Actuación en Caso de Accidente Biológico en el Medio Sanitario

El objeto de la exposición, es el algoritmo de actuación en caso de accidente con riesgo biológico ocurrido en el medio sanitario. La presentación se realizaría en formato de póster en el que se desarrollan las pautas a llevar a cabo en caso de herida o salpicadura, modo de comunicación del accidente, profilaxis, determinaciones analíticas y tratamiento post-exposición a realizar por parte de la Mutua encargada de la atención del trabajador.
Palabras Clave: 
Accidente biológico; comunicación; profilaxis; determinaciones analíticas
Autor principal: 
Eva
Aguado Cuenca

Aguado Cuenca, Eva

Enfermera de Empresa. +34 925 26 55 70  / eaaguado@jccm.es

Hernández Sáiz, Mª Dolores

Médico del Trabajo, Jefa de Servicio de Vigilancia de la Salud de la Junta de Comunidades de Castilla la Mancha.

Rodríguez Benéitez, Jorge Teresa Tarancón, Guadalupe de Álvarez Roldán, Pascual Castillo Pinero, Ana Mª.

Servicio de Prevención de Riesgos y Salud Laboral / Junta de Comunidades de Castilla la Mancha / C. Dinamarca, s/n / 45071 Toledo, España.

ABSTRACT

El objeto de la exposición, es el algoritmo de actuación en caso de accidente con riesgo biológico ocurrido en el medio sanitario. La presentación se realizaría en formato de póster en el que se desarrollan las pautas a llevar a cabo en caso de herida o salpicadura, modo de comunicación del accidente, profilaxis, determinaciones analíticas y tratamiento post-exposición a realizar por parte de la Mutua encargada de la atención del trabajador.

Palabras clave

Accidente biológico, comunicación, profilaxis, determinaciones analíticas.

The object of this study is to expose in the form of a poster the sequence of actuation in case of Biological Accident. In this poster, we develop the guidelines to follow if the worker has an injury or a splashing, the way to communicate the accident, prophylaxis, blood analysis and the medical treatment to carry out by the health and safety services.

Keywords

Biological Accident, accident communication, prophylaxis, blood analysis.

INTRODUCCIÓN

El riesgo biológico, es uno de los riesgos más frecuentes al que se ve sometido el personal sanitario, siendo de gran importancia establecer procedimientos de trabajo adecuados y adoptar medias de protección colectiva e individual para evitar o minimizar este riesgo. Puede ocurrir que aún empleando las medidas anteriores para reducir el riesgo se produjera un accidente. En este caso, debemos disponer de procedimientos de actuación en emergencias para minimizar sus consecuencias. [1]

OBJETO

Actuación a seguir ante accidentes biológicos y forma de notificación de éstos por parte de los/as trabajadores/as accidentados/as, Servicio de Prevención Propio y Mutuas a las que se ha dado conocimiento de este procedimiento.

ALCANCE

Será de aplicación a todos/as los/as trabajadores/as que estén en contacto con fluidos biológicos susceptibles de producir VHB, VHC o VIH fundamentalmente y que puedan requerir profilaxis post-exposición.

También será de aplicación al Servicio de Prevención Propio y Mutuas con las que La Junta de Castilla La Mancha tiene convenios de colaboración, para la realización de determinadas actividades de Vigilancia de la Salud.

DEFINICIONES

Agente biológico: Microorganismo, con inclusión de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad.[2]

Fluidos biológicos implicados en la transmisión de patógenos: Los fluidos biológicos implicados en la transmisión son: Sangre, suero, plasma y todos los fluidos biológicos visiblemente contaminados con sangre, y los cultivos de virus. También se consideran potencialmente infecciosos otros fluidos como los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, si bien su riesgo de transmisión es desconocido. El semen y las secreciones vaginales y uterinas se han relacionado con la transmisión sexual, pero no con la transmisión laboral. No se han vinculado con la transmisión ocupacional las secreciones nasales, los esputos, el sudor, las lágrimas, la orina, la saliva, las heces, los vómitos o la leche materna, cuyo riesgo de transmisión de patógenos es extremadamente bajo salvo que contengan sangre.  [3]

Vías de entrada: Son las puertas de entrada de los microorganismos patógenos. Estas vías son: vía respiratoria, intradérmica, dérmica, mucosa y digestiva. [5]

Exposición accidental: Definimos exposición accidental (también llamada accidente biológico), como aquella que puede poner al trabajador/a en riesgo de infección por VHB, VHC o VIH fundamentalmente y que puede requerir profilaxis post- exposición debido al contacto con sangre u otros fluidos orgánicos implicados en la transmisión de dichos patógenos durante el desarrollo de su actividad laboral.  [3]

ACTUACION EN CASO DE ACCIDENTE BIOLÓGICO.

Es importante que los trabajadores/as sepan exactamente que fluidos biológicos se consideran potencialmente infecciosos para poder actuar según el tipo de exposición. Éstos deben estar informados de las exposiciones potencialmente peligrosas desde el punto de vista de la transmisión de patógenos. [7]

Exposición percutánea o intradérmica.

Tras el accidente percutáneo, el trabajador/a ha de cesar la actividad que está realizando tan pronto como sea posible y se dirigirá a un lugar donde pueda evaluar la lesión y realizar la atención inicial de la misma. El accidentado/a retirará el objeto con el que se ha producido el pinchazo, se quitará los guantes e inspeccionará la lesión. Se realizará un lavado de la zona lesionada con abundante agua, dejando que la herida sangre libremente bajo agua corriente durante 2-3 minutos, pudiendo comprimir la zona circundante para favorecer el sangrado, pero sin frotar vigorosamente la zona de la herida. Seguidamente, se puede continuar realizando un lavado con agua, jabón y proceder a la desinfección con sustancias como el gluconato de clorhexidina o la povidona yodada sobre la lesión. No se recomienda inyectar estas sustancias en la herida, ni utilizar agentes caústicos como la lejía, que incluso podría tener un efecto perjudicial al dañar los tejidos orgánicos. Finalmente conviene cubrir la lesión con un apósito impermeable.

Exposición cutánea o dérmica.

En el caso de una exposición cutánea, la actuación irá encaminada a realizar un concienzudo lavado de toda la zona expuesta con agua y jabón.

Exposición mucosa.

En este caso lo que conviene realizar tan pronto como sea posible es un lavado prolongado de la zona afectada con agua corriente o suero fisiológico.

EXPOSICION MUCOSA

EXPOSICION PERCUTANEA

EXPOSICION DERMICA

LAVADO PROLONGADO CON AGUA O SUERO FISIOLÓGICO

RETIRAR OBJETO ENCLAVADO, GUANTES Y EVALUAR LA LESION

DEJAR SANGRAR LA HERIDA LIBREMENTE BAJO AGUA CORRIENTE DURANTE 2 – 3minutos.

SE PUEDE COMPRIMIR LA ZONA PARA FAVORECER EL SANGRADO

LAVADO ABUNDANTE CON AGUA Y JABÓN

No frotar

LAVADO CON AGUA Y JABON + DESINFECCION CON POVIDONA

YODADA O CLORHEXIDINA

No usar lejía

CUBRIR LESION CON APÓSITO IMPERMEABLE

REGISTRO Y NOTIFICACIÓN ADECUADOS.

Tras la atención inicial a la herida, el trabajador/a accidentado/a debe realizar la notificación del accidente para su registro y puesta en marcha del protocolo post- exposición que corresponda. Los trabajadores/as deben concienciarse de que un accidente biológico, es una urgencia médica por lo que es preciso iniciar cuanto antes el protocolo de post-exposición.

Tras la atención inicial a la herida, se realizará la notificación del accidente al mando directo o al Departamento de Personal correspondiente para obtener un parte de accidente y acudir con él a la Mutua, que será la encargada de realizar las determinaciones sanguíneas pertinentes y el tratamiento post-exposición adecuado. Sin embargo, y dadas la particularidades de la atención sanitaria (trabajo a turnos y atención continua las 24 h), se hace necesario que los trabajadores/as conozcan bien cómo iniciar el protocolo tras un accidente biológico en ausencia de los mandos directos. En el caso de que el accidente ocurra en un momento en que la persona responsable de realizar la notificación del accidente no está en presencia física, el trabajador/a se deberá dirigir directamente a la Mutua para recibir el tratamiento adecuado. Al día siguiente al accidente, el trabajador/a comunicará a su mando directo o al Servicio de personal correspondiente lo ocurrido y este remitirá un parte de accidente a la Mutua para que el accidente biológico quede registrado y una copia al Servicio de Prevención Propio, con el fin de que el accidente sea investigado.

DETERMINACIONES ANALÍTICAS INICIALES [4]

Determinaciones al paciente-fuente.

Si es conocida: HbsAg, AntiVHC, AntiVIH.

Si es desconocida o la fuente es inaccesible: Se actuará inicialmente como si fuera positiva para el VHB, VHC y VIH y se ofrecerán al profesional afectado, las mismas posibilidades de profilaxis post-exposición y seguimiento para prevenir una eventual infección por estos virus, siempre después de haber valorado conjuntamente con el receptor/a, los riesgos y los beneficios potenciales de estas medidas.

Las circunstancias posteriores pueden permitir en algunos de estos casos conocer la serología de la fuente, horas o días después. Si esto sucede y se observa que según el protocolo ya no está indicado seguir el tratamiento postexposición, éste se retirará en el caso de una profilaxis postexposición instaurada para el VIH.

Determinaciones al trabajador/a accidentado/a.

Se realizarán determinaciones de HbsAg, AntiVHC, AntiVIH. En los trabajadores/as accidentados/as vacunados/as contra el VHB que habían respondido con la formación de anticuerpos, en los que poseen inmunidad natural y en los HBsAg positivos puede obviarse la determinación del HbsAg. Dependiendo del caso concreto de estado de vacunación y respuesta a la vacuna del VHB serán también necesarias determinaciones de AntiHbs y/o AntiHbc. Si se prevé, dependiendo del accidente, que esté recomendada la toma de fármacos anti-retrovirales frente al VIH, también se realizarán determinaciones de transaminasas hepáticas y además, se realizará también un hemograma de referencia al inicio del tratamiento.

PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN ESPECÍFICA SI PROCEDE.

Las indicaciones de inmuno y/o quimioprofilaxis y de seguimiento al trabajador/a van a estar condicionadas, por los resultados obtenidos en las determinaciones iniciales en el paciente-fuente (VHB, VHC y VIH). En el caso del VIH, la indicación de quimioprofilaxis con fármacos anti-retrovirales estará condicionada también por otros factores

dependientes del accidente en cuestión y por las peculiaridades de la fuente de infección.

Fuente HBsAg positiva.

Se considerarán diferentes actuaciones en función del estado serológico del trabajador/a.

Receptor/a vacunado/a.

En función del AntiHbs posvacunal, se considerarán 3 grupos:

Respondedores a la vacuna (AntiHbs positivo o título superior a 10 U/l) No hay que hacer nada más.

No respondedores a la vacuna (AntiHbs negativo)

Se ha de administrar inmediatamente en las primeras 24 h una dosis de gammaglobulina hiperinmune (γgHB) y una segunda dosis a las 4 semanas.

Respuesta posvacunal desconocida.

Se ha de administrar una dosis de gammaglobulina hiperinmune y esperar a conocer el resultado del AntiHbs, que se determinará en una muestra de suero obtenida antes de la administración de la gammaglobulina. Si se demuestra que el AntiHbs es positivo no es necesario hacer nada más; si es negativo, se ha de administrar una dosis de vacuna Anti-VHB y una segunda dosis de gammaglobulina a las 4 semanas.[4]

Receptor/a no vacunado/a.

Si se ignora el estado serológico, se ha de administrar cuanto antes, dentro de las primeras 24h, una dosis de gammaglobulina hiperinmune, e iniciar inmediatamente la pauta de vacunación. Para cubrir la posibilidad de no respuesta a la vacuna (especialmente en personas con edad superior a los 40 años, en tratamiento inmunodepresor o inmunodeficiencia conocida) es conveniente administrar una segunda dosis de gammaglobulina hiperinmune a las 4 semanas de la primera dosis. Si el AntiHbc y el AntiHbs basales resultan ambos positivos, no será necesario administrar la segunda dosis de gamma-globulina ni seguir la pauta de vacunación. Tampoco se debería hacer si se descubriera que el receptor/a ya era HbsAg positivo.

En el caso de receptores con inmunidad natural conocida anteriormente (AntiHbs y AntiHbc positivos) no será preciso hacer nada más.

Receptor/a HBsAg positivo/a conocido/a.

No será preciso hacer nada más en el momento del accidente. En caso de replicación activa del VHB, hay que considerar la posibilidad de tratamiento antiviral.

Se tiende a permitir que los trabajadores/as portadores/as de VHB puedan seguir realizando sus tareas, excepto aquellos/as trabajadores/as infectados/as que realicen procedimientos invasores predisponentes a exposiciones (PIPES), y cuenten con la siguiente serología: HbsAg y HbeAg(+) o HbsAg (+),HbeAg (-) y ADN (+).

Receptor/a en proceso de vacunación.

Se administrará una dosis de gammaglobulina hiperinmune y se completará la pauta vacunal, según el programa de vacunación ya iniciado.

Fuente HBsAg negativa.

Receptor/a vacunado/a.

Respondedores a la vacuna (AntiHbs positivo o título superior a 10 U/l)

No hay que hacer nada más.

No respondedores a la vacuna (AntiHbs negativo)

No hay que hacer nada más.

Respuesta posvacunal desconocida.

No existe necesidad terapéutica.

Receptor/a no vacunado/a.

Se aprovechará para iniciar la pauta de vacunación.[6]

Receptor/a en proceso de vacunación.

Se continuará con la pauta vacunal ya iniciada.

Fuente Anti-VHC positiva.

En este caso, puede ser útil determinar el ARN del VHC de la fuente para distinguir los casos con infección activa (ARN positivo) de las infecciones pasadas (ARN negativo). Si no se puede determinar el ARN del VHC, la actuación en el receptor/a debe basarse en la positividad del AntiVHC considerando, en estas circunstancias, que la fuente está infectada por el VHC. Si se produce una seroconversión con una elevación de las transaminasas (hepatitis C aguda) se debe plantear la indicación de tratamiento con interferón. El riesgo de infección, aunque bajo, no puede ser evitado con medidas preventivas. Si el estudio basal del receptor/a ya muestra positividad del AntiVHC hay que investigar si es portador/a de enfermedad hepática y considerar también la indicación de tratamiento con interferón. En la actualidad los trabajadores/as con anti VHC (+) y PCR (+) o (-) pueden trabajar realicen o no procedimientos invasivos, siempre que se responsabilicen por escrito del cumplimiento estricto de las precauciones universales. En el caso de trabajadores/as que realicen PIPES (procedimientos invasivos predisponentes a exposiciones) no se hacen recomendaciones globales al respecto, siendo conveniente que se usen medidas de barrera adicionales (doble guante).En todos los supuestos anteriores se individualizará cada caso, debiendo contemplar ocasionalmente la posibilidad de que no puedan realizar dichos procedimientos.

Fuente Anti-VHC negativa.

No se realizará ningún seguimiento, pero se dará información al trabajador/a y se le tranquilizará indicándole que no hay riesgo de infección.

Fuente Anti-VIH positiva.

Se valorará el riesgo del accidente y la conveniencia de hacer quimioprofilaxis antirretroviral. En todos los casos, se realizará un seguimiento serológico que permita detectar una seroconversión y en este caso, documentar su origen laboral y tomar las medidas al alcance para prevenir las posibles consecuencias de la infección.

Si el Anti-VIH basal del trabajador/a accidentado/a es negativo, se debe indicar la quimiprofilaxis con antirretrovirales. Actualmente hay evidencia de la efectividad de lazidovudina en la prevención postexposición de la infección por el VIH. El Center for Diseases Control recomienda que los sanitarios/as expuestos de forma accidental al

VIH reciban tratamiento doble o triple en función del tipo de accidente. En estos casos se informará sobre la utilidad del tratamiento con antirretrovirales según las pautas del

CDC que se exponen a continuación:

Accidentes de riesgo elevado.

Son todas las exposiciones percutáneas debidas a pinchazos o cortes, especialmente aquellas que se producen con sangre que procede de una arteria o vena de un paciente VIH conocido y las exposiciones cutáneas o mucosas a un gran volumen de sangre o con una carga viral elevada, contactos prolongados y áreas extensas de piel o exposiciones en lugares con piel no intacta. En estas circunstancias se recomienda realizar quimioprofilaxis con zidovudina y lamivudina más indinavir o nelfinavir durante 4 semanas. Comenzar siempre que sea posible en las dos primeras horas después del accidente. Si la fuente tomaba antirretrovirales valorar la posibilidad de resistencias y adaptar la pauta de quimioprofilaxis.

Accidentes o exposiciones de menor riesgo.

Incluye el resto de exposiciones a sangre por contacto con piel o mucosas, o exposiciones a fluidos que contengan sangre visible u otros fluidos potencialmente infecciosos (semen, secreciones vaginales, líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico o amniótico) por contacto cutáneo o mucoso. Se recomienda realizar quimioprofilaxis con zidovudina y lamivudina durante 4 semanas, comenzando siempre que sea posible en las dos primeras horas después del accidente. Si se sospecha una resistencia a la zidovudina o a la lamivudina es aconsejable añadir también un inhibidor de las proteasas como el indinavir o el nelfinavir.

Otros accidentes o exposiciones.

En las exposiciones a otros fluidos biológicos (p. ej., orina) no hay que realizar profilaxis antirretroviral.

Fuente Anti-VIH negativa.

No se realizará ningún seguimiento, pero se dará información al trabajador/a y se le tranquilizará indicándole que no hay riesgo de infección.

SEGUIMIENTO SEROLÓGICO DEL TRABAJADOR/A.

Fuente HBsAg positiva.

Se practicará un examen médico tres meses después de la exposición a fin de buscar signos clínicos de hepatitis. Se realizarán determinaciones analíticas de HBsAg y AntiHBc en el momento del accidente, a las 6 semanas y a los 3 meses. En el caso de un trabajador/a al que se ha vacunado será necesario hacer una determinación de AntiHbs posvacunal un mes después de haber completado la vacunación.[3]

Fuente VHC positiva.

Únicamente si el ARN de la fuente es positivo conviene hacer un seguimiento serológico del receptor, determinando el antiVHC y las transaminasas. Las determinaciones se realizarán en el momento del accidente, a las 6 semanas, a los 3-6 y 12 meses, para detectar una eventual seroconversión y aparición de lesión hepática. Como ya se ha indicado, si no se puede determinar el ARN del VHC, la actuación en el trabajador/a debe basarse en la positividad del AntiVHC considerando, en estas circunstancias, que la fuente está infectada por el VHC. [1]

Fuente VIH positiva.

Se realizarán determinaciones de AntiVIH en el momento del accidente, a las 6 semanas, 3-6 y 12 meses. A los seguimientos del AntiVIH hay que sumar los que se han de realizar en el caso de profilaxis con antiretrovirales. En este caso, se realizará un hemograma y pruebas de función hepática y renal al iniciar el tratamiento, a las 2 semanas y al mes.[1]

AGRADECIMIENTOS.

Agradecemos especialmente, a D. Pedro Oliete Abenia, Jefe de Servicio de Prevención de Riesgos Laborales de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha su apoyo e interés por el proyecto y al resto de Técnicos en prevención del Servicio de Prevención y Salud Laboral por su colaboración. Agradecemos especialmente a los Servicios de Prevención Ajenos: ASEPEYO, FREMAP y SOLIMAT por su aportación hacia esta investigación y a la Consejería de Administraciones Públicas de la Junta de Comunidades de Castilla La Mancha, sin la cual la publicación del póster no se hubiera llevado a cabo.

REFERENCIAS

  • 1. INSHT: NTP 447. Actuación frente a un accidente con Riesgos Biológico.
  • 2. Protocolo de vigilancia sanitaria específica de Agentes Biológicos. Comisión Salud Pública.
  • 3. Gestal Otero, J.J.; Infecciones transmitidas por la sangre y los líquidos corporales. Riesgos laborales del personal sanitario, (3ª Edición). Ed. Mc Graw HillInteramericana.2003.
  • 4. Trabajo de Torres, M., Campins, M., Serra, C., Martínez, M. y Bruguera, M. Actuación después de una exposición a sangre u otros fluidos biológicos en el medio sanitario. Medicina Clínica, 1999. Número 14 Volumen 113p. 544 548.
  • 5. NTP 203: Contaminantes biológicos: evaluación en ambientes laborales.
  • 6. NTP 384: La inmunización activa: una herramienta de prevención.
  • 7. NTP 398: Patógenos transmitidos por la sangre: un riesgo laboral.