Comparación de Emisiones Otoacústicas Producto de Distorsión en Individuos Expuestos y No Expuestos a Ruido Ocupacional

Salazar, Ana María

Unidad de Riesgos Físicos / Asociación Chilena de Seguridad / Vicuña Mackenna 152 / Santiago, Chile

+56 2 685 2129 / asalazar@achs.cl

Solís, Fresia Fajardo, Leyla Vera, Carolina García, Mario

Escuela de Tecnología Médica / Universidad de Chile / Avenida Independencia Nº / Santiago, Chile

+56 2 9786074 / fsolis@med.uchile.cl

RESUMEN

La aplicación de las emisiones otoacústicas producto de distorsión (EOAPD) tiene importancia en la patología auditiva por exposición a ruido debido a su característica de análisis frecuencial, además, por su especificidad y sensibilidad serían capaces de evidenciar el daño de las células ciliadas externas precozmente, lo que permitiría prevenir el desarrollo de hipoacusia por exposición a ruido.

Con este propósito se compararon las amplitudes de las EOAPD de 36 individuos entre 20 y 30 años de edad, expuestos a ruido ocupacional por un período mínimo de un año, que usaron protectores auditivos durante toda su jornada de trabajo, con las amplitudes de las EOAPD de 36 individuos entre 20 y 30 años de edad no expuestos a ruido ocupacional; ambos grupos cumplieron con la característica de ser otológicamente normales. A cada uno se les realizó un estudio consistente en: otoscopia, audiometría clínica, impedanciometría y EOAPD.

Se verifica que el ruido tiene influencia en las amplitudes de las EOAPD (p ≤ 0,05); los años de exposición a ruido ocupacional no tienen influencia significativa en las amplitudes de las EOAPD, las frecuencias más afectadas corresponden a 5 y 6 KHz.

El estudio de la función coclear por medio de las EOAPD permite evidenciar daños finos y tempranos de la cóclea no observables con audiometría convencional, siendo de gran utilidad en la detección precoz y prevención de daño auditivo ocasionado por la acción del ruido ocupacional.

Palabras clave

Emisiones otoacústicas, Ruido ocupacional, Sordera profesional, Daño auditivo.

INTRODUCCION

El ruido es una variación de presión en un medio elástico capaz de estimular el órgano de la audición, cuyo efecto más común es la molestia. La exposición prolongada a altos niveles de ruido, principalmente ocupacional, origina una sordera temporal o permanente que daña, en un principio, específicamente las células ciliadas externas (CCE) de la cóclea, produciendo dificultad para escuchar o comprender el lenguaje hablado en frases, así como también para oír sonidos o ruidos en condiciones de vida y de trabajo habituales. [1]

El daño auditivo causado por ruido se denomina hipoacusia sensorioneural (HSN) por exposición a ruido o sordera ocupacional. El 80% de las incapacidades registradas por el Servicio de Medicina del Trabajo de la ACHS corresponde a esta patología, siendo los sectores más comprometidos la minería, industrias manufactureras, la electromecánica y la construcción. (1). Su evaluación se realiza con una audiometría tonal clínica en la que se encuentra una elevación del umbral de audición de las frecuencias agudas de variada severidad, asociada a diversos factores.

En la actualidad, es posible verificar la condición del órgano auditivo a través de la energía acústica producida por las CCE de la cóclea y registrada en el conducto auditivo externo (CAE), fenómeno conocido como emisiones otoacústicas (EOA), cuya presencia se relaciona con la audición normal, reflejando un buen funcionamiento de los mecanismos cocleares. En el caso de HSN por exposición a ruido las EOA, están alteradas y serán concordantes con la elevación del umbral que se produce en el audiograma tonal. [2]

Las EOA son un método objetivo de estudio de la función coclear, que por su alta especificidad y sensibilidad, serían útiles para evidenciar alteraciones de la cóclea antes de que estas se manifiesten en los signos audiométricos habituales; por lo tanto, el propósito de este estudio es contribuir en la detección precoz de alteraciones subclínicas en poblaciones expuestas a ruido ocupacional para prevenir el desarrollo de hipoacusia y todas las repercusiones económicas y sociales que esto conlleva para la persona afectada, la sociedad y el país.

Las EOA se definen como la fracción de sonido generada por la actividad fisiológica de la cóclea que puede ser registrada por el CAE, el origen de las EOA se atribuye a la motilidad de las células ciliadas externas (CCE), conjuntamente con la actividad del sistema eferente. La motilidad de las CCE del órgano de Corti, como respuesta a los estímulos mecánicos producidos por el sonido, se basa en la presencia de proteínas contráctiles en su citoplasma (actina y peptina) las que sirven como mecanismo amplificador de las vibraciones de la membrana basilar, modulando la excitación de las células ciliadas internas (CCI); el resultado de este fenómeno es una mayor capacidad auditiva, mejorando la discriminación de frecuencia y un gran rango dinámico en la percepción de la intensidad sonora [2,3,4].

Este es un proceso no lineal de realimentación de la energía mecánica, de modo que las CCE actúan como un control automático de ganancia, aumentando la sensibilidad del oído [5].

Las EOA se originan en la motilidad de las CCE en forma de una onda sonora que se propaga a lo largo de la membrana basilar en sentido inverso a la onda de Békesy y posteriormente a través de la cadena de huesecillos y la membrana timpánica hasta alcanzar el CAE donde puede ser registrada [2,6].

1   (*)http//www.dt.gob.cl/rrll/infopre/infopre99/10htm

Según el estímulo empleado para evocar la aparición de EOA se pueden clasificar en: EOA espontáneas y EOA provocadas, estas últimas a su vez se dividen en: EOA por estímulo transitorio (TEOAE) y las EOA por estímulo continuo, dentro de las cuales están las EOA producto de distorsión. (EOAPD).

Las EOAPD se encuentran presentes en un 100% de individuos con audición normal [7,8,9]; son provocadas por el empleo simultaneo de dos tonos puros continuos de frecuencia conocida f1 y f2 (f2 > f1), frente a los cuales la membrana basilar no puede responder, generando los mecanismos contráctiles de las CCE nuevos tonos o productos de distorsión, de los cuales el producto de distorsión (PD) predominante y que más claramente se percibe es el que posee una frecuencia definida por la fórmula 2f1 – f2; esta respuesta se considera como un reflejo de la capacidad de la cóclea de establecer una relación no lineal entre la intensidad, características frecuenciales del estímulo y la respuesta [2,6,10].

El registro de los productos de distorsión permite el monitoreo objetivo de la audición, se puede expresar a través de un audiograma de producto de distorsión (PD grama) y de curvas de crecimiento de la respuesta (curvas de entrada/salida) [2].

El registro de los productos de distorsión es considerado un método eficaz para la valoración de la actividad de las CCE, así como un test objetivo de evaluación de las alteraciones de la función de las CCE por distintos tipos de daños cocleares que determinan el desarrollo de una hipoacusia sensorioneural (HSN). En este sentido es importante señalar:

• El registro de los productos de distorsión en patologías de origen retrococlear en la mayoría de los casos se encuentra dentro de límites de normalidad [2].
• En el proceso de deterioro normal y progresivo causado por la edad (presbiacusia) se observa disminución de la amplitud de los productos de distorsión, especialmente en las frecuencias altas [11].
• A medida que se elevan los umbrales audiométricos se observa disminución de la amplitud de los productos de distorsión, estando ausentes cuando los umbrales se elevan por sobre los 50 – 60 dB HL [2,11].

Debido a esto los niveles (amplitud) de productos de distorsión pueden correlacionarse con los niveles audiométricos, determinando el umbral de audición, lo que tiene gran valor clínico en la detección de pérdida auditiva. Además, por ser un procedimiento de fácil realización, rápido, reproducible, especifico y sensible tiene importantes aplicaciones, como screening en neonatos, y el monitoreo y seguimiento temporal de HSN, principalmente por exposición a ruido.

Investigaciones recientes señalan que las EOA serían capaces de detectar tempranamente los trastornos auditivos incipientes, ya que se alterarían antes que los signos audiométricos tonales. Esto queda comprobado en un estudio realizado en Brasil (1999), cuyo objetivo fue a través de EOAPD verificar la función coclear de individuos normo-oyentes expuestos a ruido ocupacional y compararlos con la de individuos no expuestos a ruido; los resultados demostraron diferencias estadísticamente significativas en las EOAPD, encontrándose éstas en el grupo de expuestos a rudo con una amplitud menor, lo que reflejaría que las EOAPD son capaces de detectar modificaciones cocleares que anteceden la instalación de pérdida auditiva inducida por ruido [12].

En otro estudio realizado en Japón (1998) se confirmó que las EOAPD en algunos casos podría detectar daños finos y tempranos en la cóclea que no pueden ser detectados por la audiometría convencional [13].

Población y muestra.

Se estudió una población de 228 sujetos, voluntarios, cuyas edades fluctuaron entre los 20 y 30 años de edad, con ocho años de estudios aprobados. De las empresas Crown Cork, Cargo Van, Tic, Garibaldi, Indura, Envases Santiago, Aerosan y Morex, se obtuvieron 126 sujetos expuestos a ruido ocupacional; los no expuestos (102), correspondían a individuos de empresas afiliadas a la ACHS que consultaban principalmente por motivos de accidentes laborales, pero, que nunca habían estado expuestos a ruido ocupacional. De cada grupo se seleccionaron 36 sujetos, que cumplieron con el requisito de ser otológicamente normales, es decir, ausencia de tapón de cerumen o algún otro cuerpo extraño en el CAE, membrana timpánica intacta, sin presencia de supuración o irritación excesiva, prueba de Rinne (+) bilateral y prueba de Weber sin lateralización, umbrales auditivos iguales o menores a 20 dB HL, para todas las frecuencias estudiadas (125 a 8000 Hz), en ambos oídos, timpanograma tipo A y presencia del reflejo acústico; fueron excluidos del estudio todos aquellos sujetos que presentaron antecedentes de hipoacusia familiar, enfermedades metabólicas como diabetes, dislipidemia, problemas tiroideos e hipertensión arterial, uso de medicamentos o sustancias ototóxicas, uso o exposición a armas de fuego por lo menos una vez en su vida. Además para el grupo de estudio se consideró como requisito el haber estado expuesto a ruido ocupacional por 8 hrs. continuas a una intensidad de 85 dB(A), con uso de protectores auditivos.

Los procedimientos de selección fueron realizados en el Departamento de Salud Ocupacional de la Agencia Alameda y Agencia Maipú de la Asociación Chilena de Seguridad.

Procedimientos de selección.

Con el fin de verificar los requerimientos de audición de cada individuo y descartar alguna patología que pudiese interferir en los resultados, se realizaron los procedimientos siguientes:

• 1. Anamnesis (confección ficha clínica de exposición a ruido y grupo no expuesto).
• 2. Exploración otoscópica del conducto auditivo externo (CAE)  y  membrana timpánica en ambos oídos.
• 3. Estudio de diapasones: prueba de Rinne y Weber con diapasón de 500 Hz.
• 4. Audiometría de tonos puros por conducción aérea para las frecuencias de 125 a 8000 Hz, según los requerimientos de la norma ISO 82531. Estas mediciones se  realizaron en una cámara sonoamortiguada con un audiómetro Maico MA 41, calibración ISO y con fonos TDH 39.
• 5. Impedanciometría: timpanograma, utilizando un tono de prueba de 220 Hz, en un rango de presiones de +200 a 400 mm H2O y medición del reflejo acústico para estimulación ipsilateral y contralateral en las frecuencias de 500, 1000, 2000 Hz con Impedanciometro Maico MI 34. Los niveles máximos de estimulación usados en esta prueba fue de 110 dB HL.

En cada sujeto seleccionado, se estudió la función coclear a través de EOAPD con el equipo ERO SCAN, que utiliza un estimulo acústico constituido por 2 tonos puros f1 y f2, donde f2 > f1, con intensidades para f1 de 65 dB y para f2 de 55 dB.

Método estadístico.

Para comparar las medias de las EOAPD obtenidas del grupo de estudio y control se utilizó el Test Wilcoxon para muestras independientes, con p ≤ 0,05. Para evaluar la relación entre los años de exposición a ruido y frecuencia para cada oído, se utilizó el test de probabilidad exacta de Fisher, una vez agrupado tanto la frecuencia como las amplitudes de las EOAPD.

RESULTADOS Y DISCUSION

Análisis descriptivo según frecuencias.

En oído derecho el comportamiento de las medias de las amplitudes de las EOAPD tanto en el grupo de estudio como control, tiende al descenso a medida que aumenta la frecuencia; el rango de variación de las medias para el grupo de estudio es el doble del grupo control, fluctuando entre 5,888 (2000 Hz) y –7,833 (6000 Hz); para el grupo control esta variación es menor, desde 8,861 (2000 Hz) a 2,333 (6000 Hz).

Al comparar las distintas frecuencias, las variabilidades expresadas a través de la desviación estándar son relativamente altas, como se observa en la tabla 1 y gráfico1. En oído izquierdo, la tendencia de las medias de las amplitudes de las EOAPD essimilar a la del oído derecho, exceptuando que los valores de las medias son relativamente menores a medida que la frecuencia aumenta. El comentario anterior respecto de la variabilidad es válido para este oído. (ver gráfico 2 y tabla 2 ).

Tabla 1:Medidas de resumen e intervalos de confianza de 95% para las medias de las Amplitudes de las EOAPD según frecuencia para oído derecho.

Grupo estudio: n = 36

Grupo control: n = 36

Gráfico N° 1: Distribución de las medias de las amplitudes de las EOAPD según frecuencia para oído derecho.

Oido derechodBSPL grupo control dBSPL grupo estudio

20

10

0

-10

-20

1.5 2 3 4 5 6

frecuencia (kHz)

Gráfico N° 2: Distribución de las medias de las amplitudes de las EOAPD según frecuencia para oído izquierdo.

Oido izquierdodBSPL grupo control dBSPL grupo estudio

20

10

0

-10

-20

1.5 2 3 4 5 6

frecuencia (kHz)

Tabla 2: Medidas de resumen e intervalos de confianza de 95% para las medias de las amplitudes de las EOAPD según frecuencia para oído izquierdo.

Grupo estudio: n = 36 Grupo control: n = 36

Influencia del ruido en las EOAPD.

Para probar la hipótesis de trabajo que las amplitudes de las EOAPD se comportan de manera diferente al comparar las medias de las poblaciones de las cuales provienen las muestras de los grupos de estudio y control se utilizó el test de Wlicoxon. Esta prueba (columna z en la tabla 3) muestra que la comparación de las medias de las amplitudes de las EOAPD en las distintas frecuencias, es significativa, vale decir, existe influencia del ruido en ellas con una probabilidad menor a 3%; no es significativa, para 1500 Hz en oído derecho (tabla 3).

Tabla N° 3: Influencia de la exposición a ruido en las amplitudes de la EOAPD en oídos izquierdo y derecho.

* significativo p ≤ 0,05

Influencia de los años de exposición a ruido ocupacional en las EOAPD.

Para evaluar el comportamiento de las amplitudes de las EAOPD de acuerdo a los años de exposición a ruido ocupacional se aplicó la prueba exacta de Fisher, determinándose, según dichos valores que no existe influencia significativa de los años de exposición a ruido ocupacional en las amplitudes de las EOAPD (p > 0,05) (tabla 4).

Tabla Nº 4: Influencia de loa años de exposición a ruido ocupacional en las amplitudes de las EOAPD.

Además, para complementar el resultado anterior en Anexo, tablas 5 y 6 se muestra la distribución de sujetos del grupo de estudio de acuerdo a los años de exposición a ruido ocupacional y a los valores de las amplitudes de las EOAPD, agrupados en dos rangos de frecuencias (1,5 a 3 KHz y 4 a 6 KHz).

Tabla 5: Influencia de los años de exposición a ruido ocupacional en las amplitudes de las EOAPD para oído derecho.

Tabla 6: Influencia de los años de exposición a ruido ocupacional en las amplitudes de las EOAPD para oído izquierdo.

Si bien es cierto, el efecto sobre el órgano auditivo causado por la acción del ruido es conocido desde el año 1700, es en los últimos años en donde las EOA han sido utilizadas para la evaluación del daño auditivo por exposición a ruido ocupacional, realizándose múltiples trabajos de autores como: Attias J., Bresloff I. (1996), Oeken J. (1999), Morant Ventura A., Orts Alborch M. (1998), etc.; continuando con los aportes de estos autores, podemos agregar que el hallazgo más relevante, de nuestro estudio, se relaciona con los sujetos expuestos a ruido ocupacional y la menor amplitud de las EOAPD que presentan al compararlas con las del grupo control; esto se explica por el efecto nocivo que ejerce sobre las CCE, de la cóclea, la exposición prolongada a ruidos de alta intensidad, en este caso ruido ocupacional, que a pesar del uso de protectores auditivos por parte del grupo de estudio, nos señala un daño incipiente de dichas células.

Como señalan Elliott H. Berger y John G. Casali (1996), aunque el protector auditivo logre bloquear efectivamente el paso del sonido, parte de éste igual alcanza el oído interno a través de los huesos y tejidos de conducción, impidiendo que se logre la máxima atenuación que el protector pueda entregar; de igual manera afectan la

atenuación: la vibración del protector, el material de confección y su uso incorrecto, esto podría explicar por qué el ruido ocupacional afecta las amplitudes de las EOAPD. Es interesante mencionar que en este estudio no encontramos diferencias estadísticas significativas al comparar las amplitudes de las EOAPD entre los sujetos que usaron como protector auditivo: tapones de esponja u orejera.

La diferencia de amplitudes de las EOAPD encontrada entre ambos grupos es estadísticamente significativa en todo el rango de frecuencias evaluadas, exceptuando la frecuencia de 1500 Hz en el oído derecho, donde la diferencia existente no es importante y podría ser atribuido a factores aleatorios.

La distribución de las amplitudes de las EOAPD presentada por el grupo de estudio refleja la diferencia en los niveles (desde 85 a 110 dB(A)) y el tipo de ruido al que están expuestos en cada lugar de trabajo.

La disminución en la amplitud de las EOAPD a medida que aumenta la frecuencia, se explicaría por la destrucción de las CCE de la base de la cóclea, que codifican para las frecuencias agudas y que son las primeras en ser afectadas por la exposición a ruido. La disminución de amplitud de las EOAPD hacia las frecuencias agudas es observable en ambos grupos, siendo resultado de la constante exposición a ruido ambiental; sumándose, además, para el grupo de estudio los altos niveles de ruido ocupacional a los que diariamente están sometidos, ocasionando que este efecto sea mayor en ellos.

Con respecto a los años de exposición a ruido ocupacional, se esperaba encontrar una importante disminución de amplitudes en las EOAPD a medida que los años de exposición aumentaban, sin embargo, esto no ocurrió, lo que podría deberse al efecto ejercido por los protectores auditivos.

Nuestros resultados concuerdan con Oliveira T. (1999), quien también encontró en sujetos expuestos a ruido ocupacional normo-oyentes una disminución de amplitudes en las EOAPD al compararlas con sujetos sin exposición a ruido ocupacional.

La importancia clínica de todo lo mencionado se basa en que el estudio de la función coclear, por medio de las EOAPD nos permite evidenciar daños finos y tempranos de la cóclea, no observables en la audiometría convencional, siendo de gran utilidad en la detección precoz y prevención de daño auditivo ocasionado por la acción del ruido ocupacional.

Como comentarios podemos expresar que la disminución de las amplitudes de las EOAPD nos indica que en el momento de presentarse el deterioro auditivo fisiológico en los oídos expuestos a ruido ocupacional, la pérdida auditiva será mayor al promedio de las curvas de presbiacusia de los oídos no expuestos a ruido ocupacional, por la existencia de daño previo de las CCE de la cóclea.

Sería interesante prolongar la línea de estudio del ruido ocupacional con las EOAPD para la evaluación y determinación del mejor protector auditivo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

El ruido ocupacional disminuye significativamente las amplitudes de las EOAPD en individuos de 20 a 30 años de edad, expuestos por lo menos durante un año y que usaron protectores auditivos durante toda su jornada de trabajo.

Las frecuencias agudas, principalmente 5 y 6 KHz. son las más afectadas por la exposición a ruido.

Los años de exposición a ruido ocupacional, no tienen influencia significativa en la amplitud de las EOAPD.

Los protectores auditivos tienen gran utilidad como factor protector de la audición, a pesar de existir daño de las CCE de la cóclea.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a la Asociación Chilena de Seguridad, al a Escuela de Tecnología Médica de la Universidad de Chile y a las empresas Crown Cork, Cargo Van, Tic, Garibaldi, Indura, Envases Santiago, Aerosan y Morex la información y facilidades otorgadas para realizar este estudio.

REFERENCIAS

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