Determinación de Metahemoglobina en Trabajadores Agrícolas

Basoa Rivas, German Barranquero Arola, Montserrat Goiriena de Gandarias, Fco. Javier Portoles Nieto, Carlos

Lafuente Urdinguio, Pedro

Universidad del País Vasco-EHU. Facultad de Medicina y Odontología. Barrio Sarriena s/n. 48940. Leioa. gbasoar@yahoo.com

ABSTRACT…………………………………………………………………………………………

Se evalúa la metahemoglobina, como indicador de contaminación por productos fitosanitarios, en una muestra aleatoria de 160 trabajadores agrícolas, a los que se les realizan ocho analíticas de sangre, técnica Evelyn y Mallo y espectrofotometría. Resultados. Muestras analizadas: el 36,3 % superan el 1 % de meta hemoglobina. Por intervalos el porcentaje de metahemoglobina en sangre es: 1,1-2,9 % MHB 20%, 3-9,9 % MHB 3,8 %, 10-16,9 % MHB 3,8 %,17-23,9 % MHB, 4,4 %, 24-30,9 %

MHB 3,1 %, > 30,9 % MHB 1,9 %. Resultados referidos a alguna de las 8 muestras de sangre analizadas por cada operario.

Es normal que del 0,5 al 3 % de la hemoglobina este bajo la forma meta, su media es el 0,8 %. Los valores elevados de metahemoglobina, se asocian a incorrectamanipulación de fitosanitarios y se corrigieron tras el uso de medidas preventivas.

Palabras clave

metahemoglobina, manipulación, fertilizantes, insecticidas.

ANTECEDENTES…………………………………………………………………………………..

Las células madre primitivas de la médula ósea se diferencian a través del progenitor eritroide atravesando varias etapas. Los reticulocitos son liberados en la circulación general donde asumen el aspecto morfológico de hematie maduro. En ellos cerca del 98% de las proteinas citoplasmáticas de los hematíes circulantes lo componen la hemoglobina Hb. La hemoglobina es un tetrámero que está compuesto por dos pares de cadenas de globina cada una de las cuales se halla unida en forma covalente a un grupo hem.

En los hematies del adulto normal el 98% de la hemoglobina está constituido por la hemoglobina A que consta de dos cadenas de globina alfa y dos cadenas beta. El 3% restante lo constituyen la hemoglobina A2 con dos cadenas d y hay menos del 1 % de hemoglobina F o fetal con dos cadenas alfa y dos gamma.

La función más importante de la hemoglobina es el transporte del oxigeno desde los pulmones a los tejidos y de dióxido de carbono de los tejidos a los pulmones. Durante la circulación a través de los pulmones la hemoglobina se satura de oxígeno y va cediendo el oxigeno a posteriori al atravesar los lechos capilares.

La afinidad de la hemoglobina con el oxígeno se halla representada en la curva de disociación de la hemoglobina que nos muestra el aumento progresivo del porcentaje de saturación de la hemoglobina a medida que se incrementa la presión de oxígeno. Si la curva se desplaza hacia la derecha significa una disminución en laafinidad de oxígeno con lo que se favorece la liberación de este hacia los tejidos, cuando la curva se desplaza en sentido contrario, implica que hay un aumento de la afinidad con el oxígeno disminuyéndose su liberación en los tejidos. Esta afinidad se modifica por una serie de factores tales como: los hidrogeniones, la temperatura corporal, el dióxido de carbono, la hemoglobina fetal o la metahemoglobina. Si descienden los hidrogeniones, o la temperatura o aparece metahemoglobina, la curva se desplaza hacia la izquierda si se eleva la temperatura, hay acidez o se aumenta la 2.-3 DPG la curva se desplaza hacia la derecha.[1]

Si la hemoglobina se oxida el hierro pasa de estado ferroso a férrico formándose metahemoglobina. Se emplea el termino metahemoglobinemia cuando en los hematíes la cantidad de metahemoglobina supera el 1 %.

La metahemoglobina no es tóxica en si, ni altera la vida de los hematíes pero no es capaz de transportar oxigeno a los tejidos. Por otra parte la hemoglobina restante atrapa el oxigeno con mayor frecuencia para los tejidos, ya que la metahemoglobina ha generado un desplazamiento de la curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda. La metahemoglobinemia puede ser responsable de cuadros de anemia hemolítica intravascular.

El principal sistema reductor de la metahemoglobina es la metahemoglobinareductasa NADH que proviene de la glicólisis aerobia y que cataliza más del 95% del producto, el resto es catalizada por la metahemoglobinareductasa NADPH.

La metahemoglobina es incapaz de transportar el oxígeno o el dióxido de carbono, por lo que su presencia reduce la capacidad transportadora de la sangre modificándose la configuración de la hemoglobina y reduciéndose la liberación de oxígeno.[2,3]

Las principales manifestaciones provocadas por la metahemoglobina en orden decreciente son cianosis, vómitos, taquicardia, diarrea, disnea, hipotensión, dolor abdominal y coma

Se cree que entre el 0,5-3% de la hemoglobina se transforma diariamente en metahemoglobina, pero este fenómeno es reversible y rápidamente esta metahemoglobina vuelve a ser reducida a través de un mecanismo enzimático que protege a los eritrocitos de los agentes oxidantes y se halla regulado en gran medida por la glicólisis.

Se han medido los niveles medios de metahemoglobina y carboxihemoglobina en población normal observando que el de metahemoglobina fue inferior al 0,81%. Estos niveles se relacionan con el consumo de tabaco y con la vida en el campo. Son los grandes fumadores los que mayores tasas de metahemoglobina tenían con independencia de si vivían en el campo o en la ciudad.[4]

También se han observado niveles elevados de metahemoglobinemia en pacientes que han ingerido oxidantes o en aquellos individuos que desempeñan determinados puestos de trabajo. En algunos casos se han observado sulfahemoglobinemias que se asocian a aquellas circunstancias en las que un átomo de nitrógeno de hemoglobina es sustituido por un átomo de azufre. Lo normal es que la cantidad de sulfahemoglobina sea inferior al 0,5%. Cuando esta se halla elevada, el cuadro de cianosis es mayor que en los casos en los que hay metahemoglobinemias.

Las metahemoglobinemias pueden tener un origen de tipo congénito, aun cuando no es lo más frecuente, la afectación del enzima NADH-metahemoglobin reductasa, suele ser la responsable. Se trata de una enfermedad muy pocofrecuente, ligada a una herencia autosómica recesiva y que se da en homocigóticos presentando tasas de metahemoglobinemia en sangre de hasta 30-45%.[5]

También puede aparecer metahemoglobinemia congénita por alteración en las cadenas de globina, si se produce un cambio en el aminoácido histidina, el hierro pasa a forma oxidada, siendo dificultada su reversión a la forma ferrosa. Es una enfermedad de carácter dominante, e incompatible con la vida.

Lo frecuente es que las formas de metahemoglobinemias sean adquiridas y son poco frecuentes las formas congénitas.

La clínica de las metahemoglobinemias se asocia con la cantidad de sangre afectada y depende en gran manera de su coincidencia con otras patologías como la anemia, las alteraciones coronarias o pulmonares. En los casos de exposición crónica al tóxico aparece cianosis asintomática. Es una cianosis pizarrosa que se halla generada por la pigmentación oscura de la metahemoglobina y que al principio afecta a labios y mucosas extendiéndose posteriormente a la piel.

También pueden aparecer trastornos del sistema nerviosos central y sistema cardiovascular, cuando hay tasas superiores de metahemoglobinemia que se expresan, por debilidad, cefalea, taquicardia y taquipnea y en algunas ocasiones por fatiga, dolores de cabeza y mareo[5,6] Si los niveles alcanzan el 50-70 % ya aparece sintomatología más importante, del tipo estupor, bradicardia, depresiones respiratorias, arritmias, convulsión y acidosis. Si las cifras superan el 70% se produce la muerte del individuo.

Los productos contaminantes más frecuentes causantes de metahemoglobinemia. son los nitrocompuestos aromáticos, las anilinas, los fertilizantes, fungicidas, herbicidas, insecticidas, etc. [7]

La instauración depende del metabolismo compuesto y de su capacidad de excreción, siendo las principales actividades industriales contaminantes las de los nitro y amino derivados aromáticos, en las que el tóxico se absorbe por vía percutánea o por inhalación. Los nitrocompuestos aromáticos se obtienen por acción de ácidos como el nítrico y sulfúrico sobre el benceno, quizás el más representativo de todos es el nitrobenceno, que se halla difundido en la industria y que es un constituyente de las ceras, disolventes, pinturas y que se emplea para la obtención de las anilinas. Es un producto inflamable capaz de producir metahemoglobinemia, es neurotóxico y hepatotóxico y se acumula en el organismo. Hay otros nitroderivados como el dinitrobenceno, el nitrotolueno, el dinitrotolueno el trinitrotolueno, el nitroclorobenceno y el paranitroclorobenceno.[8,9]

Se han descrito cuadros de metahemoglobinemia en trabajadores de la industria del caucho, fabricación de los explosivos e industria química.

El dinitrobenceno es capaz de provocar dermatitis de contacto y en los animales de experimentación lesiones testiculares afectando la espermatogénesis.

Otro producto capaz de provocar metahemoglobinemia es el 4-nitrobenzo nitrilo, que a su vez lesiona el hígado dando lugar a un hígado graso.

Las aminas aromáticas se obtienen por la sustitución de uno o más átomos de hidrógeno del anillo bencénico por el grupo amínico NH2, siendo el más representativo la anilina, que es un aceite incoloro utilizado en la producción de tintes y colorantes y productos farmacéuticos y perfumes.[10,11]

Otro producto la hidroxilamina, y sus sales, se usan en las industrias farmacéuticas, cosméticas y colorantes, dando cuadros de metahemoglobinemia.

Asimismo, determinados nitratos y nitritos son capaces de dar cuadros de metahemoglobinemias, en especial en los trabajadores expuestos a productos como el metil-nitrito. También aparecen casos de metahemoglobinemia en trabajadores expuestos a niveles excesivos de oxido de nitrógeno.[12]

Otros productos asociados a la producción de metahemoglobinemias como el clorato sódico y el clorato potásico, que a su vez son capaces de dar cuadros que conducen a intoxicaciones mortales.

La fenilhidracina que también se ha utilizado en la industria de los colorantes, es responsable de cuadros de anemia hemolítica que se acompañan de leucocitosis y metahemoglobinemia.

Dentro de los agentes responsables de metahemoglobinemias hay que citar a los fenoles que se emplean profusamente en la industria de los colorantes, explosivos, curtidos y antisépticos, en estos casos cuando la intoxicación es grave, la metahemoglobinemia se acompaña de convulsiones, taquicardia y muerte. El número de compuestos que genera la metahemoglobinemia es muy extenso y así las hidroquinonas que se utilizan en la industria fotográfica se ha podido observar que su consumo se asocia con cuadros de metahemoglobinemias.

El propanilo de acrilamida es otro producto responsable de cuadros de metahemoglobinemia, su empleo se ha difundido mucho en los arrozales y casi siempre se asocia a cuadros de anemia hemolítica.

Los nitratos orgánicos se denominan como nitro-compuestos y se obtienen por la combinación con un radical orgánico, los nitratos inorgánicos se forman por combinación con un metal. En general el ión nitrato es muy estable mientras que el ión-nitrito es muy inestable y reactivo actuando como oxidante o reductor. Los nitratos no suelen ser tóxicos para el hombre. Casi siempre su función se asocia en la farmacopea, con vasodilatación y diuresis, absorbiéndose con facilidad a través del tracto intestinal, piel y mucosas. Cuando el ión-nitrato pierde oxigeno pasa a nitrito, esto es un proceso que en los seres vivos precisa de la acción de energía y de una enzima nitroreductasa. Esta enzima se encuentra abundantemente en la naturaleza, tanto en las plantas como en las bacterias, sin embargo es poco frecuente en los animales. Ahora bien, en algunas áreas del cuerpo, las bacterias pueden ser las responsables de la reducción de nitratos a nitritos, especialmente a nivel de la mucosa del aparato digestivo. Esta reacción se da con relativa frecuencia a nivel de cavidad bucal, en la que el pH oscila entre 6-6,4 siendo poco frecuente en el resto del aparato digestivo, salvo en aquellos cuadros de aclorhidria o enteritis grave. El ión nitrito es capaz de actuar sobre la hemoglobina haciendo que el hierro en estado ferroso pase a férrico, con lo cual aparecen cantidades apreciables de metahemoglobina.[13]

Si hay absorción de nitratos por vía dérmica, inhalatoria o digestiva a través de la ingesta de agua, aditivos o vegetales en los que la tasa de nitratos es elevada, se produce un exceso de absorción de nitratos, los cuales a posteriori se transforman en nitritos, aumentándose la producción de metahemoglobina y saturándose los eritrocitos. El organismo posee mecanismos que le protegen frente a estas circunstancias, tales como la acidez gástrica que limita la acción reductora de la flora bacteriana y gracias a la cual los nitritos se oxidan en nitratos. Los mismos sistemas enzimáticos del eritrocito hacen que la metahemoglobina pase a hemoglobina procurando equilibrar esta situación.

Cualquier persona expuesta a dosis excesiva de nitratos, puede presentar cuadros de metahemoglobinemia que son más dramáticos si son niños menores 4 meses en los que sus déficits enzimáticos provocan el que sean más susceptibles a este producto. Al mismo tiempo, al ser su pH menos ácido, las bacterias reductoras de nitratos pueden actuar con mayor facilidad.

Otro producto importante no solo por provocar cuadros de metahemoglobinemias, sino por su asociación con cuadros neoplásicos, son las nitrosaminas. Además del efecto metahemoglobinizante tóxico del ión nitrito, si una parte se transforma en ácido nitroso y éste reacciona generando un nitrosilo que a su vez se combina con una amina alifática, se pueden producir nitrosaminas. Las aminas alifáticas se hallan en pequeñas cantidades en el organismo y en los alimentos. Su papel como agentes cancerígenos se asocia con neoplasias de esófago, pulmón, vejiga e hígado.

Los estudios comparativos en individuos expuestos a cantidades altas de nitratos y nitritos con respecto a los que se hallaban enfrentados a cifras pequeñas de estos productos, muestran que las tasas de cáncer, son más elevadas en el primer grupo. Un buen indicador para determinar las cantidades de nitrito, sería el análisis de estos productos en la saliva, ya que se especula con una posible correlación de estas tasas salivales con las tasas de nitritos en estómago.

Otro factor importante como elemento de aporte y posible favorecedor de metahemoglobinemias, son las tasas de nitratos en el agua. La mayoría de los vertidos humanos e industriales provocan gran demanda de oxigeno, los fertilizantes nitrogenados y fosfáticos son capaces de dar alteraciones en las aguas, elevando su temperatura y provocando cambios en su entorno. Los residuos que produce la agricultura. Especial importancia tienen los incrementos en las tasas de nitratos que están generadas por fertilizantes nitrogenados, excrementos de ganados y humanos o productos derivados de la industria. En el año 1971 la O.M.S. estableció que el límite máximo tolerado para los nitratos en el agua era de 45 mg/l. En la legislación española este límite máximo está en los 50 mg/l, la cifra conveniente es la de los 25 mg/l. En los Estados Unidos se ha demostrado que las tasas de nitratos en agua eran especialmente elevadas donde la agricultura se hallaba fuertemente presionada, para alcanzar grandes niveles de producción. Asimismo, en la Comunidad Valenciana estudios llevados a cabo en cerca de 100 poblaciones, muestran que las tasas de nitratos en agua superaban los 50 mg/l y que incluso en 32 municipios estas eran mayores todavía que los 100 mg/l, excediendo en 18 poblaciones de los 150 mg/l. En la Comunidad Valenciana el 90% de los núcleos de población recibe agua subterránea que se halla ampliamente contaminada con ión nitrito. [14]

En la Comunidad Autónoma Vasca los estudios realizados en los años 90 muestran que las tasas de nitratos eran inferiores a los 25 mg./l. en las tres capitales y en los 50 municipios más importantes.

Los nitratos son aportados por los vegetales que los requieren para su crecimiento, ya que son incapaces de fabricar los aminoácidos que necesitan a partir del nitrógeno del aire. Por ello, toman el nitrato del suelo y lo transforman en moléculas energéticas precisas. Las plantas utilizan estos nitratos para su crecimiento, pero no todo es empleado en este cometido, quedando una parte excedente que se elimina en forma gaseosa o que puede quedar retenida en la propia planta.

Se estima que el 75% de la ingesta total de nitratos humanos proviene de los vegetales y que su retención está en función de las características metabólicas del propio individuo, del tipo de vegetal, ya que algunos retienen con mayor facilidad estos nitratos, por ejemplo: las hojas internas de la lechuga retienen un 30-40% menos que las externas, de la luminosidad o temperatura, cuanto mayor luz se reciba, mayor fotosíntesis habrá y mayor asimilación de nitratos habrá, siendo el contenido de nitratos menor, por ello las hortalizas cultivadas al aire libre tienen menor cantidad de nitrato que las de invernadero, la edad de la planta, ya que las jóvenes tiene mayor cantidad que las adultas y también de la concentraciónen el suelo, cuanto mayor cantidad haya en el suelo, más habrá en la planta.[15,16]

La O.M.S. ha establecido la ingesta máxima diaria admisible de nitratos en 5 mg./Kg./día de peso corporal y la de nitritos en 0,1 mg/kg/día de peso corporal, un individuo de 70 kg. no debe superar los 300 mg. diarios de nitratos.

Finalmente también los aditivos aportan nitratos en especial aquellos empleados como saborizantes y conservantes de productos cárnicos y embutidos:

E 252, nitrato potásico. E 251, nitrato sódico. E 250, nitrito sódico. E 249, nitrito potásico.

METODOLOGÍA DE TRABAJO…………………………………………………………………

Se han tomado 160 trabajadores de forma aleatoria del sector agrícola a los que se les han hecho 8 analíticas de sangre que desempeñaban su actuación en el campo y una vez clasificados en función del puesto de trabajo, las muestras de sangre han sido tratadas a través de una técnica diagnóstica que se apoya en el uso de la espectrofotometría. Los métodos espectrofotométricos para la detección de la hemoglobina son los ideales; ahora bien cuando se toma la muestra puede extraerse o al final de la jornada laboral o durante la misma, utilizando heparina o EDTA como anticoagulante. Lo que si es imprescindible es que su análisis se realice antes de que pase una hora ya que la metahemoglobina es muy inestable, no detectándose en muestras que hayan superado las 24 h de espera a temperatura ambiente. Por ello lo ideal es realizar las analíticas en el propio lugar de trabajo. [17, 18,19]

La técnica desarrollada por Evelyn y Mallo [20] y que se basa en el hecho de que cuando un cuerpo químico es excitado por el calor emite radiaciones, que al pasar a través de un prisma dan un espectro. Si estas radiaciones pasan a través de un estado de solución se produce una absorción y desaparición del espectro primitivo. El espectro de absorción de la metahemoglobina muestra una banda situada en los 634 nm. El espectro de absorbancia de la metahemoglobina expresa un característico pico entre los 630-635 nm. Si se añaden cianuros se elimina el pico al convertirse en cianometahemoglobina con lo que el descenso de la absorbancia es proporcional a la concentración de metahemoglobina y la cantidad de cianuros añadidos. Los dos productos más utilizados son el ferrocianuro potásico que es activo en sangre hemolizada y el nitrito sódico que puede penetrar en hematíes intactos. Ahora bien este último produce una distorsión en los resultados por lo que el producto de elección es el ferrocianuro potásico. Si se añade cianuro potásico a la muestra la metahemoglobina se convierte en cianhemoglobina decreciendo la lectura de la absorción. La disminución de esta absorción es directamente proporcional a la cantidad de metahemoglobina que hay en la muestra. Cuando hay un exceso de metahemoglobina la muestra de sangre aparece marrón y no se convierte en su color rojo fuerte original, aún cuando se la agite vigorosamente.

Tanto el INSHT (VLB) como la AGGIH (BEI) consideran que los límites de metahemoglobina en sangre no deben superar el 1,5%. A partir de esta cantidad pueden aparecer síntomas como dolor de cabeza, nauseas, taquicardia, etc. e incluso en algunos casos se acompaña en los eritrocitos por la desnaturalización de la hemoglobina los denominados cuerpos de de Heinz.[21,22,23,24]

La determinación de metahemoglobina en sangre es una prueba de selección no específica y sus concentraciones no evidencian cuantitativamente el grado de exposición aun cuando si advierten del potencial tóxico del agente químico.

La vida media de eliminación de metahemoglobina en el eritrocito está en función del nivel alcanzado y de las características específicas de cada individuo oscilando entre 6 y 24 horas.

RESULTADOS ANALÍTICA (PORCENTAJE METAHEMOGLOBINA EN SANGRE)

40

35 30 25

20                                                                                          % trabajadores

10 5 0

15

>30        20-30    10-19,9     3-9,9      1,5-2,9

Intervalos metahemoglobina %

DISCUSIÓN…………………………………………………………………………………………………………………

Realizada la correspondiente encuesta epidemiológica en los trabajadores que tenían cifras de metahemoglobina superior al 1,5% en alguna de las muestras, se procedió al estudio de las condiciones de trabajo y a los productos fitosanitarios utilizados, observándose que la mayor parte de ellos tenían relación con el empleo de los siguientes productos:

Insecticidas del tipo: Baytroid, Durban 48, Mesurol.

A-74

Fungicidas del tipo: Cupravit, Euparen 50, Pomarsol forte, Ahette, Bayleton

Fertilizantes: Nitrato amónico cálcico, superfosfato de cal, sulfato de potasa, sulfato amónico, sulfato de magnesio, hiperfosfato, urea, abonos ricos en nitrógeno.

La normativa legal en trabajadores que desarrollan actividades con estos productos, señala que el personal que manipula estos productos debe ser previamente examinado y superar una serie de pruebas, para que pueda trabajar con estos productos. Asimismo los productos fitosanitarios han de almacenarse en áreas seguras, evitando que puedan verterse a las aguas.[25,26] Siendo clasificados en función de su peligrosidad en varios grupos:

- De baja peligrosidad: que son lo que por inhalación, ingestión o contacto cutáneo no generan riesgos especiales.

- Nocivos, los que pueden provocar riesgos de gravedad limitada.

- Tóxicos los que entrañan riesgo grave, agudo o crónico o incluso muerte.

- Muy tóxicos los que en pequeñas cantidades pueden entrañar riesgo extremadamente grave e incluso la muerte.

Los únicos productos que exigen los locales independientes con ventilación forzada son los muy tóxicos.

Los productos tóxicos deben estar separados del resto suficientemente.

Un aspecto muy importante es la higiene del trabajador, es necesario controlar las vías de penetración del tóxico, para lo cual se utilizan ropas adecuadas, guantes de protección, protecciones faciales y oculares, protecciones de los pies con botas e incluso mascarillas. En general, todos los esfuerzos preventivos son baldíos cuando estos productos se utilizan de forma incorrecta o si no se adoptan las normas de protección. Lo normal, es el empleo de estos productos en las cantidades mínimas, evitándolos si es posible.

En todos los casos en los que nos hemos encontrado con tasas de metahemoglobinemia elevada, podemos afirmar que ha sido por una mala utilización del producto o la no contemplación de las medidas de protección, e incluso en algún caso hemos podido comprobar que se había producido ingestión de alimentos contaminados, sin adoptar medidas de limpieza de las manos tras la utilización del producto tóxico.

En aquellos casos en los que se ha procedido a la intervención, se ha podido comprobar que si se observaban las reglas de protección y se utiliza una buena higiene, la metahemoglobinemia desaparecía a pesar del puesto de trabajo.

De los 120 trabajadores controlados 35 mostraron valores superiores al 1,5% de metahemoglobina en alguna de las determinaciones ahora bien en realidad en un individuo normal puede haber cifras de hasta un 3 % de este compuesto, por este motivo hemos preferido agrupar los resultados en los siguientes intervalos en función de los porcentajes de metahemoglobina en sangre.

La sintomatología más frecuente obtenida a través de la encuesta epidemiológica fue la siguiente:

Cianosis en siete casos, nauseas, dolor abdominal o diarrea en tres casos, taquicardia o hipotensión dos casos, disnea un caso. Esto se correlaciona con los valores de saturación de metahemoglobina ya que cuando esta se halla presente entre el 10 al 25 % aparece cianosis, entre el 35-40 % hay dificultad respiratoria y dolor de cabeza, si supera el 60 %, letargo y estupor, y si hay más del 70 % de metahemoglobina se puede producir la muerte.

El tratamiento de la intoxicación por metahemoglobina consiste en el empleo del azul de metileno o 1 o 2 gramos de ácido ascórbico diarios. Se ha de señalar que el azul de metileno puede ser peligroso en algunos casos de patologías hemáticas hereditarias.

Como medidas de control se recomienda exámenes periódicos que se realizarán con diferente periodicidad en función del tipo de producto que se manipule, así en el caso de las aminas aromáticas y derivados el control de metahemoglobina será semestral mientras que en el caso de derivados nitrados y aminados del benceno la determinación será anual. En líneas generales la técnica utilizada es la espectrofotometría y la muestra se tomará durante o al final de la jornada realizando la analítica antes de que transcurran dos horas como máximo.[27,28]

Hay una serie de protocolos que han de ser observados y que pueden sintetizarse en las siguientes situaciones de mayor a menor gravedad

1º metahemoglobina > 1,5% o metabolito medible con valores mayores al de exposición laboral, sin manifestaciones de enfermedad.

2º metahemoglobina > 1,5% o metabolito medible con valores mayores al de exposición laboral, con alguna manifestación de enfermedad.

3º metahemoglobina > 1,5% o metabolito medible con valores mayores al de exposición laboral y acompañado por alteraciones reversibles de algunos de los parámetros evaluados.

4º metahemoglobina > 1,5% o metabolito medible con valores mayores al de exposición laboral y acompañado por alteraciones no reversibles de alguno de los parámetros evaluados.

REFERENCIAS…………………………………………………………………………………….

1 Duwosky, K.M. Hemoglobin its precursors and metabolites. Philadelphia and Montreal. 1964:49-60.

2 Curry S. Methemoglobinemia. Ann Emerg Med 1982;11 :213-213 Lovehoy FH. Methehemoglobinemia. Clin Toxicol Rev 1984;6(5):1-2.4 Sulotto, F.; Romano, C.; Insana, A.; Carrubba, M.; Cerutti, A. Valori normali di carbossiemoglobinemia e di metaemoglobinemia in un campione di militari di leva. La medicina del Laboro 1994;85(4):289-298.5 Wright RO, Lewander WJ, Woolf AD. Methemoglobinemia: etiology,pharmacology, and clinical management. Ann Emerg Med 1999;34:646- 56.6 Pollack ES, Pollack CV. Incidence of subclinical methemoglobinemia in infants with diarrhea. Ann Emerg Med 1994;24(4):652-6.7 Fernández Nogues, F.; Adroes Tasis, S.; Nolla Panades, R. Metahemoglobinemias profesionales. Rev. Med. Empresa 1965;2(2):133-1388 Monechi, G.; Fabrici de Biani, G.; Colasanti, L. Un caso de di Metaemoglobinemia da esposizione a4-Nitrobenzonitrile. La Medicina del Laboro.1991;82(2):137-1419 Obasaju, M.F.; Katz, D.F.; Miller, M.G. Species differences in susceptibility to 1,3-Dinitrobenzene induced testicular toxicity and Methemoglobinemia.

Fundamental and Applied Toxicology 1991;16(2):257-266.

10 Philips, D.M.; Gradisek, R.; Heiselman, D. Methemoglobinemia Secondary to Aniline Exposure. Ann Emerg Med. 1990;19:425-429.

11 LAUWERYS, R. Indicadores biológicos para la valoración de la exposición humana a los compuestos químicos industriales: Aminas aromáticas.

Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum (1995)12 Castineira, C.M. Abonos nitrogenados: Nitrato amónico, apelmazamiento, descomposición. Comisión de Seguridad e Higiene en el Trabajo 1974. 107.13 Ellenhorn, M.J.; Barceloux, D.G. Nitrates, nitrites and methemoglobinemia. Medical Toxicology-Diagnosis and Treatment of

Human Poisoning. Elsevier Sc Pub Co, New Yor. 1988:844-851.

14 Vitoria Miñana, l.; Briñés, J.; Morales, M.; Llopis, A. Nitratos en las aguas de consumo público de la Comunidad Valenciana. Riesgo indirecto de metahemoglobinemia en el lactante. An. Esp. Pediatría. 1991;34(1):43- 50.

15 Merino, D.; Ansorena, J. Contenido en nitratos de lechugas. Horticultura.

1990;59:50-60.

16 Ansorena, J.; Merino, D.; Fernández-Darlás, E.; Ruiz, N.; Muro, J. Nitratos en lechugas. Horticultura 1994;99:13-19.

17 Flanagan RJ, Braitbwaite RA, Brown SS, Weddop B, de Wolff B\. Basic Analytical Toxicology. Geneva: World Healtb Organization; 1995;4418 Bal M. J., Cruz A., Lopez-Rivbadulla, B. Padrón. Preparación de disoluciones de metahemoglobina para estudios toxicológicos Rev. Toxicol.16: 175-176 1999.19 Committee on Environmental Health American Academy of Pediatrics. I Handbook of Pediatrics Environmental Health. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 199920 Evelyn, K.A.; Mallo, R.T. Miodetermination of oxyhemoglobin,methemoglobin and sulfhemoglobin in a single sample of blood. J Biol Chem 1983;126:655-662.21 AMERICAN CONFERENCE OF GOVERNMENTAL INDUSTRIAL HYGIENISTS

Documentation of the Threshold Limit Values and Biological Exposure Indice Aniline. A.C.G.I.H., 6th edition, Cincinnati, Oh, U.S.A. (1991)22 AMERICAN CONFERENCE OF GOVERNMENT AL INDUSTRIAL HYGIENISTS2001 TLVs and BEls. Threshold Limit Values for Chemical Substances, Physical Agents and 23 INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD E HIGIENE EN EL TRABAJO Límites de exposición profesional para Agentes Químicos en España 2001-2002Biological Exposure Indices. A.C.G.I.H., Cincinnati, Oh, U.S.A. (2001)23 NATIONAL INSTITUTE FOR OCCUPATIONAL SAFETYAND HEALTH Manual of

Analytical Methods. Aromatic, amines. NIOSH n°. 2002. N.lO.S.H, 4th edition, Cincinnati, Oh, U.S.A. (1994)24 Griffiths R, Sanders P. Reducing Environmental Risks. Oxford Textbook of

Public Health, New York: Oxford University Press, Detels R, Holland WW, Mc Ewen J, Omenn GS, eds. 3 th edition, 1997.1601-162025 R.D. 3349/1983 de 30 de Noviembre. Reglamentación técnicosanitaria para la fabricación, comercialización y utilización de plaguicidas26 Max, P.M.; Hoffman, R.S. Methemoglobinemia: an occupational hazard ofphenilpropanolamine production. J Toxicol Clin Toxicol 1994;32(3):299- 303.27 Pope AM, Rall DP. Environmental Medicine: Integrating a Missing Element into Medical Education. Washington, DC: National Academy Press, 1999