Vigilancia De La Salud Individual Y Colectiva: Dos Caras De La Misma Moneda

Ruiz-Frutos, Carlos

Departamento de Biología Ambiental y Salud Pública/ Universidad de Huelva/ Facultad de Ciencias Experimentales. Campus del Carmen. Avda. de las Fuerzas Armadas s/n /21071 Huelva, España 34 959 01 93 69 / frutos@uhu.es

ABSTRACT

This paper consider challenges currently facing occupational medicine surveillance and occupational epidemiology. It concludes both are complementary and one depends to the other. Information available shows many of the occupational physicians are not adapted on the preventive new role. We identified coordination problems to work with others occupational health professionals. Partly, because most occupational physicians are located outside industries. New law helps pregnant worker health surveillance and occupational physician independence from employer. There is need to reduce occupational health protocols and to review knowing about its scientific evidence. It is recommended to use qualitative methods and short-time occupational epidemiology designs to answer new demands. Spanish occupational public health surveillance systems, based on occupational physician units and public health registries, can be a good future instrument but we are waiting to long for it. Official registries estimate occupational mortality and morbidity on a conservative way. Spanish law evidence and scientific evidence disagreement goes to do not make easy judge and occupational physician communication.

Palabras clave

Vigilancia de la salud, epidemiología, medicina del trabajo

INTRODUCCIÓN

La medicina del trabajo, al igual que el resto de las disciplinas de la seguridad y salud en el trabajo, se ha visto obligada a un profundo cambio tras la incorporación de la nueva normativa comunitaria. No es casualidad que a la denominación antigua de “reconocimientos médicos” le haya sustituido la de “vigilancia de la salud”. Aunque el término “vigilancia de la salud” no es sinónimo de las actuaciones médicas, por cuanto engloba al conjunto de los especialistas del servicio de prevención, nos vamos a centrar en la faceta sanitaria, sin por ello olvidar que la vigilancia de la salud no solo se refiere a la vigilancia de los efectos en la salud sino también a la de los riesgos.

La vigilancia de la salud de un trabajador se debe realizar sustentada en el conocimiento adquirido tras largos años de investigación sobre el colectivo de trabajadores que comparten el mismo riesgo que el trabajador al que se le va a realizar la vigilancia individual de la salud. De esta forma la implantación de los protocolos de vigilancia de la salud específicos ayudan a transferir esos conocimientos. Esa dependencia de la vigilancia de la salud individual y colectiva se completa por la necesidad de rentabilizar los datos obtenidos mediante la vigilancia individual de los trabajadores al objeto de que tras su recogida sistemática y análisis epidemiológico sea imprescindible para avanzar en la investigación sobre los riesgos laborales y su plasmación en un daño concreto. Por ello, dado que la vigilancia de la salud colectiva se nutre de los resultados de la vigilancia de la salud individual pero, de igual forma, la

vigilancia de la salud individual también requiere información suministrada por la vigilancia de la salud colectiva, es por lo que hemos titulado esta conferencia “Vigilancia de la salud individual y colectiva: dos caras de la misma moneda”.

Vamos a analizar las características que debe tener la vigilancia de la salud individual y colectiva, comparando la teoría con la realidad, para finalmente proponer una serie de medidas que puedan ayudar a encontrar soluciones. Para facilitar la comprensión de los aspectos teóricos vamos a usar algunos ejemplos prácticos, sustentados en la realidad española, que permita visualizar las incongruencias detectadas en la implementación de estos principios.

VIGILANCIA DE LA SALUD INDIVIDUAL

Entre los cambios más significativos que debe sufrir la vigilancia de la salud individual de los trabajadores podemos señalar los siguientes:

Enfoque esencialmente preventivo

La medicina del trabajo se diferencia de otras especialidades médicas en que su actuación se centra en personas sanas y no en atender enfermos. Esta función “esencialmente preventiva” es compartida por los otros miembros del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales y al igual que estos debe transformar una actividad tradicional, basada en actuaciones reactivas, en otras que permitan anticiparse al daño o fallo. Incluso las actividades que realiza el médico en la consulta tienen un objetivo más preventivo que asistencial y con una utilidad no sólo para el trabajador que está atendiendo sino también para el resto de trabajadores que constituyen el colectivo del que forma parte.

Hemos visto como se ha pasado de unos reconocimientos médicos inespecíficos, y de dudosa utilidad, a una vigilancia de la salud que constituye una actividad básica del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales (LPRL), reflejo de la Directiva Comunitaria de la que procede, es el marco legislativo en el que se basa esta trasformación de un examen médico no específico en una vigilancia de la Salud en función de los riesgos a los que dicho trabajador está expuesto. Ello supone que lo médicos deben conocer previamente el resultado de la evaluación de riesgos laborales para, con posterioridad, planificar la vigilancia de la salud inherente a dichos riesgos. Esta necesaria coordinación entre los diferentes especialistas encargados de la seguridad y salud en el trabajo, que obliga a una fluida información entre todos ellos, es una de las limitaciones observadas al no tener que depender de una misma entidad, aspecto que abordaremos con posterioridad.

La universalización de un Servicio Nacional de Salud deja sin sentido la función asistencial de los Servicios Médicos de Empresa instaurados en España en los años 50 y respondiendo al Convenio 112 de la OIT. No obstante, la formación de la especialidad de medicina del trabajo y la aún en vigor formación de los “enfermeros de empresa” no se ha adaptado a esa nueva realidad funcional de los sanitarios.

La función preventiva de la medicina del trabajo se ha puesto en duda y así se ha interpretado que el médico es el menos preventivo de los cuatro posibles especialistas que puede contratarse en un Servicio de Prevención de Riesgos Laborales dentro de la empresa. Hay que recordar que en España ha pasado de ser obligatorio el disponer de un médico en todas las empresas con más de 100 trabajadores (médico de empresa) a la nueva normativa en la que ni siquiera las empresas que tienen la obligación de tener un Servicio de Prevención Propio (empresas con más de 500 trabajadores) deben contratar a un médico del trabajo, dejando a criterio del empresario la incorporación de al menos dos de las cuatro especialidades preventivas

(seguridad en el trabajo, higiene industrial, ergonomía y psicosociología aplicada y medicina del trabajo). Lo que se ha venido a denominar “externalización” de la vigilancia de la salud de los trabajadores fuera de las empresas.

Percival Pott (1775) puede servirnos de ejemplo de cómo el descubrimiento de un nuevo riesgo se realiza siempre a partir de la medicina del trabajo. El famoso cirujano descubrió la primera etiología de un cáncer (cáncer de escroto en los deshollinadores) y a pesar de descubrirlos en niños, al tratarse de niños deshollinadores, podemos catalogarlo como un cáncer de origen laboral. El análisis de todos esos pacientes, que individualmente acudían a su consulta hospitalaria, como colectivo de niños que tenían en común el trabajo de deshollinador es lo que le permitió plantear que el hollín podía ser el origen de dicho cáncer, demostrando que su interés por solucionar definitivamente los problemas de sus pacientes pudo suplir el desconocimiento de una aún inexistente metodología epidemiológica, así como destacar la utilidad de usar la información clínica para la vigilancia de los colectivos de trabajadores.

La interpretación de que la medicina del trabajo requiere esperar a que se produzca la enfermedad para actuar solo puede hacerse desde un profesional con pocos años de experiencia en éste ámbito, cosa habitual hoy día en el que las necesidades de incorporación de profesionales han convertido en “auténticos expertos en prevención de riesgos laborales” a personas que hasta hace un par de años no habían tenido ninguna relación con la seguridad y salud en el trabajo. Puede ser duro para un higienista industrial admitir que solo tras un aumento de una enfermedad o daño “por encima de lo normal” en un colectivo (detectado por un médico del trabajo) es cuando se inicia la investigación de la posible causa y que puede llevar a describir un nuevo riesgo no detectado hasta entonces. De igual forma sirve para confirmar que la monitorización de los riesgos conocidos es correcta o para evaluar la eficacia de una medida preventiva instaurada.

Uso de protocolos de vigilancia de la salud en función del riesgo específico

La vigilancia de la salud de los trabajadores viene regulada en el Reglamento de los Servicios de Prevención, determinando las condiciones en que habrá que realizarse, en cuanto formación requerida, estructura, medios y contenidos mínimos.(1) La vigilancia debe realizarse siguiendo unos protocolos específicos, consensuados por todos los implicados, especialistas, administración y representantes de los agentes sociales. (2)

Los protocolos deben incluir una metodología específica para lo que se pretende evaluar, deben ser adecuados y válidos para la detección de enfermedades en un período preclínico y sus resultados han de ser eficientes en términos sanitarios y económicos. (3)

El esquema y descripción del contenido mínimo se resume en: justificación, objetivos, criterios de aplicación, evaluación del riesgo (guía de procedimientos técnicos), información que debe recogerse, criterios de valoración, conducta que debe seguirse según las alteraciones que se detecten, periodicidad, aspectos éticos, registro y documentación, recursos, normativa, bibliografía y revisión del protocolo. (4)

Entre sus ventajas puede destacarse que dicha vigilancia sea similar con independencia del médico que la realiza, dando una mayor validez a sus resultados y permitiendo la comparación entre diferentes colectivos o la tendencia a lo largo del tiempo. Otra de sus ventajas es la aceptación por todos los implicados, aunque esta ventaja es en parte origen de uno de sus problemas, la amplitud del protocolo. Al

objeto de facilitar el consenso suele ser habitual incluir cosas que no son estrictamente necesarias y ello produce un instrumento que requiere demasiado tiempo y recursos para realizarlo. Es práctica habitual cuando se elabora un protocolo, o un cuestionario, no valorar el coste en tiempo y disponibilidad de recursos que genera incluir aspectos que no aportan nada esencial. Se suele olvidar la premisa de que “lo no indicado está contraindicado” y que el exceso de pruebas en las que no se justifica la utilidad científica lleva a que muchos de sus usuarios decidan acortarlo, suprimiendo ciertas partes. Antes de aceptar un protocolo como definitivo debería valorarse el tiempo y complejidad que requiere y si existe riesgo de que el médico que lo use decida “acortarlo”. Si en la preceptiva evaluación que debe tener todo protocolo se constata que un alto número de usuarios lo acorta no solo puede concluirse que es necesario reforzar la formación de los médicos sino también si es razonable su extensión y complejidad. Parece que esto es lo que ha ocurrido en la mayoría de los primeros protocolos de vigilancia de la salud aprobados en España.

También podemos afirmar que los protocolos deben llevar implícitos el análisis de los datos con un objetivo epidemiológico que posibilite la vigilancia de la salud de los colectivos de trabajadores implicados. Para ello es necesario asegurar la validez de dichos datos y que los pruebas que se incluyan estén basadas en la evidencia científica y no se incluyen pruebas bajo la excusa de ser una “práctica habitual” y validez científica no constatada.

Coordinación de la vigilancia de la salud con el resto de actividades preventivas

Ya hemos comentado que la vigilancia de la salud requiere disponer con anterioridad de información sobre el resultado de la evaluación de riesgos del referido trabajador, al objeto de poder preparar una vigilancia de la salud en función de los riesgos a los que está expuesto, usando el protocolo específico en caso de haberse ya aprobado. Pero tampoco podemos olvidar que el objetivo de dicha vigilancia no es otro que aportar una información imprescindible para actuar sobre los puestos de trabajo eliminando, en la medida de lo posible, la fuente de los riesgos.

La normativa actual permite que se contrate la vigilancia de la salud con una entidad y que otra asuma el resto de las técnicas preventivas, siendo evidente que dicha situación dificulta el intercambio de información entre ellos. Así vemos que es legal que cada una de las especialidades preventivas sea contratada con un servicio ajeno distinto (compañía aseguradora-mutua o privado) e incluso combinar la contratación de un servicio ajeno con un servicio propio de la empresa. Pero es fácil constatar las dificultades que pueden surgir a la hora de encontrar objetivos preventivos comunes, al tener los servicios preventivos privados un objetivo lucrativo (matizado en el caso de las compañías aseguradoras-mutuas).

Es discutible que pueda realizarse una evaluación de riesgos laborales, como suele ser habitual, sin la participación de la medicina del trabajo. La vigilancia de la salud al inicio del trabajo no solo tiene el objetivo de certificar que el trabajador está exento de enfermedades que le impiden acceder al puesto, sino que aporta una información esencial para valorar si el puesto de trabajo se adecua a las características del trabajador que lo va a ocupar, por cuanto da información sobre las características biológicas y funcionales del trabajador. Por ello, no solo el médico requiere información sobre los riesgos presentes en el puesto sino que el técnico no puede concluir la evaluación de riesgos sin la información que le facilite el sanitario. Curiosamente a la adaptación del puesto a las características de la persona se le encuadra en el ámbito de la ergonomía, pero dicho profesional necesita la información que le suministren los otros profesionales encargados de la seguridad y salud en el trabajo.

Se ha modificado recientemente la LPRL al detectar que se ha fomentado

erróneamente la externalización de la gestión de la seguridad y salud en el trabajo, obligando a que a partir de ahora exista una persona dentro de la empresa que la gestione. (5) La causa ha sido el confundir la gestión con la técnica preventiva. La Administración Laboral y los agentes sociales, en España, parecen no ser conscientes del problema que va a surgir al desmantelar la tradicional red de servicios médicos de empresa, subcontratando la vigilancia de la salud con servicios de prevención ajenos.

Un buen ejemplo de que no se ha superado la coordinación de actividades se puede ver en que a pesar de que las nuevas normativas obligan a integrar las unidades médicas dentro de la estructura del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, no resulta raro seguir viendo el uso de denominaciones incorrectas como “Vigilancia de la salud y prevención de riesgos laborales” o “prevención de riesgos laborales y salud laboral”, olvidando que la vigilancia de la salud o la medicina del trabajo son parte inseparable de la prevención de riesgos laborales o que la denominación “salud laboral” es sinónima de “prevención de riesgos laborales” y no es correcto usar “salud laboral” como sinónimo de “medicina del trabajo” . Sería difícil imaginar el uso de dicha terminología en países anglosajones donde es evidente que bajo la denominación “occupational health” se engloban todas las especialidades preventivas y a nadie se le ocurriría usar “occupational health and occupational medicine”, por cuanto la segunda está incluida dentro de la primera. Ejemplo de que en España aún no se ha superado es que la propia administración permite que algunos Servicios de Prevención Ajenos registren dichas denominaciones, dando validez al uso de una terminología que en nada ayudan a la integración de las funciones.

Implicaciones éticas de la vigilancia de la salud

Se han aprobado Códigos Éticos para regular la actividad de los médicos del trabajo, como el establecido por la International Comisión on Occupational Health (6) o las Recomendaciones técnicas y éticas para la vigilancia de la salud de los trabajadores, aprobado en 1997 por la Organización Internacional del Trabajo. (7)

Entre la problemática a abordar de los principios éticos, relacionados con la vigilancia de la salud, podemos destacar: la voluntariedad al tratarse de un derecho, la intimidad y confidencialidad que puede llevar al posible uso en perjuicio del trabajador, la obligación de comunicar los resultados al trabajador, la comunicación al empresario u otros profesionales no sanitarios del servicio de prevención, que debe exigirse que sean beneficiosos en términos sanitarios y laborales, que sean pruebas inocuas y proporcionales al riesgo y la necesaria independencia, imparcialidad y confidencialidad exigible a los profesionales sanitarios. (4)

Certificación de la aptitud para el trabajo

Tradicionalmente la vigilancia de la salud servía para que el médico del trabajo determinara la aptitud o no para que el trabajador desempeñara su trabajo. El problema surgía en que previo a la nueva normativa se le exigía al médico certificar esa aptitud en un sentido genérico y no para un puesto determinado. Es evidente que se ponía al médico del trabajo en una situación comprometida por cuanto ningún trabajador es apto para todos los trabajos ni no apto para ninguno. En la actualidad, al precisarle los riesgos presentes en el puesto de trabajo se le facilita al médico certificarlo.

Teóricamente, hay que volver a realizar una nueva evaluación de riesgos, y la consecuente vigilancia de la salud, cada vez que el trabajador cambie de puesto de trabajo. Esto puede parecer un gran problema pero creemos que tiene una fácil solución si la primera vez que se realiza la evaluación de riesgos se incluyen los

puestos que más fácilmente va a ocupar el trabajador y así la vigilancia de la salud no solo se limita al puesto concreto que ocupa en la actualidad sino a los dos o tres que puede ocupar.

Vigilancia de la trabajadora embarazada

La evaluación de riesgos a las trabajadoras embarazadas habría que hacerlas a toda mujer trabajadora en edad fértil, por cuanto permitiría que la trabajadora conociera si en su puesto hay alguna circunstancia que podría ponerle a riesgo en caso de quedar embarazada (derecho a la información) y se planificarían las modificaciones del puesto en caso de quedar embarazada o cuales serían los puestos alternativos. No debemos olvidar que el riesgo para el niño existe con antelación a que la madre conozca que se encuentra embarazada y siempre puede optar la madre por intentar cambiar de puesto en el momento en que decida no poner limitaciones para quedarse embarazada. Una cosa es lo obligatorio legalmente (modificar el puesto cuando se conozca que se encuentra embarazada) y otro es lo deseable (que no exista el riesgo en toda mujer en edad fértil que pueda quedarse embarazada). Además, estamos ante una información que entra dentro de la esfera personal y en la que el médico por ética está obligado a mantener informado a la trabajadora y actuar porque se lo solicita la trabajadora embarazada o porque conoce su estado de embarazo. Las dificultades para el acceso laboral de la mujer complican el abordaje de esta problemática.

Voluntariedad y Confidencialidad

Creemos que ambos conceptos están muy relacionados. Se entiende que la vigilancia de la salud es un derecho del trabajador y esa ha sido la interpretación más extendida. No obstante, se olvida que del carácter voluntario se exceptúa bastantes supuestos y no solo en el caso de que pueda entrañar un peligro para otros. Entendemos que en la medida en que sea conocida la gravedad de la infracción por incumplir la confidencialidad de los datos derivados de la vigilancia de la salud (catalogado como “muy grave” en la normativa española) podrá ponerse en cuestión esa interpretación de voluntariedad de la vigilancia de la salud y aconsejar a todos los trabajadores que en su interés no deben renunciar a “ese derecho”. Pero para ello se requiere ver como se sanciona con ese criterio de “muy grave” a los empresarios que incumplan la confidencialidad de la información sanitaria, porque el incumplimiento de esa confidencialidad posibilita que los resultados de la vigilancia puedan ser utilizados en perjuicio del trabajador.

Reducción del absentismo laboral sin entrar en su control

Nadie duda de que una vigilancia de la salud adecuada ayuda a reducir el absentismo laboral causado por morbilidad (enfermedad) pero, de igual forma, la totalidad de los documentos que recogen los criterios éticos de la medicina del trabajo excluyen el control del absentismo como una de las funciones del médico del trabajo. Ello no ha supuesto que fuera una práctica habitual en el pasado y que bastantes médicos se prestaran a realizar ese trabajo de control del absentismo, sobre todo habitual en las grandes empresas.

Diagnóstico precoz en la vigilancia

Una de las prioridades en investigación del cáncer se focaliza en la denominada epidemiología molecular o en avanzar en la búsqueda de indicadores precoces del daño, porque puede conocerse más sobre el proceso que sigue la enfermedad y en la esperanza de encontrar indicios de exposición que aconsejen abandonar el puesto antes de producirse un daño irreversible. Este planteamiento está ligado a determinar la utilidad y la ética de realizar exámenes de salud a los trabajadores expuestos a cancerígenos laborales. La mayoría de los cánceres profesionales tienen un mal pronóstico y en el momento en el que se logra descubrir un daño ya es irremediable que el trabajador muera por dicho cáncer. Esta situación ha llevado a afirmar que ante el cáncer laboral la única prevención efectiva es evitar la exposición del trabajador o al menos reducirla todo lo posible. Muchos médicos del trabajo suelen adoptar una situación defensiva para tratar de justificar estos exámenes de salud, como si alguien estuviera acusándoles de ser culpables de la situación, pero tampoco podemos dejar de cuestionarnos la ética de nuestros actos y los exámenes periódicos a los trabajadores expuestos a cancerígenos tienen un ética dudosa por no justificarse el beneficio de hacerse.

Independencia profesional del médico del trabajo

Tal vez otro de los grandes logros de la nueva normativa es el que se reconociera una de las viejas reivindicaciones de los profesionales encuadrados dentro de la seguridad y salud en el trabajo, tener una mayor garantía ante el despido por parte del empresario. El que el médico del trabajo tenga la misma dificultad para su despido que un representante de los trabajadores posibilita su independencia y facilita que ejerza su verdadera función “asesorar tanto al empresario como a los trabajadores”. (8) De esta forma se ve menos condicionado en la toma de sus decisiones y le ayuda a perder la idea que tenían un alto número de trabajadores que el médico del trabajo es menos independiente en sus actuaciones que el médico del Sistema Nacional de Salud.

Puede también aconsejarse a los médicos, o cualquier otro técnico del servicio de prevención, que no forme parte del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo, por cuanto éste es un órgano paritario de participación y debería decidirse por formar parte de los que representan al empresario o a los trabajadores. Esa postura le aleja de la deseable independencia y porque solo le privaría de votar y asumiendo que nadie duda de su presencia en las reuniones del Comité.

La propia Administración parece que duda de la “independencia” del médico del trabajo al atribuir al médico de la seguridad social (artículo 22 de la LPRL) la función de certificar si la trabajadora embarazada se encuentra a riesgo en su puesto.

Esta posición de dudar de la independencia del médico del trabajo deberíamos extenderla a los que ejercen su trabajo en las Compañías de Seguro – Mutuas que a pesar de poder asumir la función de gestionar la Incapacidad Laboral no pueden dar de alta a los trabajadores, manteniendo esta prerrogativa el médico del Sistema Nacional de Salud. Todo ello a pesar de los esfuerzos que últimamente se están realizando para incorporar a los representantes de los trabajadores en la gestión de las Mutuas, trasladando a la realidad de que ya no son Mutuas Patronales (gestionadas por los empresarios).

VIGILANCIA DE LA SALUD COLECTIVA

La vigilancia de la salud colectiva implica la recogida, análisis e interpretación sistemática de los datos obtenidos. El objetivo de dicha información se presume es la prevención de los riesgos, por lo que lleva implícito una acción preventiva.

Se dice que la información es la base del poder y nos ayuda a que las decisiones que se tomen tengan un menor grado de incertidumbre. En un momento histórico que se asocia al uso de las nuevas tecnologías de la información y donde una de sus principales características es el haber facilitado el acceso a la información (se ha democratizado el acceso a la información) no es discutible que entre las prioridades de la seguridad y salud en el trabajo se encuentre la creación de la suficiente infraestructura para que los datos que se generan (en la vigilancia individual de la salud de los trabajadores, entre otras) se usen en la identificación de nuevos riesgos laborales, en la monitorización de los efectos derivados de los riesgos conocidos o en la evaluación de los protocolos que se usan.

Se habla mucho de garantizar la confidencialidad de los datos y suele representar problemas burocráticos el obtener autorización para analizar los datos generados por la vigilancia de la salud de los trabajadores con el objetivo de realizar estudios epidemiológicos. Por supuesto que hay que extremar las medidas que garanticen el uso adecuado de los datos y, especialmente los sanitarios, pero ¿Hay un mayor problema ético que el no usar los datos que generan los propios trabajadores en su vigilancia de la salud para descubrir el origen de dichas patologías y poner de manifiesto las medidas preventivas que deben tomarse para eliminarlas?. Se puede faltar a la ética por no garantizar la confidencialidad de los datos o no obtener el preceptivo permiso de los Comités de Ética, pero también puede llevarnos a una falta de ética la omisión de nuestras responsabilidades y una de ellas es sacarle la máxima rentabilidad posible a los métodos epidemiológicos y la explotación de los registros sanitarios públicos o el crear sistemas de información es también una posibilidad que se encuentra a nuestro alcance.

Sistemas de Información

Lo primero que tenemos que tener claro es que el registro de un número considerable de datos no aseguran que vayan a suministrar información (pasen de dato a información). Para ello tenemos que identificar quien o quienes van a ser los usuarios de dicho sistema y adaptarlos a sus necesidades. Al objeto de que puedan ser usados hay que simplificar la forma de generarlos, para lo que hay que determinar junto a quienes son los usuarios como quieren recibir la información (indicadores), periodicidad, entre otros. (9) Un Sistema de Información en Salud Laboral es definido por Thacker y Berkelman como “la recogida y el análisis sistemático de información relacionada con los riesgos y daños laborales con el propósito de prevenir dichos daños” (10)

Los datos que deben recogerse y registrarse dentro de las empresas, tal y como viene determinado en la normativa española (1) constituyen una extraordinaria fuente de información para nutrir el Sistema de Información en Salud Laboral. Siendo los registros sanitarios oficiales, en caso de adaptarse para ello, un buen complemento. (9)

Se ha determinado la “información mínima” que las Unidades Sanitarias de los Servicios de Prevención de Riesgos Laborales deben enviar a las Autoridades Sanitarias. (11) Todo ello con el objetivo de desarrollar, junto a otras fuentes de información, un Sistema de Información Sanitaria en Salud Laboral (SISAL) que tenga como usuario no solo al Ministerio de Sanidad, sino también a las Comunidades Autónomas, los agentes sociales y las sociedades científicas. Está previsto que pueda incorporarse, como fuente, aquellos registros sanitarios con recogida sistemática y periódica de información que permitan el conocimiento sobre los riesgos y daños de origen laboral. Se está desarrollando la aplicación informática que posibilite estos objetivos. El problema surge por el enorme retraso en hacer operativo este sistema de información, pudiendo decir que estamos ante un buen proyecto pero que

desconocemos el tiempo en el que va a ser una realidad.

Ya se había constatado que los registros sanitarios o las redes de médicos eran buenas estrategias para vigilar la salud colectiva de los trabajadores. Así, la metodología centinela, en su vertiente de explotación de los registros sanitarios oficiales (mortalidad, hospitalarios, etc.) para identificar aquellos casos susceptibles de ser investigados porque puede presumirse una probable etiología laboral, o a través de la creación de redes de médicos centinela, que se establecen para notificar voluntariamente un grupo de patologías interesantes de analizar su etiología laboral, son dos metodologías en las que se ha constatado su validez. (12)

La presumible infradeclaración de las enfermedades profesionales en los registros oficiales es admitida incluso por los organismos oficiales de España, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (13) y ha motivado que se realicen otros abordajes metodológicos para poder estimarlos con más credibilidad. Se ha calculado que a principios de los años 90 un 25% de los trabajadores españoles estaban expuestos a agentes cancerígenos en el trabajo (14) o que un mínimo de 9000 muertes estaban en España relacionadas con el trabajo durante el período entre 1985 y 1987. A nivel internacional se ha estimado que cada año se producen 11 millones de enfermedades y 700.000 muertes por enfermedades de origen laboral (13). Más recientemente, en el año 2004, se ha publicado los resultados de un estudio en los que se ha usado datos obtenidos en otros proyectos de investigación extranjeros, como el riesgo atribuible en la población finlandesa (15), tasas de incidencia en Canadá (16) y datos de una Encuesta Europea (17). Se concluye que en España se produjeron 15.264 muertos por exposiciones laborales el año 1993, siendo el cáncer y las enfermedades del aparato respiratorio y circulatorio responsables del 91% de ellas. Que la prevalencia de enfermedades laborales es de 537 por 10.000 trabajadores o que el 83% de las enfermedades laborales no son reconocidas en los registros oficiales españoles. (15) Puede dudarse que estas cifras sean las verdaderas pero nadie duda de la necesidad de disponer de un sistema de información que nos permita dar unas cifras oficiales mínimamente creibles y los registros oficiales de enfermedades profesionales no lo son.

Metodología de la investigación epidemiológica

Sin poner en cuestión el uso de los diseños epidemiológicos tradicionales para investigar la relación entre las condiciones de trabajo y la salud de los trabajadores (estudios de cohortes, casos control, transversales, etc.) se ha propuesto la introducción de estudios epidemiológicos no cuantitativos, denominados de investigación cualitativa, como una estrategia que complementaría los anteriores tipos de diseño. Este tipo de diseños bastante utilizada por las ciencias sociales (sociología, antropología, psicología, etc. ) ha sido poco aplicada por los profesionales de salud pública o medicina del trabajo. (18)

Los diseños denominados “estudios de brotes”, encuadrados dentro de los llamados “estudios de casos”, también han empezado a introducirse en el ámbito de la investigación de la salud laboral. En concreto, esta metodología puede servir para resolver una de las limitaciones de la epidemiología laboral, la lentitud en dar resultados, ya que puede usarse para la toma de decisiones en problemas de salud pública laboral, por cuanto posibilita hacer un análisis que no requiere mucho tiempo. Sigue una metodología similar a la usada para investigar una intoxicación alimentaria y tiene aplicación en problemas como el Síndrome de Ardystil (episodio de casos de neumonía organizativa en empresas de aerografía textil en Alcoy, en 1992) y que representó un problema de salud pública que se derivó en una gran alarma social. (19)

Coordinación de la evidencia legal con la evidencia científica

Un problema que no ha salido demasiado a la luz es la diferencia entre la “evidencia legal” y la “evidencia científica” y que suele producir auténtica inseguridad entre los profesionales, incluso cierta “alarma social” entre ellos. Es claro que la evidencia legal se sustenta en encontrar un artículo o apartado legal que sustente los intereses de la persona que defiende el abogado, por cuanto sabe que es lo que requiere para que un juez le otorgue la razón en caso de litigio. Por el contrario, el mundo científico suele buscar “evidencias científicas” que hagan irrefutable el planteamiento que presenta. Por ejemplo, demostrar que una enfermedad es fuera de toda duda motivada por un riesgo presente en el trabajo. Pero está pensando igual que lo haría otro médico del trabajo. Esta forma distinta de “pensar o argumentar” lleva a que sea difícil la comunicación entre un jurista y un médico o científico. Sencillamente hablan idiomas diferentes.

La legislación española está plagada de “auténticas incongruencias científicas”. Por ejemplo, mientras cualquier médico sabe que las enfermedades no se producen por una única causa (concepto de multicausalidad) se sigue pidiendo en bastantes ocasiones demostrar que el factor laboral ha sido el “causante único de dicha enfermedad”. Cosa que es imposible. Siguiendo el concepto de multicausalidad ningún cáncer ha sido producido por un único factor. No solo un factor laboral sino, incluso, podemos afirmar, con el riesgo de que nos consideren herejes, que ninguna persona ha generado un cáncer de pulmón solo por fumar. Los factores que posibilitan el desarrollo de un cáncer de pulmón (como el tabaco o el amianto) lo que hacen es aumentar la probabilidad de generar esa enfermedad. No todos los que fuman desarrollan un cáncer y eso confirma que no es la única causa, por cuanto requiere la presencia de otros factores para que se presente el cáncer de pulmón. El tabaco lo que produce es “dar muchas papeletas” (aumentar el riesgo enormemente) de que se produzca el cáncer. Por ello, podemos afirmar, sin ninguna duda, que el tabaco es un factor muy importante de desarrollar un cáncer de pulmón, de ahí la prioridad por reducir su consumo. Pero si una persona fuma y está expuesta a amianto debemos decir que el cáncer es profesional dado que si no hubiera estado expuesto al amianto se habría reducido en gran medida el riesgo de haber desarrollado dicho cáncer.

Hace no mucho tiempo un célebre jurista dudaba en público de la utilidad de la epidemiología afirmando que se había deducido que el síndrome de colza había sido producido por el aceite cuando no todos los que lo habían tomado habían desarrollado la enfermedad. ¿Como decirle que en una intoxicación alimentaria no todos los que consumen el alimento contaminado enferman o que a ningún cáncer puede atribuirse puede atribuirse una única causa?. Es simplemente que hablamos idiomas distintos y en el de los juristas no se entiende el concepto de la “multicausalidad”, como los médicos no logran entender otros conceptos legales. El problema es que es el trabajador quien paga por esa falta de entendimiento.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

• 1. La medicina del trabajo, que se diferencia de otras especialidades médicas en que su atención se centra en personas sanas y no en atender a enfermos, no se ha adaptado completamente a sus funciones “esencialmente preventivas”.
• 2. La vigilancia de la salud individual y colectiva dependen una de la otra.
• 3. Aunque se sigue haciendo, no puede realizarse  la  vigilancia  de  la salud sin conocer previamente los resultados de la evaluación de los riesgos, dado que esta debe realizarse en función de estos y siguiendo protocolos específicos consensuados.
• 4. La vigilancia de la salud es parte misma de la evaluación de riesgos
• 5. La externalización (contratación externa a la empresa) de la vigilancia de la salud, desmantelando la red de médicos de empresa, va a dificultar la identificación de los nuevos riesgos, evaluar el control de los riesgos conocidos  o conocer la eficacia de  los programas preventivos instaurados. También va a dificultar la coordinación con el resto de especialistas en seguridad y salud en el trabajo
• 6. Hay que revisar los protocolos por ser, en gran medida, con una extensión no justificada y con algunas pruebas de dudosa evidencia científica
• 7. No tener que certificar “aptitud para todo tipo de trabajo” se ha valorado como muy positivo.
• 8. También se estima positivo el nuevo rol en la vigilancia de la salud de la trabajadora embarazada,  recomendándose  incluir  dicha eventualidad al evaluar el puesto de cualquiera mujer en edad fértil.
• 9. La independencia de los nuevos profesionales (asesores de empresarios y trabajadores), con garantía ante el despido, no parece que se haya traducido aún en una total confianza en dichos profesionales por parte de la Administración y un amplio colectivo de trabajadores
• 10. El descubrimiento de indicadores precoces del cáncer laboral es una prioridad y mientras siga teniendo un mal pronóstico la mayoría de las cánceres   laborales los exámenes periódicos de  los  trabajadores expuestos siguen siendo de dudosa ética, por su nulo beneficio.
• 11. El Sistema de Información en Salud Laboral (SISAL), planificado y coordinado por la Administración Sanitaria, parece que puede ser muy útil pero lleva demasiado retraso su puesta en práctica.
• 12. La poca credibilidad de los registros oficiales de enfermedades profesionales han llevado a usar metodologías creadas en diversos países     para estimar la situación española y el grado de infranotificación.
• 13. La incorporación de diseños epidemiológicos de investigación cualitativa o de estudios de brotes (para la toma de decisiones en salud pública laboral) puede servir de complemento a los diseños tradicionales
• 14. Es necesario incorporar la evidencia científica a las normativas y a la práctica judicial, por cuanto en gran número de ocasiones las normas se sustentan en argumentos que contradicen la realidad admitida por el mundo científico. Un ejemplo es la no incorporación del concepto de multicausalidad.

REFERENCIAS

• 1. Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención. BOE nº27, 3111997
• 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Salud laboral: Vigilancia de la salud de los trabajadores. Protocolos sanitarios específicos. Disponible (2842004) en:

http://www.msc.es/Diseno/medioAmbient/ambiente_salud_laboral.htm

• 3. Wegman DH, Levy BS, Halperin WE. Recognizing occupational disease. En: Levy BS, Wegman DH (eds). Occupational health, 3ª ed. Boston: Little Brown, 1995
• 4. Serra C, GarcíaGómez M. Vigilancia individual de la salud. En: Benavides FG, Ruiz Frutos C, García AM (eds). Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson, 2000
• 5. Boletín Oficial del Estado. Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales. BOE nº298, 13122003
• 6. International Comisión on Occupational Health. Código ético internacional para los profesionales de salud laboral. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat i Consum, 1995
• 7. Organización Internacional del Trabajo. Recomendaciones técnicas y éticas para la vigilancia de la salud de los trabajadores. Ginebra: OIT, 1997
• 8. RuizFrutos C, García AM, Benavides FG. Especialidades en salud laboral. En: Benavides FG, RuizFrutos C, García AM (eds). Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson, 2000
• 9. Benavides FG, RuizFutos C. Sistemas de información en salud laboral. En: Benavides FG, RuizFrutos C, García AM (eds). Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson, 2000
• 10. Thacker S, Berkelman R. History of public health surveillance. En: Halperin W, Baker E (eds) Public healrh surveillance. New York:Van Nostrand Renhold,1992
• 11. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema de Información de Salud Laboral (SISAL). Conjunto mínimo de datos que los servicios de prevención deben remitir a las administraciones sanitarias. Disponible (2842004) en: http://www.msc.es/Diseno/medioAmbient/ambiente_salud_laboral.htm
• 12. RuizFrutos C, Galán M, Marqués F. Metodología centinela II: redes de notificación voluntaria centinela en salud laboral. Salud y Trabajo 1993;98:1118
• 13. García A, Gadea R. Estimación de la mortalidad y morbilidad por enfermedades laborales en España. Arch Prev Riesgos Labor 2004;7(1):38
• 14. Kogevinas M, Maqueda J, De la Orden V, Fernández F, Kauppinen T, Benavides FG. Exposición a carcinógenos laborales en España: aplicación de la base de datos CAREX. Arch Prev Riesgos Labor 2000;3:1539
• 15. Nurminen M, Karjalainen A. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational factors in Finland. Scand J Work Environ Health 2001;278:161213
• 16. Kraut A. Estimates of the extent of morbidity and mortality due to occupational diseases in Canada. Am J Ind Med 1994;25:267278
• 17. Dupré D. Workrelated health problems in the EU, 19981999. Luxembourg.

European Communities. 2001. Disponible en http://european.eu.int/comm/eurostat

• 18. Escribá V, Más R. Investigación cualitativa. En: Benavides FG, RuizFrutos C, García AM (eds). Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson, 2000
• 19. Castejón J, García A, RuizFrutos C. Estudio de casos. En: Benavides FG, Ruiz Frutos C, García AM (eds). Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson, 2000