Análisis causal y el impacto en el enfoque sistémico de un proceso.

Gallardo, Susana

Gerencia de Prevención /Asociación Chilena de Seguridad/ Vicuña Mackenna 152- Santiago, Chile/ 6852116, 6852240/

Blamey, Ximena

Gerencia de Prevención /Asociación Chilena de Seguridad/ Vicuña

Mackenna 152- Santiago, Chile/ 6852116, 6852240/

gprxbb@gw.achs.cl

ABSTRACT

El presente artículo conduce a una explicación lógica de cómo el desarrollo de un análisis causal de un accidente, donde participan distintas personas involucrados directamente e indirectamente con el suceso pueden modificar sus modelos mentales, ya que la herramienta induce pensamientos sistémicos de un proceso como lo es la investigación del accidente. Al emplear esta herramienta genera cambios de arquetipos mentales, conexión entre las partes de un sistema, reconstrucción del conocimiento que se tiene sobre el suceso identificando las causas que originaron el accidente o incidente, genera capacidad preventiva y además facilita el aprendizaje de aprender a aprender.

INTRODUCCIÓN

Es común preguntarnos cuales son las causas que generaron un accidente o incidente, pero lo habitual es enumerar una lista de factores y frecuente también establecer una jerarquía entre estos factores, del mas al menos importante, este método recibe el nombre de pensamiento a modo de listas de la compra.[1]

Este tipo de pensamiento no facilita una resolución a los problemas ya que no conduce a enfoques sistémicos que permitan identificar las reales causa que generaron el suceso.

En muchas ocasiones se observa la recurrencia del accidente, por tanto se puede pensar que suorigen no ha sido resuelto, es probable que esa situación responda a una estructura sistémica y para resolverla, hemos de identificarla.

Cuando una situación se repite desde un punto de vista sistémico, es porque los bucles de realimentación son círculos, el único punto de influencia a nuestro alcance se da cuando hay un encuentro entre nosotros y el bucle (cadena causa-efecto).

En ese momento se debe examinar como nuestras acciones se conectan con otras personas. Si nos miramos a nosotros mismos podremos establecer la conexión con nuestra propia experiencia y de esa forma complementar el circulo de realimentación.

Para intentar responder en que momento se producen las conexiones, identificación de lossistemas, modificación de los modelos mentales y generación de enfoques sistémicos sobre procesos de investigación de accidentes se establece un fuerte relación con el método para desarrollar análisis causales vía diagramas de árboles en presencia de distintos actores que otorgan distintas visiones sobre el accidente o incidente.

Para fundamentar lo anterior debemos tener comprensión de lo siguiente:

• La Investigación de accidente considerada como un proceso.
• El enfoque sistémico a través del pensamiento sistémico.
• El Análisis Causal como herramienta facilitadora de una investigación de accidente y desencadenadora del pensamiento sistémico.

MARCO CONCEPTUAL

LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE CONSIDERADA COMO UN PROCESO.

En el proceso de investigación de accidente se pueden establecer en forma macro tres etapas: ingreso de datos recopilados, el procesamiento de la información y la salida de información lógica-requiere de datos de ingreso para ser analizados, ver figura Nº 1.

Datos: Suceso no deseado Hechos Relaciones hombre-máquina- empresa Análisis lógico de los datos, validación. Reconstrucción del suceso Información lógica de la reconstrucción del suceso Input                              Procesamiento                      output

Figura Nº 1 : Proceso de investigación de accidente/incidente

En este proceso se deben considerar aspectos como:

Enfoque sistémico de organizaciones y su relación con el entorno

Este enfoque surge como consecuencia de la necesidad real de tratar a las organizaciones como un todo, destacando la importancia del factor humano como elemento que marca la capacidad de adaptarse o no a los cambios del medio.[2]

El pensamiento sistémico es el elemento integrador del enfoque que se le da a la organización.

Concepción trabajo–hombre–sistema.

Si se analiza la relación existente entre el hombre y el proceso; entendiendo proceso como lo que transforma una entrada en salida, entendiendo como:

Entradas los ingresos del sistema que pueden ser recursos materiales, recursos humanos o información. Las entradas constituyen la fuerza de arranque que suministra al sistema sus necesidades operativas.

Las entradas pueden ser:

- en serie: es el resultado o la salida de un sistema anterior con el cual el sistema en estudio está relacionado en forma directa.

- aleatoria: es decir, al azar, donde el termino "azar" se utiliza en el sentido estadístico. Las entradas aleatorias representan entradas potenciales para un sistema.

- retroacción: es la reintroducción de una parte de las salidas del sistema en sí mismo.

Salidas de los sistemas son los resultados que se obtienen de procesar las entradas. Al igual que las entradas estas pueden adoptar la forma de productos, servicios e información. Las mismas son el resultado del funcionamiento del sistema o, alternativamente, el propósito para el cual existe el sistema.

Las salidas de un sistema se convierte en entrada de otro, que la procesará para convertirla en otra salida, repitiéndose este ciclo indefinidamente, como tal puede ser una máquina, un individuo, una computadora, un producto químico, una tarea realizada por un miembro de la organización, etc. durante un trabajo y analizamos la dimensión humana del trabajo nos encuentra con una serie de variables que deben ajustarse, reordenarse, imaginarse, inventarse, agregarse por hombre y mujeres para tomar en cuenta lo real en el trabajo, en efecto sin esta parte de innovación, sin el compromiso de la inteligencia humana, la estricta ejecución mecánica de las prescripciones lleva a lo que se conoce como huelga de celo (trabajo a reglamento) y ningún proceso de trabajo en esas condiciones puede funcionar correctamente.

Cabe aclarar que las cosas o partes que componen este sistema, no se refieren al campo físico (objetos), sino más bien al funcional. De este modo las cosas o partes pasan a ser funciones básicas realizadas por el sistema

Si analizamos la relación existente entre el hombre y el proceso se podrá apreciar que normalmente interactúan tres grandes sistemas:

El sistema humano, como sujeto responsable de la actividad, de la tarea del quehacer, de laacción, analizado como sistema esta influenciado por diversos factores: psicológicos- fisiológicos-experiencias –conocimiento –habilidades-

El sistema maquina –dispositivo: dentro de esta relación aparecen los predispositor que es un elemento o varios elementos que pertenecen a una maquina o dispositivo que por su estado (diseño-desgaste-mantención) facilitan el desarrollo de un accidente.

El sistema ambiente o contexto en que se desenvuelve tanto el trabajador como el equipamiento, que también son predispositores que facilitan la concepción de un accidente.

Las empresas como sistemas.

Una empresa es una organización definida como un sistema socio-técnico que se encuentra incluido en otro más amplio que es la sociedad con la que interactúa influyéndose mutuamente. También puede ser definida como un sistema social, integrado por individuos y grupos de trabajo que responden a una determinada estructura y dentro de un contexto al que controla parcialmente, desarrollan actividades aplicando recursos en pos de ciertos valores comunes.

Subsistemas que forman la Empresa:

a) Subsistema psicosocial: está compuesto por individuos y grupos en interacción. Dicho subsistema está formado por la conducta individual y la motivación, las relaciones del status y del papel, dinámica de grupos y los sistemas de influencia.

b) Subsistema técnico: se refiere a los conocimientos necesarios para el desarrollo de tareas, incluyendo las técnicas usadas para la transformación de insumos en productos.

C) Subsistema administrativo: relaciona a la organización con su medio y establece los objetivos, desarrolla planes de integración, estrategia y operación, mediante el diseño de la estructura y el establecimiento de los procesos de control.

La empresa es, pues, un sistema social abierto que esta por decirlo así sumergido en un entorno. Ese entorno es el aquí y el ahora, y esta compuesto por todos los elementos sociales políticos económica axiológicos, religiosos, etc., que integran nuestra actualidad. De eseentorno recibe la empresa unos inputs, en forma de recursos financieros, recursos tecnológicos y recursos humanos. Estos recursos son utilizados o transformados por la propia empresa, la cual devuelve al entorno una serie de outputs, consistente en bienes y servicios.

ENTORNO EMPRESA

INPUTS                                                                    OUTPUTS

TRANSFORMA Y/O UTILIZA

Figura Nº2 : Empresas como sistema

Concepción del accidente – enfoque de sistema.

Entendiendo que la empresa es un sistema socio técnico que articula las relaciones entre las personas, las maquinas, los equipos y la organización del trabajo, los accidentes son la manifestación de un disfuncionamiento en la empresa, y dado la existencia de un colectivo de trabajo que no es equivalente a la suma de los individuos que lo compone la heterogeneidad predominante dentro de la fuerza de trabajo en cuanto a sus capacidades de resistencia y de adaptación a los factores de riesgo, y de la existencia de una dimensión subjetiva por parte de los trabajadores cuyas vivencias son tan legitimas como cualquier medición objetiva que pueda realizarse con instrumentos de precisión para identificar los riesgos ocupacionales. Es dato que para promover mejoramiento es indiscutible hoy en día controlar reducir o eliminar desviaciones en la misma fuente, tomando en cuenta que son varias la variable que se deben analizar para llegar a obtener el dónde y como aplicar las acciones de mejoramiento. De esta forma, Sea cual fuera el sistema considerado, diremos que el sistema esta adaptado cuando responde a sus objetivos externos ( alcanzar objetivos que le fue asignado) e internos ( asegurar su propia supervivencia, manteniéndose en un estado optimo en los limites temporales previstos)

En esta perspectiva el accidente es una consecuencia no deseada del funcionamiento del sistema que esta vinculado con la integridad corporal del elemento humano de ese sistema.

A partir de ese momento, su análisis lo hace retomar al estudio de los disfuncionamiento que le dieron nacimiento. Como consecuencia, la acción a favor de la seguridad de la empresa estará apuntada a identificar y definir, con el objetivo de suprimirlos, a los disfuncionamientos de losdiversos sistemas que la constituyen y /o estén relacionada con ella.

Podemos observar que la noción de sistema orienta los análisis hacia la investigación de los mecanismos por los cuales se produce un accidente. Por otra parte además del accidente existen otros tipos de disfuncionamientos del sistema que no afectan a la integridad corporal del elemento humano. Los incidentes y los daños materiales pueden igualmente ser consideradoscomo indicadores de la inseguridad del sistema.

De este modo no hay solo una única causa de los accidentes de trabajo, desde esta concepción se postula la necesidad de tener una visión global y multidisciplinaria para comprender una realidad compleja.

En lugar de una causa única, se reconoce la existencia de múltiples causa que pueden actuarde manera combinada o sinérgica.

El análisis de los accidentes no es un fin sino un medio, el conocimiento de las causas de accidentes solo es viable y tiene interés cuando llega a usarse para llevar acciones deprevención.

ENFOQUE SISTÉMICO A TRAVÉS DEL PENSAMIENTO SISTÉMICO.

Para comprender la conceptualización del enfoque sistémico, es necesario aunar algunas definiciones [3]:

Bucle de realimentación: cadena cerrada de causa y efecto. Complejidad: existencia de muchas partes diferentes conectadas.

Construcción: consiste en crear algo que no existe. Es una forma de elaborar modelosmentales.

Diagrama de bucles causales: Representaciones de sistemas en las que se indican los bucles derealimentación que se dan entre los diversos elementos del sistema y la forma en que están relacionados.

Estructura: Forma en que están organizados los elementos de un sistema. Experiencia: sucesos que percibimos a través de nuestros sentidos.

Modelos mentales: ideas y creencias que nos sirven para guiar nuestros actos, explicarprocesos de causa y efecto cuando lo vemos y dotar de significado a nuestra experiencia.

Palanca:

• efecto: influencia ejercida sobre un sistema con la que se obtiene el resultado deseado con un esfuerzo mínimo.
• punto de: lugar del sistema en el que se ejerce el efecto palanca.

Realimentación:

Reacción de un sistema, que actúa después del estímulo para el mismo sistema, o información devuelta que influye en un paso ulterior.

• de compensación: cuando los cambios experimentados por un sistema revierten sobre él de tal manera que se oponen al cambio inicial y amortiguan su efecto. Mediante la realimentación de compensación se reduce la diferencia entre  el punto  en que  se encuentre un sistema en el presente y el punto al que se pretende llegar. Limita el crecimiento y se denomina realimentación negativa.
• de refuerzo: cuando los cambios experimentados por un sistema revierten sobre él de

tal manera que los amplifican o provocan más transformaciones en la misma dirección. La realimentación de refuerzo amplifica el crecimiento y se la denomina también realimentación positiva.

Sistema: Entidad con una finalidad, que mantiene su funcionamiento y existencia como un todo mediante la interacción de sus partes.

Sistémico: Que utiliza ideas de los sistemas.

Descripciones sobre las siete formas básicas de pensamiento, empleadas por Richmond [1], son las siguientes:

Pensamiento estructural: la gente piensa en términos de unidades, medidas y dimensiones. Reconoce causalidad entre los diversos elementos de un sistema.

Pensamiento dinámico. Es la habilidad para imaginar deducir el comportamiento del sistema, enfocando y observando antes de la predicción del evento. Identificando patrones de comportamiento que rigen la dinámica de sistemas.

Pensamiento genérico: se reconocen similitudes y analogías entre fenómenos de naturalezadiferente.

Pensamiento operacional: significa pensar en términos de cómo hacer trabajar realmente el objeto, no en como trabajan ellos teóricamente.

Pensamiento científico: cuantifica variables, proponiendo y probando hipótesis.

Pensamiento cíclico: está estrechamente relacionado con el pensamiento dinámico. Identifica la relación entre la estructura del modelo y el comportamiento observado en el fenómeno. Pensamiento continuo: aprecia y explica los fenómenos como resultados de interdependencias continuas y no como una serie de hechos aislados.

Enfoque pedagógico basado en la construcción de conocimiento mediante un facilitador en el proceso de construcción de aprendizaje activos y creadores sobre los anteriores.

Los arquetipos sistémicos brindan determinadas pautas estructurales que se presentan en múltiples situaciones, permiten clarificar y verificar modelos mentales acerca de los sistemas. Un arquetipo no es más que un modelo mental que se ha hecho visible. Donde la definición de los elementos de un sistema es imprecisa, y no se sabe con exactitud que pautas de conductas producirán los sistemas.[4]

Duván [5] en su trabajo “De la teoría de Sistemas al pensamiento sistémico”, menciona los siguientes planteamientos:

El pensamiento sistémico es un método para identificar algunas reglas, algunas series de patrones y sucesos para prepararnos de cara al futuro e influir sobre él en alguna medida.

La única forma de saber como funciona un sistema y cuales son sus propiedades emergentes es verlo en acción como un todo.

Un sistema que se encuentra bajo presión durante un tiempo suficientemente prolongado, puede desplomarse de repente. También es posible que los sistemas cambien de forma repentina si se emprenden las acciones apropiadas, esto es factible cuando se comprende bien el sistema; es lo que se denomina el principio de la palanca.

La capacidad de comprender y reconocer depende de las perspectivas que se puedan tener, es decir pueden existir visiones distintas de una misma cosa. El pensamiento sistémico observa laforma en que se relacionan las diversas situaciones y experiencias, para lo cual se requiere tener una visión lo suficientemente amplia, dar un paso hacia atrás para observar el patrón que forman o construir un todo desde muchos ángulos diferentes.

En términos sistémicos, una visión objetiva es mirar un sistema desde fuera, una visión subjetiva es mirar un sistema desde dentro; el pensamiento sistémico utiliza las dos visiones. Estas visiones nos permitirán comprender de mejor forma el sistema y en la medida que aumente la comprensión de éste, también cambiará el sistema, porque nuestra comprensión es parte del sistema. Por tanto se requiere ver el conjunto para valorar si nuestras acciones están teniendo el efecto deseado.

Esto significa que al establecer las conexiones entre las acciones, las personas, el medio y la experiencia, se puede deducir entonces que recién se puede iniciar la reconstrucción de los hechos.

Una vez identificados los sistemas involucrados vemos que hay puntos de palanca y maneras deejercer nuestra influencia.

Los comportamientos están determinados principalmente por la estructura del sistema. Si cambia la estructura del sistema, los resultados cambiarán. Pero para que esto sea posible, primero hay que entender el sistema.

Consideraciones para entender el sistema: Establecer conexiones

Todo lo que experimentamos es realimentación, lo que nos obliga a pensar circularmente, en lugar de líneas rectas, aportando mayor capacidad y flexibilidad.

El pensamiento sistémico nos conecta con nuestros sentidos porque son la única vía de percibirla realimentación. Contemplar las relaciones, vernos como partes de ellas.[3]

Este cambio en el modo de pensar transforma nuestro mundo, y las relaciones estáticas de causa-efecto pasan a ser contempladas como un proceso dinámico que se auto sustenta y delque constituimos la pieza central.

Siempre existen efectos secundarios

Lo que puede parecernos un efecto secundario desde nuestra perspectiva, tal vez sea un efecto clave para otra persona.

Los resultados no son proporcionales al esfuerzo:

Se puede conseguir un gran cambio a partir de un pequeño esfuerzo si se conoce el punto de palanca y a la inversa, si no se conoce el sistema, se pueden hacer grandes esfuerzos por influir en algo sin obtener resultado. Ponerse en contra de un bucle de refuerzo es una pérdida detiempo si está actuando al mismo tiempo un bucle de compensación. Nuestra propia fuerza se transforma dentro del bucle de compensación y pasa a ponerse en contra de nosotros.

Cuánto más esfuerzo, más parece que el sistema empuja en dirección contraria, pero el sistema no hace más que canalizar nuestra propia fuerza.

La solución está en debilitar el bucle de compensación, es averiguar que es lo que está frenandoel avance.

Todo sistema funciona también como su vínculo débil:

Una manera de cambiar un sistema consiste en cambiar su parte más débil, éste será el punto de palanca para conseguir que el sistema funcione con mayor eficiencia y capacidad derespuesta.

Detrás del vínculo débil suele haber un modelo mental que no ha sido sometido a examen y rige la situación, cambiar el modelo mental que genera el vínculo débil constituye un aprendizaje generativo e impide que vuelva a surgir el mismo problema.

Los retrasos de tiempo:

Rara vez se considera en nuestros ensayos mentales el tiempo. Todo pensamiento es una simulación, valora posibilidades y provee consecuencias.

La capacidad de comprensión depende de nuestros modelos mentales, esto implica:

• Examinar nuestra parte en el sistema
• Examinar nuestros modelos mentales
• Tener en cuenta los retrasos temporales
• Ser conscientes de que no podemos librarnos de las consecuencias de nuestros actos.

Al cambiar nuestro modo de pensar, cambiaremos también nuestro comportamiento en un bucle de refuerzo que, a su vez, cambiará nuestro modo de pensar y así llegaremos a tomar decisiones más acertadas.

ANÁLISIS CAUSAL COMO HERRAMIENTA FACILITADORA Y DESENCADENADORA DEL PENSAMIENTO SISTÉMICO DE UN PROCESO COMO LO ES LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE.

El accidente que aparece como una perturbación del rumbo previsto de las cosas, para poder explicarlo habrá que aislar y ubicar en el tiempo y en el espacio los factores de la situación de trabajo que determina su generación.

El método de análisis causal nos orienta hacia la búsqueda de medida y acciones que permiten evitar la repetición del suceso, tomando en consideración la totalidad de la situación ysobrepasando de esta forma las explicaciones del accidente hechas solo en términos de factores técnicos o solo en términos de factores humanos que limitan el alcance de las medidas de prevención aplicables.

No solo significa encontrar las causas inmediatas del accidente sino que va remontando enbúsqueda de los elementos más lejanos que han intervenido en la producción de este, para poder orientar las acciones de prevención de manera extensa y eficaz, hasta incluso llegar a modificar la estructura organizacional.

Descubre las relaciones entre los hechos que provoca una confrontación más extensa y precisa con la realidad del trabajo.

A continuación se mencionan distintas herramientas de análisis referidos en el Libro Sistema de Gestión de riesgos laborales industriales [6], como práctica de ayuda para análisis , existen numerosas herramientas, desde simples flujos o diagramas para análisis hasta complicados diagramas graficados mediante árboles de análisis, pudiendo establecer en el análisis realizado en forma cuantitativa o cualitativa la información recogida.

La metodología para desarrollar el análisis causal requiere de la participación de las personas involucradas en el evento no deseado y de aquellas que conocen el proceso donde ocurrió el evento no deseado, además de un facilitador que permitirá integrar la información emanada desde perspectivas objetivas y subjetivas en una sesión de trabajo.

NUESTRA EXPERIENCIA DICE QUE:

Este desarrollo provoca una sinergia entre los participantes aportando datos y conocimientos que se transforman en información valiosa.

Un ejemplo de construcción gráfica y lógica de la combinación de los acontecimientos posibles, que se encuentran en el sistema y que pueden conducir a un accidente o incidente, a partir de la percepción que tienen las personas que participan en la sesión de trabajo, se muestra en la figura N°3.

El accidente fue un corte de dedo al utilizar una sierra huincha durante un desposte de carne,los participantes en la sesión de trabajo al iniciar el análisis se identificó el evento no deseado que generó el accidente y a partir de éste se desarrolla la construcción del análisis.

Figura N°3 : Análisis del evento no deseado que ocasionó el corte de dedo de un despostador.

Cambio de modelo mental de los participantes durante el desarrollo del análisis.

Al inicio del análisis causal se pone de manifiesto el conocimiento sobre un suceso determinado y el modelo mental que traen los participantes a la sesión de trabajo. Generalmente por formación educacional se manifiesta un modelo mental lineal, es decir pensamiento repetitivo con baja capacidad de reflexión y de análisis. Posteriormente durante la construcción del análisis dirigido por un facilitador, el conocimiento que se tiene del suceso en análisis se hace explícito mediante diagramas lógicos. El aporte de una visión objetiva y subjetiva de las personas involucradas directamente en el suceso, y de aquellas que están relacionadas con el proceso permiten efectuar conexiones entre los elementos de un sistema y las relaciones que van gatillando el suceso, dando paso a una reconstrucción del conocimiento con una visión más amplia, activa y creadora.

Este proceso genera un cambio en el modelo mental de los participantes lo que conlleva al desarrollo de formas de pensamiento sistémico.

Este análisis causal ofrece alternativas que ayudan al individuo a forjar una perspectiva másamplia que involucre su realidad como un todo sin fragmentarla, una visión de un problema o aspecto en una causalidad circular manteniendo una realimentación permanente.

Nuestra experiencia como facilitadores nos lleva a explicar que durante el proceso de análisis causal, los participantes reconstruyen la realidad con un pensamiento sistémico donde se conectan efectivamente las partes de un sistema, concentrando distintas perspectivas con visiones objetivas y subjetivas, provocando cambios en los modelos mentales, esto se puede apreciar en la figura Nº4.

Participante aporta conocimiento implícito del evento no deseado Se pone de manifiesto un modelo mental lineal. Visión objetiva de los observadores del sistema que involucra el evento no deseado. Se explicita el conocimiento del suceso vía diagramación empleada en el análisis causal Reconstrucción del conocimiento del suceso con una visión más amplia. Cambio de modelo mental, se genera un enfoque sistémico, ordenamiento lógico Visión subjetiva del involucrado en el suceso, reconociendo el implícitamente el límite de su sistema

Figura Nº4: Cambio de modelo mental de los participantes en un análisis causal.

Desde un punto de vista preventivo para evitar la recurrencia de los accidentes, se debe considerar ciertos aspectos que son los más débiles en un sistema para permitir el avance y crecimiento en el desarrollo de la capacidad preventiva en las empresas. En muchos casos, considerando la dinámica empresa-investigación de accidente, el punto débil es la investigación del accidente, la cual es perfectible vía la propuesta del análisis causal en una sesión de trabajo con diversas personas relacionadas directa o indirectamente con el evento no deseado.

Entonces desde la perspectiva del pensamiento sistémico existen puntos débiles, donde se pueden aplicar palancas que modifiquen estos puntos débiles a fin de cambiar modelos mentales e influir en los sistemas para obtener comportamientos y resultados deseados.[7]

Para entender el diagrama siguiente es necesario tener presente que:

• Todos los arquetipos están constituidos por ladrillos sistémicos: procesos reforzadores, compensadores y demora.
• Un sistema compensador es el que busca la estabilidad.
• Un sistema reforzador

Al ver diagrama de la figura N°5 muestra en que puntos se puede apalancar un sistema para disminuir la recurrencia de los accidentes/incidentes y mejorar la calidad de la investigación vía adición planificada de manejos de análisis causal en la empresa. La habilidad consiste en ver lahistoria que cuenta: como la estructura crea un patrón de conducta determinado como se puede influir sobre él.

La figura Nº5: Punto de palanca para modificar el enfoque lineal a sistémico en la investigación de accidente.

CONCLUSIONES

La herramienta de análisis causal vía una combinación lógica de eventos que generaron el accidente/incidente puede impactar positivamente los distintos sistemas que se pueden encontrar en la empresa.

El análisis causal permite cambiar los modelos mentales de los participantes en dicho desarrollo dando paso a un enfoque sistémico de un proceso, el cual permite identificar como funciona un sistema y como influir sobre él en el futuro. El conocimiento y comprensión de la estructura del sistema es lo que posibilitará en un futuro el cambio de comportamientos.

Este tipo de análisis permite hacer conexiones entre los distintos elementos que componen un sistema, en el cual se encuentra el participante: acciones, las personas, el medio y la experiencia. Entre estas conexiones se encuentran los sentidos con la realidad del entorno y por ende provoca una ampliación de la visión individual, una vez manifestadas las conexiones se puede iniciar la reconstrucción de los hechos involucrados en un accidente.

El conocimiento que se tiene de un accidente es reconstruido a partir de las visiones objetivas y subjetivas de los participantes del desarrollo lógico del análisis, modificando la comprensión inicial que tenía de su propio sistema. Esto conduce a una ampliación de límites del sistema de cada participante, dando paso a una forma de aprendizaje de aprender a aprender con un sentido activo y creador.

Este proceso analítico desencadena el sentido de responsabilidad sin culpabilidad sobre los hechos en forma natural y colectiva, en los participantes del desarrollo, durante el análisis del accidente/incidente vía la herramienta analizada.

Este desarrollo analítico-lógico que conlleva a una mayor comprensión de los sistemas, permite tomar decisiones más acertadas sobre soluciones que conducirán a evitar la recurrencia del accidente.

Dado que uno de los puntos de palanca en el sistema empresa para evitar la recurrencia deaccidentes o incidentes, es el proceso de investigación de accidentes, allí es donde se deben focalizar las acciones para influir en los arquetipos mentales y producir los cambios deseados.

Desde un punto de vista de la gestión preventiva, el proceso de investigación de los accidentes es uno de los más relevantes, dado que al identificar las causas básicas o raíces, se puede generar capacidad preventiva en un sistema macro como lo es la empresa.

Por lo anteriormente mencionado se puede decir que en la medida que mayor número de personas logren modificar sus modelos mentales vía un enfoque sistémico proporcionado por la herramienta de análisis causal, se lograrán los cambios en comportamientos y conductas para conseguir la reducción en la recurrencia de accidentes/incidentes.

BIBLIOGRAFIA

[1]Richmond, Barry. System Thinking at the 90¨s and beyond, 1993. [2]Christpoper Dejours, El factor Humano,Editorial Lumen Argentina.

[3]O´Connor Joseph, Mc Dermontt Ian, Introducción al pensamiento sistémico, Ed. Urano, 1998.

[4] Parra Jorge, Figueroa Yanth, Cervera Sandra, Aplicación de pensamiento sistémico a una propuesta de laboratorio de pensamiento sistémico basado en arquetipos y mundos virtuales.

[5] Duván Ramírez, De la teoría de sistemas al pensamiento sistémico. [6] MAPFRE, Libro de Sistemas de Gestión de Riesgos Laborales.

[7] Peter M. Senge, La Quinta Disciplina, Ed. Granica 1992-1997.