Correa Illanes, Gerardo
Médico de Rehabilitación / Servicio de Rehabilitación / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena de Seguridad / ProfesorAdjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile / Ramón Carnicer185, Providencia /Santiago, Chile. + 56 2 6853160 / gcorrea@achs.clFinkelstein, JoséMédico de Rehabilitación / Servicio de Rehabilitación / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena de Seguridad / RamónCarnicer 185, Providencia /Santiago, Chile. + 56 2 6853160Castillo, JessicaMédico de Rehabilitación / Servicio de Rehabilitación / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena de Seguridad / Ramón Carnicer 185, Providencia /Santiago, Chile. + 56 2 6853160Mujica, AlonsoJefe Servicio de Rehabilitación / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena de Seguridad / Ramón Carnicer 185, Providencia/Santiago, Chile. + 56 2 6853160Herrera, VerónicaDirectora de Salud / Gerencia de Salud – Asociación Chilena de Seguridad / Vicuña Mackenna 200, Providencia /Santiago, Chile. + 56 2 6852254Tapia, LuisTerapeuta Ocupaciional / Sección Terapia Ocupacional / Servicio de Rehabilitación / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena deSeguridad / Ramón Carnicer 185, Providencia /Santiago, Chile. + 56 26853052Dote, JacquelineMédico de Rehabilitación / Servicio de Rehabilitación / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena de Seguridad / Ramón Carnicer 185, Providencia /Santiago, Chile. + 56 2 6853160Torres , VivianneDepartamento de Informática / Hospital del Trabajador Santiago – Asociación Chilena de Seguridad / Ramón Carnicer 185, Providencia/Santiago, Chile+ 56 2 6853160.
ABSTRACT
Introducción: La prevención es el mejor tratamiento de la lesión medular (LM). Objetivo: Evaluar indicadores de LM relacionada al trabajo en Chile.
Método: Registro de pacientes LM entre 1973 y 2005.
Resultados: 255 LM, 244 hombres y 11 mujeres. Edad promedio LM 37,4 años. Accidente en lugar trabajo 193 y trayecto directo 62 pacientes. Causas LM en lugar de trabajo: caída altura 91 e impacto directo vertebral 76 casos. Mayor frecuencia caídas en rubro agrícola y construcción, e impacto con troncos y piedras en sector forestal y minero.
Discusión: Debemos desarrollar programas de prevención de LM según rubro de producción.
Palabras clave
Spinal Cord Injury, Prevention, Work, Epidemiology, Labor Risk
INTRODUCCIÓN
La Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) es la mutual más grande de Chile; actualmente representa al 25% de la población laboralmente activa del país, correspondiendo a una muestra significativa de lo que le sucede a esta población, respecto de los accidentes del trabajo y enfermedades profesionales.
Como es sabido, la médula espinal es un cordón nervioso que, protegido por las 33 vértebras de la columna vertebral, se extiende desde la base del cerebro a la regiónlumbar. En esta región de la columna vertebral la médula da un manojo de raíces quese conocen como cola de caballo o cauda equina.
La lesión medular - por traumatismo o enfermedad - produce una interrupción de la transmisión de la información, que lleva a pérdida parcial o total de la movilidad voluntaria y de la sensibilidad bajo la zona afectada, junto con alteraciones en elfuncionamiento de la vejiga, el intestino y otros órganos internos.
Este tipo de lesiones son devastadoras, cambian para siempre la vida de las personas que las sufren y de sus familias. Las alteraciones de comportamiento de los familiares de las víctimas se detectan, según un estudio de la Federación Europea de Víctimas de Accidentes de Tráfico (Fevr), en todos los órdenes, tanto en la vida íntima como en las relaciones sociales. Nuestra observación en el contacto con el paciente nos permite percibir estados de ánimo que reflejan sentimientos de gran dolor, quiebre emocional, desesperación, rabia, impotencia, resignación y otros. Se ven muy afectados por la dependencia física y psíquica, debido al constante recuerdo de su vida antes de sufrir el accidente. La rehabilitación larga y de alto costo, se enmarca en intentos personales y del equipo tratante por lograr la adaptación a una vida distinta. Colateralmente el paciente toma conciencia de su minusvalía, y a veces, sufre el desamparo laboral, legal, familiar y afectivo. El paciente sabe que su idea de sueños, proyectos y realizaciones se termina, para iniciar otra etapa en pos de la autonomía funcional y nuevas metas futuras.
El grado de afectación de la médula espinal, también determina la vida futura que llevarán los lesionados medulares. Una paraplejia puede inmovilizar las piernas, pero el paciente puede adaptar su casa, su vehículo y su trabajo a esta situación. Latetraplejia, sin embargo, implica frecuentemente la dependencia física a una tercerapersona en forma permanente.
El conocimiento de la incidencia y prevalencia de la lesión medular es importante tanto por el alto impacto personal y bio-psicosocial como por sus altasconsecuencias socio-económicas, al corto y largo plazo. La Incidencia refleja el nivel decontrol de la lesión medular y la posible necesidad de mejorar la prevención, la Prevalencia en cambio tiene un impacto en el cuidado de la salud y en los requerimientos humanos y sociales [19].
Las causas de lesión medular más frecuentemente referidas por la literatura son los accidentes de tránsito, entre 30% y 80% [5,6,10,12,14,17], violencia [6,14,16,17] con 20% a 30% y las caídas accidentales con 20%, estas últimas observadas especialmente en población mayor de 55 años [6,12,14]. Algunos estudios mencionan que la causa laboral corresponde al 13% a 14% de las causas traumáticas de lesión medular en sus poblaciones [8,14].
En Estados Unidos se ha calculado que el costo medio del tratamiento de una lesión medular por accidente del tránsito es de 233.000 dólares el primer año, 33.500dólares para el segundo año, con una estimación media de gasto para la expectativade vida de cada paciente de 970.000 dólares [6]. Otros estudios realizados en Estados Unidos señalan que el costo médico y social relacionado a la lesión medular pueden ser estimados en 9.7 millones de dólares por año [1]. En nuestra institución hemos calculado que este costo fluctuaría entre 500.000 y un millón de dólares.
La expectativa de vida de los pacientes con lesión medular sigue creciendo. El tiempo de sobrevida media de los pacientes que tienen una lesión medular entre los 25y 34 años ha sido predecida en 38 años post-lesión, con 43% que sobrevivan por lomenos 40 años [15].
Por lo antes mencionado, las lesiones de la médula espinal son motivo de gran preocupación en todo el mundo, diseñándose múltiples estrategias de prevención para disminuir su incidencia.
En las revisiones mundiales de incidencia y prevalencia de lesión medularpublicados [2,19] se destaca que no hay estudios en Sudamérica referente al tema.
Así mismo, la lesión medular traumática, producida en situación laboral, no ha sido investigada ampliamente como una entidad separada, incluyéndola dentro deestudios generales en los diferentes países.
OBJETIVO
Evaluar los indicadores epidemiológicos de lesión medular relacionada con el trabajo en Chile e identificar grupos de alto riesgo para orientar acciones de prevención laboral.
MÉTODO
Se estudiaron los pacientes que sufren lesión medular en relación con el trabajo, desde 1973 hasta 2005, cubiertos por la Ley nº 16.744 de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, y afiliados a la Asociación Chilena de Seguridad.
Se consultaron múltiples fuentes de registro: Sistema computacional, admisiones a la unidad de cuidados intensivos, al Servicio de Rehabilitación, certificados de discapacidad y muerte.
Se evaluaron parámetros epidemiológicos, causa, ocupación, tipo y nivel de lesión, y la asociación entre rubro de las diferentes ocupaciones y el mecanismo de lalesión.
Definimos como ‘lesión medular traumática’ al daño agudo de la médula espinal por un traumatismo. Este concepto incluye las lesiones de la cauda equina y el cono medular, pero no otras lesiones nerviosas que se producen fuera de la columna vertebral.
La lesión de la médula espinal causa déficit sensitivos o motores en los brazos, tronco o piernas, y alteraciones de la vejiga o intestino, de grado variable dependiendodel nivel donde se produce el daño [7].
Entendemos por ‘tasa de incidencia hospitalaria’ al número de trabajadores que sufren lesión medular en un año determinado dividido por el total de trabajadores afiliados a la ACHS en el mismo año. La tasa de incidencia considera a los trabajadores que alcanzan a llegar al hospital, no incluyendo a los que fallecen en el lugar delaccidente o en el trayecto al centro asistencial. El total de trabajadores afiliados por año se calcula en base a la masa afiliada promedio.
Definimos como ‘tasa de prevalencia’ al número de trabajadores que tienen una lesión medular– incluyendo los casos nuevos y los casos de años anteriores quesobreviven a la lesión medular - dividido por el total de trabajadores afiliados a la
ACHS por año.
Para analizar las lesiones medulares relacionadas al trabajo se dividió la población estudiada según el lugar de ocurrencia del accidente, en los que sufren lalesión en su lugar de trabajo y en aquellos que la presentan en el trayecto directo a él.
Las causas de lesión medular se clasifican en caídas de altura - desde andamios, árboles, postes u otros - e impacto directo, en el cual el trabajador sufre un golpe en su columna vertebral por diversos elementos como troncos, piedras, hierros y otros.
Definimos como accidente del trayecto a aquel que se produce en el camino directo entre la casa y el lugar de trabajo del accidentado o viceversa.
Los accidentes de tránsito incluyen a todos tipo de accidentes viales, en los queel trabajador iba como conductor, acompañante o peatón . Considera atropellos, colisiones, volcamientos y otros.
La clasificación de ocupación de los pacientes considerada para este estudio corresponde a la vigente en el país, que las divide en agricultura, construcción,servicios, minería, industria manufacturera, transporte, comercio; electricidad, gas,agua y servicios sanitarios. Para objeto de esta investigación, se presenta la subdivisión de agricultura en labores agrícolas y forestales.
Para evaluar el tipo y nivel de lesión se clasifican los pacientes según los ‘Estándares internacionales de escalas ASIA/IMSOP’ [13]. Dentro de esta clasificación,se define como ‘Lesión Completa’ a aquella que presenta ausencia de movilidad y sensibilidad en los segmentos sacros más bajos . En esta denominación se incluyen:
1) Tetraplejia : Lesión en la región cervical de la médula espinal. Corresponde a la afectación de los brazos, tronco y piernas.
2) Paraplejia: Lesiones de la médula espinal en los segmentos torácicos,lumbares y sacros. Produce la afectación de las dos piernas y parte del cuerpo.
La ‘Lesión Incompleta’ es aquella en la cual existe preservación parcial de las sensaciones o movimientos bajo el nivel de la lesión, que incluye los segmentos sacrosmas bajos.
RESULTADOS
Entre 1973 y 2005, se detectaron 255 pacientes que sufren lesión medular relacionada con el trabajo, correspondiendo a 244 hombres y once mujeres, con relación hombre / mujer de 22:1.
La edad promedio al momento de la lesión medular es de 37,4 años, con rango de 19 a 69 años.
El lugar de ocurrencia del accidente fue el lugar de trabajo en 193 casos (76%)y el trayecto directo a él en sesenta y dos (24%).
Las causas de lesión medular en el lugar de trabajo se muestran en la Figura nº 1, las caídas de altura son la principal fuente de lesión medular, con 48% de los casos.
Figura nº 1. Causas de Lesión Medular en el Lugar de Trabajo
Impacto directo 76 (39%)
 |
|
Otros 26 (13%) |
Caída altura 91 (48%)
Las causas de lesión medular en el trayecto directo al trabajo correspondieron en 55 casos a accidentes de tránsito (89%), cinco pacientes que fueron víctimas de la violencia urbana con heridas por arma blanca o de fuego (8%) y dos casos que sufrieron otras causas de lesión.
De la población estudiada, han sobrevivido a la lesión medular 238 personas, de los cuales 227 correspondieron a hombres y 11 a mujeres. Su edad promedio es de36,7 años, con rango de 19 a 69 años. El tiempo promedio de lesión medular es de12,1 años, con rango entre 1,2 y 33,2 años.
La tasa de incidencia por millón de trabajadores se muestra en la figura nº 2, destacando un ascenso significativo en el año 1987 para posteriormente fluctuar entre el 4 y 14 casos nuevos por millón de trabajadores afiliados / año.
Figura nº 2. Tasa de Incidencia de Lesión Medular en el Trabajo
40
35
30
 |
|
25 20 15 10 5 |
0
 |
|
Año |
La tasa de prevalencia por millón de trabajadores se muestra en la Figura nº 3. En ella se observa un ascenso de los casos acumulados de lesión medular al año, tendiendo a la estabilización desde el año 2002, alcanzando una tasa de prevalencia de 147 casos por millón de trabajadores afiliados para 2005.
Figura nº 3. Tasa de Prevalencia de Lesión Medular en el Trabajo
 |
|
200 180 |
160
 |
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140 120 100 80 60 40 20 |
0
 |
|
Año |
La letalidad de la lesión medular es baja, registrándose 17 fallecimientos por lesión medular en 255 pacientes (6.7%), durante los 33 años del estudio.
La distribución de los trabajadores por ocupación antes del accidente se muestra en la Tabla nº 1, donde se observa que las ocupaciones más frecuentemente afectadas por lesión medular se encuentran en los rubros industrial y servicios. Al analizar sólo las lesiones medulares que se producen dentro del lugar de trabajo, se suman al rubro industrial, los del ámbito agrícola, minero, forestal y construcción.
Tabla nº 1. Distribución de pacientes con lesión medular según tipo de ocupación y lugar del accidente.
|
Rubro de empresa |
Trabajo |
% |
Trayecto |
% |
Total |
% |
|
Industria |
39 |
20,2 |
17 |
27,4 |
36 |
22,0 |
|
Servicios |
25 |
13,0 |
28 |
45,2 |
53 |
20,8 |
|
Minería |
28 |
14,5 |
8 |
12,9 |
28 |
14,1 |
|
Agricultura |
30 |
15,5 |
3 |
4,8 |
27 |
12,9 |
|
Forestal |
27 |
14,0 |
3 |
4,8 |
23 |
11,8 |
|
Construcción |
27 |
14,0 |
0 |
0,0 |
17 |
10,6 |
|
Transporte |
17 |
8,8 |
3 |
4,8 |
12 |
7,8 |
|
Total |
193 |
100 |
62 |
100 |
180 |
100 |
Al analizar el lugar de residencia de los pacientes, se observa que 94 casos viven en la Región Metropolitana (37%) y los 161 restantes (63%) residen en regiones.
Según la clasificación internacional de lesiones de la médula espinal, 148 pacientes (58%) presentan una lesión completa y 107 (42%) una de tipo incompleto. Las lesiones completas son más serias, ya que en ellas existe una interrupción total del paso de la información nerviosa. Dentro de ellas se observaron 34 casos (13%) con tetraplejia completa y 114 (45%) con paraplejia completa. La relación entre parapléjicos y tetrapléjicos para nuestro estudio es de 3:1.
La asociación entre rubro de las diferentes ocupaciones y el mecanismo de accidente se muestra en la Figura nº 4. Se observó mayor frecuencia de caídas de altura entre los trabajadores del rubro agricultura y construcción, mientras que el impacto directo sobre la columna vertebral por troncos y piedras fue el mecanismo más frecuente en los que trabajaban en los rubros forestal y minero.
Figura nº 4. Asociación entre Ocupación y Mecanismo de Lesión Medular en el Lugar de Trabajo
30
 |
|
25 20 |
15
Caida
10 Impacto
5 Otro
0
DISCUSIÓN
En el presente estudio observamos características epidemiológicas singulares respecto de las reportadas en la literatura, en las se deben al tipo de población estudiada.
En nuestro estudio, la frecuencia de presentación en hombres respecto de las mujeres es de 22: 1, lo cual es muy diferente a lo observado en la literatura extranjera que sitúa esta relación en 2.5:1 a 5:1 [5,10,11,12,14,16,17,18,19]. Este hecho sedebe al carácter laboral de la lesión medular, que se produce fundamentalmente enrubros desempeñados principalmente por hombres en nuestro país, en cambio en la literatura extranjera se incluye a toda la población que sufre este tipo de lesión.
La relación entre paraplejia y tetraplejia es de 3:1, lo que contrasta con estudios de la literatura que sitúan esta relación cercana a 1:1 o 2:1 [8,12,14]. Estadiferencia se debe al mecanismo de la lesión medular, mientras en la literatura extranjera la principal causa es el accidente de tránsito, con lesiones en la médulaespinal cervical provocando tetraplejia, en nuestra experiencia las principales causas son la caída de altura e impacto directo en la columna toracolumbar con paraplejia.
Las tasas de incidencia hospitalaria generales reportadas por la literaturaextranjera para la lesión medular en países desarrolados se sitúan entre 10 y 83 por millón de habitantes [2,5,12,14,18,19], siendo mas elevadas en Estados Unidos y Asia, respecto de los países Europeos. Sin embargo, estas estadísticas no hacen mención específica sobre la incidencia de lesión medular producida con ocasión del trabajo, este sería uno de los aportes de nuestro estudio.
En este trabajo, observamos dos situaciones completamente diferentes en lo referente a las causas de lesión medular. Lo que produce una lesión de esta naturaleza en el trayecto al trabajo son principalmente los accidentes de tráfico (89%), seguidopor la violencia urbana (8%) ; esta realidad es muy similar a la reportada por laliteratura. Sin embargo, al evaluar los mecanismos de lesión en el lugar de trabajo predominan claramente dos; la caída desde altura y el impacto directo en la columna vertebral. Estos mecanismos no son considerados frecuentes en la literatura que analiza las causas de lesión medular traumática en términos generales, y corresponde a nuestro juicio a una entidad diferente que debe ser estudiada aparte de otras causas de lesión medular traumática. Al correlacionar los mecanismos de lesión medular en el trabajo con la ocupación del paciente al momento de sufrir el accidente, se observa una clara asociación entre mecanismo de lesión y actividad productiva.
La lesión medular en el lugar de trabajo es tres veces más frecuente que en el trayecto a éste, por ello debemos centrar nuestra atención en hechos de riesgo que ocurren en el lugar de trabajo y que derivan en una lesión de la médula espinal.
La incidencia de la lesión medular relacionada al trabajo se ha mantenido estable en los últimos años. Observamos un aumento de la prevalencia, debido en parte al avance tecnológico que ha permitido aumentar la sobrevida de los pacientes a 40 años en promedio, similar a la población general.
En este período de vida los pacientes presentarán diversas complicaciones derivadas de su enfermedad, que son frecuentes, de alto costo, potencialmente graves y evitables, lo cual nos ha motivado a diseñar programas dirigidos a su prevención [3,4].
Doce trabajadores tendrán una lesión medular en el lugar trabajo por año. Si estimamos en 750.000 dólares los costos de tratamiento agudo, rehabilitación,seguimiento y tratamiento de complicaciones, esta lesión significará un gasto total de9 millones de dólares para nuestra institución.
A pesar de ser un número reducido de pacientes, dado los altos costos que implican este tipo de lesiones, consideramos que un programa de prevención de estetipo de lesiones sería altamente rentable.
Finalmente, los resultados aportados por este estudio nos motivan a plantear la conveniencia de realizar un Plan de Prevención para la lesión medular en el trabajo, que incluya los siguientes propósitos:
1) Desarrollar programa de prevención primaria de carácter nacional, interdisciplinario y multiprofesional.
2) Focalizar la prevención de lesión medular en las ocupaciones de mayor riesgo , delos sectores industrial, agrícola, minero, forestal y construcción. Para esto es necesario desarrollar tasas específicas de incidencia de lesión medular por rubro productivo en los últimos 15 años y evaluar la frecuencia relativa de cada uno de ellos.
3) Determinar las conductas de riesgo de los trabajadores que presentaron lesión medular en su jornada laboral, analizando detalladamente el cómo, cuando y dónde ocurrieron estas lesiones.
4) Educar a los trabajadores y empresarios sobre conductas de riesgo de presentar lesión medular, mediante:
- Cursos de capacitación a trabajadores de los rubros más afectados
- Inclusión de este tema en la educación superior de las carreras afectadas.
5) Fomentar la prevención a través de incentivos a las empresas que adopten medidas estrictas de seguridad que lleven a la disminución de sus tasas de lesión medular en el trabajo, mediante reconocimientos públicos, galardones u otros.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos por su valiosa colaboración a Dra. Alejandra Sotomayor, Sr. Ignacio Barañao, Ingeniero, Sr. Ruperto Correa, Arquitecto y Constructor Civil. Sr. Cristián Llull, Ingeniero. Sra. Amada Valenzuela, Profesora, experta en metodología de la investigación. Gerencia de Planificación y Desarrollo, Gerencia de Salud, Asociación Chilena de Seguridad. Nuestros agradecimientos especiales a las señoras Alicia Barra y Valeria Rojas, secretarias del Servicio de Rehabilitación HTS.
REFERENCIAS
- 1. Berkowitz M, O’Leary P, Kruse D, Harvey C. Spinal Cord Injury: An Analysis of Medical and Social Costs. Demos Medical Publishing Inc: New York 1998.
- 2. Blumer CE, Quine S. Prevalence of spinal cord injury: an international comparison. Neuroepidemiology 1995; 14:258268.
- 3. Correa, GI, Rotter, K. Clinical evaluation and management of neurogenic bowel after spinal cord injury. Spinal Cord 2000; 38: 301308.
- 4. Correa, GI, Fuentes, M, Gonzalez, X, Cumsille, F, Piñeros, JL, Finkelstein, J. Predictive factors for pressure ulcers in ambulatory stage spinal cord injury patients. Spinal Cord 2006; 44: 734739.
- 5. Chen HY, Chiu WT, Chen SS, Lee LS, Hung CI, Hung CL et al. A nationwide epidemiological study of spinal cord injuries in Taiwan from july 1992 to june 1996. Neurology Research 1997; 19(6): 61722.
- 6. De Vivo MJ. Causes and costs of spinal cord injury in the United States. Spinal cord 1997; 35(12):80913.
- 7. Ditunno JF, Young W, Donovan WH, Creasey GF. The International standards booklet for neurological and functional classification of spinal cord injury. Paraplegia 1994; 32:7080.
- 8. Exner G, Meinecke FW. Trends in the treatment of patients with spinal cord lesions seen within a period of 20 years in German centers. Spinal cord 1997; 35(7):4159.
- 9. Iwatsubo E, Shiba K, Ueta T, Takemitsu Y, Akatsu T. A report on the development and work of the labor welfare corporation spinal injuries center in Japan. Spinal cord 1997; 35(11):7189.
- 10. Karamehmetoglu SS, Unal S, Karacan Y, Yimaz H, Togaz HS et al. Traumatic spinal cord injuries in Istanbul, Turkey. An epidemiological study. Paraplegia 1995; 33(8):46971.
- 11. Kurtzke JK. Epidemiology of spinal cord injury. Experimental Neurology 1975; 48: 163236.
- 12. Martins F, Freitas F, Martins L, Dartigues JF, Barat M. Spinal cord injuries epidemiology in Portugal’s central region. Spinal cord 1998; 36(8):5748.
- 13. Maynard FM, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF, Donovan WH, Ducker TB, Garber SL, et al. International standards for neurological and functional classification of spinal cord injuries. Spinal Cord 1997;35: 266274.
- 14. Mazaira J, Labanda F, Romero M, García C, Ganbarruta C, Sanchez A, Alcaraz MA, Arroyo O, Esclarín A, Arzoz T, Artime C, Labarta C. Epidemiología de la lesión medular y otros aspectos. Rehabilitación (Madr) 1998; 32:365372.
- 15. Mc Coll MA, Walker J, Stirling P, Wilking P, Corey P. Expectations of Life and Health among Spinal Cord Injured Adults. Spinal Cord 1997; 35: 818828.
- 16. Nobunaga AI, Go BK, Karunas RB. Recent demographic and injury trends in people served by the model spinal cord injury care systems. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1999; 80(11):137282.
- 17. Otom AS, Doughan AM, Kawar JS, Hattar EZ. Traumatic spinal cord injuries in Jordanan epidemiological study. Spinal cord 1997; 35(4):2535.
- 18. Tricot A. Etiologie et épidémiologie des lésions médulaires. In: Maury M (ed). La paraplégie 1st edn. Flammarion MédecineSciences : Paris 1981 pp 18.
- 19. Wyndaele M, Wyndaele JJ. Incidence, prevalence and epidemiology of spinal cord injury: what learns a worldwide literature survey?. Spinal Cord 2006; 44:
523-529.