Maturana Waidele, Rodrigo
Médico psiquiatra Servicio de Salud Mental , Hospital del Trabajador de Santiago.
Vicuña Mackenna 200, tercer piso. Fono: 6853722. rmaturna@hts.cl
Maturana Rodillo, Rodrigo
Licenciado en Antropología Social , Universidad Bolivariana
Financiada por la FUCYT, Fundación Científica y Tecnológica ACHS
ABSTRACT
ABSTRACT
El objetivo del trabajo es identificar factores bio-psico-sociales, en pacientes portadores de un DOC post TEC crónico, asociados a mayor probabilidad de presentar un trastorno emocional grave.
Se identificaron 50 casos ingresados al Hospital del Trabajador de Santiago, con este cuadro, que requirieron hospitalización descompensación emocional grave en los últimos 12 años.
Los controles son 50 pacientes con el mismo trastorno, que no han requerido hospitalización por causa psiquiátrica
Son índices predictivos de evolución tórpida la presencia, en la etapa aguda, de insomnio, síndrome angustioso, hospitalización prolongada y edad entre 29 y 36 años
Palabras clave
: Traumatismo Encéfalo Craneano, Daño Orgánico Cerebral, Trastorno emocional
INTRODUCCIÓN
1.- EL TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO
El Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) y sus secuelas son cuadros que tienen importantes consecuencias en la salud pública como se describe en reportes extranjeros y casuísticas nacionales y es la primera causa de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años.1 2 3 4 5 6 7 8 9
1Van Reekum, R. Bolago, I. Finlayson, M. A. Et al. (1996). Psichiatric disorders after traumatic brain injury. Brain Injury. 10, 319-327.
- 2 Masson F., Maurette P., Salcen L., Dastinger J.M. and Erny P. (1996). Prevalence of impairments 5 years after a head injury and their relationship with disabilities and outcomes. Brain Injury. (10) 7, 487497.
- 3 Maturana, R. Carbonell, C. (1998). Daño orgánico cerebral Post tec y sintomatología psiquiátrica. Revista Chilena de Neuropsiquiatria (36) 245251.
- 4 Rebolledo, P. Horta, E. Carbonell, M. Trucco, M. (1999). Traumatismo encefalocraneano: evaluación de incapacidad. Boletín Científico ACHS. (1) 1, 5059.
- 5 Mc Allister, T.W. (1992) Neuropsychiatric sequeale of head injuries. The psychiatric clinic of north America. (15). 2, 395 414.
La mayor dificultad en comparar diferentes estudios sobre las características e incidencia del TEC derivan de los distintos criterios utilizados para definir el grado mínimo de severidad requerido para considerar una determinada condición clínica como susceptible de categorizarse como un TEC.10
En Estados Unidos, mas de 2 millones de personas sufren un TEC cada año, 500.000 requieren de hospitalización y mas de 70.000 quedan con alguna secuela. Es mas frecuente en hombres que en mujeres en una proporción de 8 a1. En Chile, en los últimos 50 años, la causa de muerte por accidentes y traumatismos, ha crecido desde poco mas de un 4% en 1950, hasta bordear un 12 % en el 2000, establizándose como tercera causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. 11 12
Datos estimativos en nuestro país indican que la tasa de hospitalización por TEC es de200 por 100.000 habitantes por año. Alrededor del 50% de ellas corresponden a injurias leves (Glasgow 13 a 15), si bien un 15% de estos pacientes prolongan sussíntomas hasta un año después. Los casos moderados (Glasgow 9 a 12), constituyen almenos el 25%, y tienen mortalidad del 2% al 3%. El resto están dados por formas graves (Glasgow menos de 8) y en ellos la mortalidad es mayor al 36%.
Por otra parte, se estima que en aquellas personas que fallecen por accidente o politraumatismo, en el 40 al 50% está comprometido el Sistema Nervioso Central. En el 25% de los fallecidos por accidente o traumatismo, la causa de muerte es el TEC.
En Chile, la principal causa de muerte por TEC son los accidentes carreteros (sobre el 50% de los casos), falleciendo cada día 5 personas. Las caídas como causa de TEC, comprometen preferentemente a niños y mayores de 65 años. En forma no despreciable, las lesiones por arma de fuego o trauma penetrante, contribuyen a la mortalidad por TEC.13
El TEC presenta una mayor incidencia entre los 15 y los 25 años, fundamentalmente a consecuencia de accidentes automovilísticos y del trabajo. Los avances en el manejo de la etapa aguda de estos cuadros ha incidido en una importante reducción en los niveles de letalidad, sin embargo esto ha significado un incremento en el número de sujetos jóvenes con incapacidad neuro-psiquiátrica crónica.
- 6 Bond, M. (1984). The psychiatry of closed head injury. In: Closed head injury: Psicological, social and family consequences. Oxford: University Press.
- 7 C.I.E.10 (1995). Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, 10th Edn (Washington, DC: OMS).
- 8 Franulic, A. Horta, E. Maturana, R. Scherpenisse, J. Carbonell, C. (2000). Organic personality disorder after traumatic brain injury: cognitive, anatomic and psychosocial factors. A 6 month followup. Brain injury (14) 5, 431439.
- 9 Ortiz, A. (2006). Traumatismo encefalocraneano. Una puesta al día. Revista médica Clínica Las Condes. (17) 3. 10 Ortiz, A. Op. Cit.
- 11 Franulic et al. Op. cit
12 Ortiz, A. Op. Cit.
13 Ortiz, A. Op. Cit.
Los cambios físicos, conductuales o emocionales que pueden presentarse luego de un TEC dependen del área del cerebro que ha sido dañada.
La nomenclatura tradicional en relación a la severidad del TEC, la ha clasificado en lesiones focales y lesiones difusas, sin embargo, existe consenso en que es una clasificación poco satisfactoria ya que la práctica clínica demuestra que ambos tipos de lesiones se superponen con mucha frecuencia.14 15
Las lesiones que provocan daño cerebral focal, esto es, una lesión confinada a una pequeña área provocada, por ejemplo, por golpe de un objeto contundente o el disparo de una bala, típicamente provocan un hematoma y son observables por TAC o RNM cerebral.
Las lesiones difusas incluyen el daño axonal difuso y el daño microvascular difuso.16 El daño difuso se produce en los casos en que el impacto provoca que el cerebro se mueva hacia delante y atrás dentro del cráneo, conocido como el mecanismo del latigazo. Los lóbulos frontal y temporal son los mas afectados por este proceso ya que se ubican en cavidades del cráneo donde hay muy poco espacio para amortiguar el daño. Lo habitual es que este tipo de lesiones se pueda observar en la RNM y, solo ocasionalmente mediante TAC.17 18
Con fines de sistematización, las secuelas se han dividido en cognitivas y emocionales.19 Las alteraciones cognitivas han sido estudiadas con bastante profundidad y conforman el cuadro de Daño Orgánico Cerebral (DOC) post TEC.20 21 Estas alteraciones varían de persona a persona dependiendo de muchos factores tales como la estructura de personalidad, la condición premórbida, y la severidad del daño cerebral. En lo fundamental consisten en dificultades para concentrarse por distintos períodos de tiempo, problemas para organizar el pensamiento, facilidad para confundirse, y dificultad para almacenar información nueva. o relevante.22
Numerosos estudios han demostrado relaciones entre algunos síntomas clínicos, en concreto la duración de la inconciencia y la amnesia post traumática, con la evolución a largo plazo, especialmente a nivel del funcionamiento cognitivo.23 Las correlaciones entre la ubicación de una lesión focal determinada por neuroimagen y la evolución
- 14 Ortiz, A. Op. Cit. 15Povlishock, J. Douglas, K. (2005). Update of neuropathology and neurological recovery after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation (20) 1, 7694.
- 16 Ortiz, A. Op. Cit
- 17 Ortiz, A. Op. Cit
- 18 Traumatic Brain Injury:Cognitive and Communication Disorders, (2006). National Institute on Deafness and other Communication Disorders
- 19 Muños Cespedes, J.M. (1997). Secuelas neuropsicologicas y psicosociales del daño cerebral traumático. Estudio prospectivo con 18 meses de seguimiento. Mapfre medicina, 8: 4154.
- 20 Maturana, el. Al. Op. Cit.
- 21 Rebolledo, et, al. Op. Cit.
- 22 Koponen, S et al. (2002). Axis I and axis II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30 year followup study. American Journal of Psychiatry. 13151321.
23Povlishock, J. Douglas, K. (2005). Update of neuropathology and neurologicalrecovery after traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation (20) 1, 76-94.
posterior han sido modestas, probablemente, debido a que el daño difuso que se produce secundariamente al daño focal es de especial relevancia.24 25
EL TRASTORNO ORGÁNICO DE LA PERSONALIDAD
Un porcentaje de alrededor del 32 % de los pacientes que sufren un DOC post TEC presenta secuelas emocionales que cumplen criterios para el diagnóstico de Trastorno Orgánico de la Personalidad (TOP) incorporados en la clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS décima versión (CIE 10), y que son los pacientes que requieren mayor número de controles por psiquiatra.26 27 28 29 30
Según esta clasificación, para hacer el diagnóstico se deben presentar dos o mas de los siguientes rasgos:
a) Capacidad permanentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin.
b) Alteraciones emocionales: labilidad emocional, simpatía superficial, cambios rápidos hacia la irritabilidad o manifestaciones de agresividad. Puedepresentarse apatía.
c) Actos antisociales como robos o comportamiento sexual inadecuado.
d) Suspicacia o ideas paranoides.
e) Circunstancialidad del lenguaje y pegajosidad
f) Alteración del comportamiento sexual31
Existe, también, un grupo de pacientes que, sin llegar a presentar un TOP, manifiestan síntomas psiquiátricos que interfieren severamente en sus relaciones familiares, sociales y laborales.
En un seguimiento a 30 años32 de pacientes portadores de DOC post TEC se encontró una prevalencia de vida de Depresión Mayor del 27% (versus 6% en la población general), 8% de crisis de pánico y 7% de psicosis. Trastornos del Eje I en general tenían una prevalencia de vida del 62% versus el 33% en la población general. En relación al Eje II se encontró un 30% de TOP y un 23 % de otros trastornos de la personalidad siendo los mas frecuentes el evitativo (15%) y el paranoide (8%)
24 Ortiz, A. Op. Cit
- 25 Grafman, J. Schwab, K. Warden, D. et al. (1996). Frontal lobe injuries, violence and aggression: a report of the Vietnam head injury study. Neurology, 46: 12311238.
- 26 Mc Allister, T.W. op. Cit.
- 27 Muños Cespedes, J.M. (1997). Secuelas neuropsicologicas y psicosociales del daño cerebral traumático. Estudio prospectivo con 18 meses de seguimiento. Mapfre medicina, 8: 4154. 28 Koponen, S et al. Op. Cit.
- 29 Muños Céspedes, J.M. (1995). Traumatismos craneoencefálicos: un estudio de los principales deficits neuropsiocologicos asociados y sus implicaciones clínicas. Mafre Medicina. 6, 3340.
- 30 Oddy, M. (1984). Head injury and social adjustment. Psychological, social and family consequences In: Closed head injury.. Oxford University Press.
- 31 C.I.E.10 (1995). Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados con la Salud, 10th Edn (Washington, DC: OMS).
32 Koponen, S et al. Op. Cit.
En un importante porcentaje, los pacientes no tienen conciencia de su alteración haciendo más difícil su manejo y requiriendo de la ayuda de la familia para su tratamiento.33 34 35 36 37
Se describe en la literatura una relación del TOP con lesiones en el lóbulo frontal, en especial en el área peri-orbitaria.38
En un seguimiento a 5 años de pacientes portadores de DOC post TEC en el Servicio de Salud Mental del Hospital del Trabajador de Santiago (HTS) se encontró que un 44% presentaban sintomatología psiquiátrica siendo los síntomas mas frecuentes la impulsividad (30%) y la agresividad (24%). Requirieron de tratamiento psiquiátrico regular un 84 %, utilizando psicofármacos en la siguiente proporción: benzodiazepinas 30 %, antidepresivos 14 %, tranquilizantes mayores 20 %, carbamazepina 10 %.39
Otro trabajo realizado en el mismo centro, demostró que un 32 % cumple criterios de un TOP, especialmente en pacientes jóvenes. El nivel de deterioro cognitivo de estos pacientes medido por psicometría es severo en un 44 % de los casos, moderado en un 36 % y leve en un 16 %.40
En otro seguimiento realizado a pacientes con estas mismas características en este mismo servicio, se encontró que el 35 % seguían en su trabajo previo, 10% se encuentra en un trabajo de menor status y 55 % no trabajaba.41
Después de una evaluación por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), comisión encargada de evaluar la pérdida de capacidad de ganancia laboral como consecuencia de las secuelas, reciben pensión parcial un 22 % y pensión total un 47 %.42
En un seguimiento de 337 pacientes portadores de DOC post TEC se encontró que los pacientes que habían sufrido fractura de cráneo habían disminuido su status laboral en un 14 % comparado con aquellos que habían sufrido una contusión cerebral que lo habían hecho en un 23 a 31 %.43
El uso de psico fármacos en la etapa sub aguda y crónica del cuadro controla en forma muy importante la sintomatología psiquiátrica y, como se describió previamente, se utilizan abundantemente tranquilizantes, antidepresivos y estabilizadores del ánimo.
- 33 Muños Céspedes, J.M. (1995). Traumatismos craneoencefálicos: un estudio de los principales deficits neuropsiocologicos asociados y sus implicaciones clínicas. Mafre Medicina. 6, 3340.
- 34 Larrain, S. Trucco, M. Campusano M.E. (1981) Adaptación psicosocial a largo plazo de traumatizados de craneo graves. Revista Chilena de Neuro Psiquiatria. (XIX) 14, 4954.
- 35 Thomsen, W. (1974)The pacient with severe head injury and his family. Scand. Journal of Rehabilitation Medicine. 6, 180 183.
- 36 Ostrosky F, Ardila A, Chayo R. (1996). Rehabilitación Neuropsicológica. Madrid: Editorial Planeta.
- 37 Yañes, A. (1997). Efectos tardíos del traumatismo encefalocraneano. Revista Médica de Chile. 125, 8594. 38 Grafman, J. Schwab, K. Warden, D. et al. Op. Cit.
- 39 Maturana, el. Al. Op. Cit.
- 40 Franulic et al. Op. cit 41 Rebolledo, et, al. Op. Cit. 42 Rebolledo, et, al. Op. Cit.
- 43 Engberg A.W. Teasdale T.W. (2004). Psychosocial outcome following traumatic brain injury in adults. Brain Injury (6) 18, 53345.
Considerando, entonces, las severas consecuencias que tiene el DOC post TEC, tanto a nivel individual como familiar y social, intervenciones orientadas a un diagnóstico y tratamiento oportuno, tendrán importantes repercusiones en la salud mental de los pacientes y su familia.44
MATERIAL Y MÉTODO
El objetivo general de este trabajo es el de identificar factores bio-psico-sociales, en pacientes portadores de un DOC post TEC subagudo o crónico, que se asocien con una mayor probabilidad de presentar un trastorno emocional grave.
Con este fin, se identificaron pacientes con DOC post TEC que requirieron hospitalización por trastorno o descompensación emocional severa en los últimos 12 años.
Secundariamente, se describieron las características sociodemográficas de estos pacientes, las condiciones de trabajo y el cambio que significó el accidente en esteplano, la evolución y el tratamiento psiquiátrico y psicológico.
En el Servicio de Salud Mental del Hospital del Trabajador de Santiago (HTS) ingresan alrededor de 60 casos de DOC post TEC al año, que son evaluados clínicamente y mediante psicometría (WAIS, test de retención visual de Benton y test de la figura compleja de Rey Osterrieth).
Se realizó una investigación caso control. Los sujetos de estudio se obtuvieron de los pacientes evaluados en el Servicio de Salud Mental en el Hospital del Trabajador de Santiago (HTS) por un DOC post TEC.
El levantamiento de información se realizó mediante revisión de las fichas médicas
Se revisaron fichas de pacientes de los últimos 12 años para lograr un número de 50 casos.
Todos los pacientes portadores de un DOC post TEC se encontraban en etapa sub aguda o crónica de su evolución.
Se definieron como casos los enfermos que habiendo sufrido un DOC post TEC evaluado en el Servicio de Salud Mental del HTS, presentaron durante su evolución una crisis o descompensación emocional de tal magnitud que implicó la hospitalización del sujeto.
Los controles son pacientes también evaluados por DOC post TEC en HTS, pero que no han requerido hospitalización por causa psiquiátrica.
En este Servicio, las hospitalizaciones se indican en situaciones extremas con grave riesgo de suicidio o de agresión grave a terceros, y se deben entender, entonces, como un indicador de trastornos conductuales muy severos del paciente acompañado de una incapacidad de la red familiar y social de contener estas alteraciones. Utilizamos esta definición, primero porque permite identificar fácilmente individuos graves que son los que requieren mayor intervención y segundo, porque puede permitir evitar hospitalizaciones al determinar los factores que influyen en esta indicación.
44 Lishman, W.A. (1987). Organic psychiatry. 2a ed. Oxford: Blackwell Scientific Publication.
Los controles fueron 50 accidentados en el mismo período de tiempo, pareados por sexo, tiempo de evolución y grado de severidad del DOC medido mediante psicometría y clínicamente al momento de ser evaluados por la COMPIN. Esta evaluación se realiza cuando el cuadro se ha estabilizado, habitualmente durante el segundo año de evolución.
Se estudiaron las siguientes variables:
VARIABLES BIOLÓGICAS
- Edad al momento del accidente
- Localización de la lesión
- Nivel de DOC
- Comorbilidad somática
- Tratamiento farmacológico
- Mecanismo que provocó el accidente
- Duración de la hospitalización en la etapa aguda
VARIABLES PSICOLÓGICAS
- Presencia de síntomas psiquiátricos en etapa aguda, sub aguda y crónica
- Realización de una psicoterapia
- Rasgos de personalidad patológicos anteriores al accidente (que habitualmente están consignados en la ficha medica en la evolución o como diagnóstico de alteración de personalidad)
- Diagnóstico de TOP
- Número de días de hospitalización por causa psiquiátrica en los casos
- Vida sexual (en especial, presencia de disfunción después del accidente)
VARIABLES SOCIALES
- Estado civil (y su eventual cambio durante la evolución)
- Presencia de red social y familiar de apoyo (con quienes vive el paciente y la calidad de la relación con ellos, con quienes se relaciona fuera de su casa, cambios en la dinámica familiar posterior al accidente)
- Grado de incapacidad determinado por la COMPIN
- Dificultades económicas (en especial los cambios provocados por el accidente)
- Situación laboral (ocupación antes y después del accidente, cambios en el status laboral, periodos de cesantía, incapacidad para trabajar)
- Algunos eventos vitales45
Las variables anteriormente mencionadas se consignaron en un instrumento especialmente diseñadoRESULTADOS
La información fue extraída de dos bases de datos en formato Filemaker, una para casos y una para controles.
La información fue descrita mediante promedio, desviación estándar y límites para variables contínuas, y mediante frecuencias absolutas para variables categóricas.
Para la comparación de variables categóricas se utilizó prueba de Mc Nemar. Para aquellas contínuas se utilizó prueba de Wilcoxon para muestras pareadas.
45 Holmes & Rahe.la escala de estress psicosocial.http:// www./ holmes y rahe.doc
Todos los análisis se realizaron en el software SAS JMP 5.1.
Se realizó también un árbol de clasificación para determinar los principales predictores de la condición en estudio.
La variable independiente fue haber estado hospitalizado (caso) Las variables dependientes utilizadas fueron:
- Edad
- Estado Civil
- Ocupación
- Síntomas siquiátricos en etapa aguda
- Patologías siquiátricas premórbidas
- Mecanismo del accidente
- Nivel del DOC
- Presencia de problemas económicos
- Días hospitalizados en etapa aguda
Como criterio de partición se utilizó la máxima discriminación entre grupos. Si el predictor elegido era continuo, se realizó mediante método de mínimos cuadráticos; si el predictor elegido era categórico, se hizo mediante método de máxima verosimilitud utilizando el logaritmo de la estadística chi cuadrado entre los grupos comparados.
Los predictores seleccionados fueron:
- Síndrome angustioso
- Insomnio
- Días hospitalizados en la etapa aguda igual o mayor a 173
Con esos tres criterios se logra identificar 30 de los 50 casos.
Luego, resulta discriminante la edad entre los 29 y 36 años, que logra identificar 10 casos mas (pero también arrastra 6 controles). GRÁFICO 1.
GRAFICO 1
ARBOL DE CLASIFICACION
Muestra
Sindrome Angustioso (SI) count G2 level Prob 12 0,0 0,00001 0,8750
Sindrome Angustioso (NO) count G2 level Prob88 120.352430 0.56821 0.4318
Insomnio (SI) count G2 level Prob 8 6.02832260 0.12501 1.000
Insomnio (NO) count G2 level Prob80 106.618670 0.60151 0.3985
Nº días de hospitalización>= 173count G2 level Prob 13 11.1623990 0.1538
Nº días de hospitalización < 173 count G2 level Prob67 81.6856450 0.70151 0.2985
Edad >= 29 count G2 level Prob52 57.0834480 0.65381 0.3462
Edad < 29count G2 level Prob 15 11.7802340 0.86671 0.1333
Edad < 36count G2 level Prob 16 21.1700240 0.37501 0.6250
Edad >=36 count G2 level Prob36 38.1388460 0.77781 0.2222
Los datos socio-demográficos son los habituales de los pacientes consultantes en el Hospital del Trabajador, con una edad promedio de 37 años, 72 % de sexo masculino, 64 % son operarios y el 62 % esta casado.
Factores biológicos
De los mecanismos que provocaron el accidente, el mas frecuente son las caídas de altura (34 %) seguido de los atropellos en la vía pública ( 31 %), los choques en auto (24%) y los golpes directos ( 10 %)
TABLA 1
MECANISMO QUE PROVOCO EL ACCIDENTE
|
CASOS (%) |
CONTROLES (%) |
|
|
Atropello |
26,4 |
36 |
|
Caída de altura |
32,6 |
36 |
|
Choque |
28,7 |
20 |
|
Golpe directo |
12,3 |
8 |
El grado de Daño Orgánico Cerebral en esta muestra fue leve en el 6 %, moderado en el 36 %, moderado a severo en el 22%, y severo en el 36 % de los pacientes. GRAFICO 2
El número de días hospitalizados en la etapa aguda del cuadro fue en promedio de 53 y apareció como factor predictivo de mala evolución las hospitalizaciones de mas de 173 días.
En relación a la localización de la lesión diagnosticada por TAC o RNM cerebral, el 52 % sufrió una lesión en el lóbulo frontal, un 42 % en el temporal, un 28 % en el parietal,un 26 % sufrió un daño axonal difuso y un 17 % sufrió daño occipital.
Se utilizaron medicamentos en todos los sujetos, especialmente tranquilizantes menores, mayores y antidepresivos.
En los casos, el número de hospitalizaciones fue, en promedio de 2,7 hospitalizaciones con un promedio de duración de 162 días
Cambios en el esquema farmacológico realizado durante los 3 meses anteriores a la primera hospitalización se hicieron en un 30 % de los casos.
La co-morbilidad somática provocada por el mismo accidente que provocó el TEC está descrita en la TABLA 3 y, como se observa, es mas frecuente en los casos.
Diferencias significativas se encuentra en el uso de medicamentos, siendo más frecuente en los casos los estabilizadores del ánimo (p=0,000) tranquilizantes mayores( p=0,006) y tranquilizantes menores (p=0,000).
El grupo etario entre los 29 y los 36 años aparece como predictivo de evolución tórpida.
Factores psicológicos
El diagnóstico de Trastorno Orgánico de la Personalidad se hizo en un 29 % de los sujetos lo que concuerda con otras investigaciones anteriores.
Cambios de rasgos de personalidad posterior al accidente se consigna en el 94 % de los pacientes (TABLA 4) y presencia de eventos vitales importantes en el 45 % siendoel más frecuente el retiro laboral (30 %). Cambio en el puesto de trabajo posterior al accidente ocurrió en un 80 % de la muestra.
Las principales causas por las cuales fueron hospitalizados los casos se encuentran descritos en la TABLA 5. En la categoría “otros” están incluidos sintomatología psicótica(n=3), episodio depresivo sin ideación suicida (n=7), consumo de OH y drogas (n=2).
La aparición de disfunción sexual posterior al accidente se consignó en alrededor del 30 % de la muestra.
El síndrome angustioso y, en especial, el insomnio como síntoma durante la etapa aguda del TEC aparece como claramente indicador de mal pronóstico del cuadro ( p=0,000 y p=0,006 respectivamente ) TABLA 6 y GRÁFICO 1.
Los antecedentes de rasgos patológicos de personalidad previo al accidente consignado en la ficha en las primeras evoluciones aparece significativamente (p=0,016) como predictor de evolución tórpida del cuadro y está detallado en la TABLA 7.
Dentro de los tipos de Trastorno Orgánico de la Personalidad el paranoideo es mucho mas frecuente en casos que en controles apareciendo como índice de peor pronóstico (p=0,002)
Factores sociales
El grado de incapacidad otorgado por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) fue en promedio de 60 %.
Personas que viven en el hogar al momento del accidente se muestra en la TABLA 8 Las dificultades económicas no aparecieron como un elemento de importancia para lamala evolución del cuadro.
El conflicto familiar o conyugal severo es mucho mas frecuente en los casos incluyendo la separación de la pareja y la disgregación de la familia (p=0,057) TABLA 9
SESGO
El estudio presenta la debilidad de analizar información obtenidas de las fichas médicas en donde escriben diferentes profesionales con criterios algo distintos, sin embargo, por tratarse de un Servicio (Salud Mental) reducido y con Reuniones Clínicas semanales, se puede considerar que los criterios mas importantes son comunes.
Todas las fichas están digitadas en su totalidad y existe la posibilidad de acceder a información diferenciada según especialidad lo que facilita su revisión.
Los pacientes hospitalizados por TEC en el HTS siguen un protocolo al inicio de la hospitalización bastante riguroso, lo cual hace suficientemente confiable la información recolectada.
Toda la información fue escrita inmediatamente después de atender al paciente por lo que el riesgo de sesgo de memoria es menor-.
Habitualmente al ingreso al Servicio de Salud Mental se buscan en forma dirigida en la anamnesis al paciente o a algún familiar, los factores premórbidos de importancia como rasgos patológicos de personalidad ya que son especialmente importantes para el manejo y pueden tener repercusiones médico legales.
El instrumento utilizado fue diseñado considerando las preguntas habituales dirigidas que se hacen en los distintos controles y que se consignan, así como información de toda ficha médica: medicamentos indicados, hospitalizaciones, días de hospitalización, etc.
Los criterios para hospitalizar a estos pacientes no son una norma estricta, sin embargo existe una posición común a todos los psiquiatras del servicio dado por la comunicación a través de permanentes Reuniones Clínicas. Estos criterios fueron revisados también en el estudio.
El investigador que revisó las fichas no era ciego en relación a si el paciente era caso o control ya que, obviamente, se encuentra consignado en la ficha, lo que puede haberdeterminado algún grado de interpretación subjetiva en la recolección de lainformación.
DISCUSIÓN
Los datos sociodemográficos son los habituales para pacientes de este hospital al igual que la proporción entre hombres y mujeres, y , en este sentido, la muestra es representativa de el tipo de paciente que se atiende en este centro.
La evolución tórpida del grupo etario entre 29 y 36 años probablemente se deba a una sumatoria de factores: una edad en la cual son más frecuentes los accidentes por el tipo de trabajo específico que se realiza, y una menor capacidad de recuperación comparado con los adolescentes y jóvenes.
En relación a las personas con quienes vive el paciente en el momento del accidente, llama la atención que en los casos hay mayor ausencia de padre.
La comorbilidad somática y las patologías más graves (paraplejia, tetraplejia) son mucho mas frecuentes en los casos y debe ser un factor que incide en la malaevolución. La mayor frecuencia de politraumatismo en los controles se puede explicarpor el hecho de que, a pesar de ser una patología severa, es habitualmente de buen pronóstico y, por lo tanto, no empeora la evolución a largo plazo.
El cambio de trabajo es muy frecuente (80 %)en toda la muestra lo que es esperable por la importante incapacidad que provocan las dificultades cognitivas secuelares, y,en algunos casos por los síntomas emocionales.
Llama la atención que el mecanismo mas frecuente es la caída de altura lo que, consideramos debe movilizar a mejores medidas de prevención en este aspecto.
El nivel de DOC encontrado en la muestra, indica que los pacientes con trastornos emocionales son portadores, en su gran mayoría, de un daño moderado o mas grave.
La localización de la lesión es semejante en casos y controles siendo mas frecuente, como es habitual, de lóbulo frontal (52%) y temporal (42 %), que son las localizaciones que se han relacionado mas frecuentemente con trastornos emocionales.
El mayor uso de estabilizadores del ánimo y tranquilizantes menores y mayores en los casos, se relaciona con el intento de controlar los síntomas que son másfrecuentemente causa de hospitalización, la conducta agresiva y la impulsividad. El bajo uso de antidepresivos en los casos aparece como discordante con la frecuencia de conducta suicida como motivo de hospitalización. De todas maneras este es un campo que requiere de mayor estudio ya que los psicofármacos han pasado a ser, el último tiempo, el arma más efectiva para el control de cuadros psiquiátricos severos.
Es muy importante la correlación que se encontró en los casos con rasgos patológicos de personalidad previa al accidente, ya que da un índice predictivo de gravedad por lo que convendría plantearse una estrategia de tratamiento mas intensivo para prevenir hospitalizaciones y/o considerar que parte de la patología no es laboral y derivarla a su previsión.
Aparece como claro síntoma predictivo de mal pronóstico el síndrome angustioso y, en especial, el insomnio durante la etapa aguda del cuadro. GRÁFICO 1. Requiere de mayor estudio la importancia de la angustia severa y el insomnio, en su relación con la evolución dificultosa Se plantea también la necesidad de un tratamiento farmacológico y psicoterapéutico agresivo en la etapa aguda de la enfermedad que podría mejorar su pronóstico.
La hospitalización prolongada en etapa aguda como índice predictivo se puede relacionar con mayor gravedad de la lesión que provocó el TEC y sus complicaciones.
Dentro de los cambios de personalidad, el tipo paranoideo es significativamente masgrave lo que es explicable porque este tipo de sintomatología es de muy difícil manejo y de mal pronóstico en todos los cuadros psiquiátricos.
La conflictiva conyugal o familiar posterior al accidente, mas frecuente en los casos, apunta a la incapacidad de la red familiar de contener al paciente. La experiencia clínica ha demostrado que, cuando existe algún grado de conflictiva conyugal previa al accidente, ésta se agrava severamente y , habitualmente lleva al divorcio y, por lo tanto, al abandono del paciente. Una dinámica semejante ocurre con las familias con conflictiva previa importante. Esta conflictiva es independiente de los cambios de personalidad que haya tenido el paciente luego del TEC ( ya que en este aspecto no hay diferencias caso-control ) y, por lo tanto, depende directamente de una dificultad en la dinámica familiar que podría ser tratada con psicoterapia y evitar hospitalizaciones.
En relación a los eventos vitales importantes, queda claro que no son un elemento fundamental como causa de descompensación emocional severa. Se comprueba, como en otros estudios, que la principal dificultad es el quedarse sin trabajo (30% de la muestra total)
El número de hospitalizaciones de 2,7 en promedio es esperable para una patología tan compleja en una evolución de hasta 12 años. Las hospitalizaciones son prolongadas, más de 5 meses en promedio, lo que apunta a la necesidad de encontrar elementos para su prevención.
Los principales motivos de hospitalización, agresividad, impulsividad y conducta suicida, son indicadores de la severidad de estos cuadros y, probablemente tenga relación con la ubicación de las lesiones más frecuentes (frontal y temporal) , así como con el alto nivel de exigencia emocional que le significa a la red familiar y social de los pacientes que fracasa en su capacidad de contención.
En resumen, los factores fuertemente predictivos de una evolución tórpida son : la hospitalización prolongada en la etapa aguda, el sindrome angustioso severo, en particular, el insomnio, y la edad entre 29 y 36 años. TABLA 10
Otros factores predictivos fueron el antecedente de rasgos patológicos de personalidad previo al accidente, el TOP tipo paranoideo y la comorbilidad severa.. GRAFICO 3
El desarrollo de conflictiva familiar o conyugal grave acompañó la evolución de los casos.
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