se debe a que el error es el indicadorde una deficiencia en el proceso productivo que podría conducir a una consecuencia mucho mas severa posteriormente. La esencia de una situación favorecedora de errores o de una situación propensa a accidentes es el reconocimiento de que ciertas características de la situación laboral son indeseables y le producen al operario demasiadas demandas o solicitaciones. Las preguntas a contestar incluyen lo siguiente: ¿Esta la tarea dentro de las capacidades del trabajador?, ¿Hay algo en el trabajo que cause, o pueda causar, fatiga o disconfort?, ¿El trabajo produce solicitaciones al trabajador que requieren demasiada precisión o demasiados movimientos repetitivos?, ¿Son las condiciones de trabajo (iluminación, temperatura, ruido, etc.) adecuadas?, y así sucesivamente.

Cada equipo del programa debe reunirse periódicamente (sin la dirección) yevaluar los informes. El equipo comentara las sugerencias hechas y se alcanzara un cierto consenso. Este consenso se añadirá al informe enviado a la dirección para su evaluación.

Evaluación del programa.

Cada propuesta de una situación laboral, hecha por un equipo, para un rediseño debería ser evaluada por especialistas en términos de:

• 1. Valía técnica. ¿Reducirá la propuesta los errores y si es así en que cantidad?
• 2. Valía no técnica. ¿Resultara el rediseño en otras mejoras mas intangibles (por ejemplo satisfacción en el trabajo)
• 3. Eficacia  en  coste.  ¿Será  el  coste  de  la  propuesta  compensado  por  la presumible reducción de errores o por otras consideraciones de merito?

Una variación: los círculos de calidad

El perfil completo de la gestión de la calidad ha sido expresado de la mejor manera posible por el doctor J. M. Juran. Su pionero trabajo reforzando la necesidad de liderazgo de la alta dirección, entrenamiento extensivo y programas formativos para conseguir que las técnicas de mejora lleguen a todos los trabajadores se muestra en J.M. Juran, R.S. Bingham and F.M. Gryna [5]. Los círculos de calidad, descritos por H. M. Wadsworth, K.S. Stephens and A.B. Godfrey [6] se desarrollaron en Japón aproximadamente en 1963, y han tenido mucho éxito en ese estado y en otros para solucionar problemas de calidad. La esencia de los círculos de calidad es la resolución de problemas participativa. La diferencia más importante es que en los círculos de calidad la participación es voluntaria. Los participantes realizan el mismo o similar e interrelacionado trabajo. Los participantes reciben entrenamiento y formación en técnicas estadísticas de control de calidad. La formación incluirá los diagramas de Pareto para aislar los principales problemas que producen defectos, los diagramas causa efecto (también llamados diagramas de Ishikawa por su autor K. Ishikawa [7], histogramas, gráficos, diagramas de control, y otros instrumentos usados en calidad total según A. Galgano [8].

Las reuniones se celebran periódicamente, al menos en base mensual, yhabitualmente en horas pagadas. Con la ayuda de un facilitador, el circulo selecciona un problema que sea responsable de defectos en el producto y que parece apto para buscar una solución. Usando las herramientas descritas por A. Galgano [8], los círculos analizan los factores responsables del mayor porcentaje de defectos o errores encontrados. El círculo, entonces, desarrolla un diagrama causa efecto para determinar la causa raíz del problema.

Ciertos elementos de los círculos de calidad y de los grupos del programa de eliminación de causas son casi comunes (orientación a la solución de problemas, democracia participativa, mezcla entre trabajadores y directivos, etc.).

Herramientas de mejora.

• 1. Diagramas de Pareto. Es una forma simple de ordenar jerárquicamente las causas de los problemas por su contribución. Habitualmente, dibujamos la contribución acumulativa como una línea en la misma escala. Un uso común es organizar datos y ayudar a enfocar la acción sobre las causas principales del problema. Una vez implantadas las soluciones, es preciso recolectar el mismo dato otra vez, y comparar los resultados con los de los datos anteriores. En la figura se han dibujado las causas de un problema en una pieza y el coste (en valor absoluto y porcentaje) de el, en orden descendente.
• 2. Diagrama de Ishikawa. También llamado de la raspa de pescado debido a su forma. También llamado algunas veces diagrama causa efecto debido a su uso. Independientemente del nombre, es un método grafico extremadamente eficaz, una herramienta básica para la solución de problemas. De entre sus usos, el que más nos interesa ahora es la enumeración de causas. Una de sus mejores aplicaciones se encuentra en las sesiones estructuradas de tormenta de ideas (brainstorming). El diagrama parece ser muy eficaz al recopilar y ordenar las ideas generadas en una sesión donde los trabajadores están intentando listar las posibles causas de un problema.

Los círculos de calidad y los programas de eliminación de causas los han encontrado muy útiles. Su construcción es simple. Primero se selecciona la variable (el problema) a estudiar. Desde la línea base media apuntando hacia el problema, se dibujan las espinas correspondientes a las principales causas del problema. Con otras agrupaciones se identifican las subcausas del problema y se dibujan como pequeñas líneas horizontales y así sucesivamente

REFERENCIAS

• 1. Swain A.D., Design Techniques for Improving Human Performance in Production, Alburquerque, Nuevo México (USA), 1980
• 2. Altman J.W., Classification of Human Errors, in W. B. Askreen Ed., Symposium on Reliability of Human Performance in Work, Aerospace Medical Research Laboratories, WrightPatterson Air Force Base, Ohio, 1967
• 3. Rigby L.W., The Nature of Human Errors, in Proceedings 24th Annual Technical Conference American Society of Quality Control,  Milwaukee (Wisconsin), 1970
• 4. Meister D., Human Factors: Theory and Practice, John Wiley & Sons, New York, 1971
• 5. Juran J.M., Bingham R.S. y Gryna F.M., Manual de Control de la Calidad. Reverte, Barcelona, 2005
• 6. Wadsworth H.M., Stephens K.S. y A.Blanton Godfrey, Modern Methods for Quality Control and Improvement. John Wiley & Sons. New York. 1986.
• 7. Ishikawa Kaoru., Control total de la Calidad, Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 1994
• 8. Galgano A., Los Siete Instrumentos de la Calidad Total., Ediciones Díaz de Santos, Madrid, 1995