La carcinomatosis peritoneal (CP) es una diseminación tumoral en órganos y tejidos en la cavidad abdomino-peritoneal. Su tratamiento consiste en la realización de cirugía citorreductora (CCR), eliminando toda la enfermedad tumoral macroscópicamente visible y la aplicación de quimioterapia intraperitoneal a altas temperaturas (HIPEC) según la técnica de Sugarbaker, quien estableció a finales de la década de 1980 las bases para un tratamiento multidisciplinar1,2,3. Este procedimiento quirúrgico se realiza en el Hospital Universitari Son Espases (Palma de Mallorca, España) desde el año 2014. Es el hospital de referencia de las Illes Balears, con casi 1000 camas hospitalarias. La unidad objeto de intervención es la unidad de Reanimación postquirúrgica (REA), que consta de 10 boxes individuales equipados con alta tecnología. El paciente postoperado de HIPEC permanece en la unidad de REA, en ausencia de complicaciones, entre 48 y 72 horas.
La HIPEC es una intervención compleja, que dura aproximadamente entre 5 y 11 horas. Se realiza una cirugía radical con exéresis de toda tumoración visible. Posteriormente se aplica la quimioterapia en la cavidad intraperitoneal a alta temperatura. Los citostáticos utilizados dependen del tipo de patología del paciente y están reflejados en la tabla 1. Son mitomicina C, oxaliplatino, paclitaxel y cisplatino. Los citostáticos son fármacos que inhiben el crecimiento de células tumorales mediante la alteración del metabolismo y la reproducción celular, destruyendo las células que se multiplican rápidamente. Estas sustancias citotóxicas pueden provocar efectos mutagénicos, carcinogénicos o teratogénicos en los trabajadores que las manipulan4,5. La Nota Técnica de Prevención NTP-7404 y la Norma de Seguridad NS-125 “Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica-HIPEC” recogen la necesidad de combinar la protección colectiva con equipos de protección individual para hacer frente a los riesgos de la manipulación de citostáticos. Estos fármacos se eliminan durante las 72 horas posteriores a la intervención por las excretas del paciente, es decir, diuresis, heces, vómitos, drenajes, etc.
El control del paciente en el postoperatorio inmediato implica una situación de riesgo de exposición a residuos citostáticos, tanto en la propia manipulación del paciente, como en la recogida y manejo de los fluidos biológicos procedentes de sondas, drenajes, apósitos y excretas del paciente, siendo las vías de exposición en estos casos, la cutánea y la mucosa. La vía inhalatoria por gases y vapores es de especial importancia en el intraoperatorio, teniendo una mínima exposición en el postoperatorio,1,3-6.
La unidad de Reanimación está altamente tecnificada. El protocolo de ingreso del paciente consiste en la monitorización invasiva y no invasiva del paciente, control de temperatura, realización de electrocardiograma, extracción de analítica y gasometría, administración de oxigenoterapia, control hemodinámico del paciente, administración de fluidos, medicación y sueroterapia, prevención de trombosis venosa profunda mediante la utilización de motor con medias neumáticas, vigilancia y control del nivel de dolor, administración de tratamiento, balance hídrico, control del débito de la diuresis, drenajes y sonda nasogástrica y proporcionar confort y apoyo emocional al paciente y familiares.
La diuresis y los drenajes se miden y vacían de forma horaria, además de tener que tomar muestras de los fluidos procedentes de los drenajes a las 24, 48 y 72 horas. Esta manipulación de las excretas constituye una situación de riesgo para el trabajador ya que se identifica una posibilidad de contacto con material biológico que contiene sustancias citotóxicas introducidas en el paciente en la intervención quirúrgica.
Las actividades de enfermería conllevan una manipulación de los fluidos biológicos. El control exhaustivo del paciente requiere el control horario de diuresis y la medición y vaciado de los drenajes con fluidos biológicos. Estas situaciones constituyen un riesgo de exposición para el trabajador. El sistema estándar de recogida de fluidos biológicos consta de una bolsa de 2000ml y en la parte inferior una pinza que permite abrir y vaciar el contenido. Este acto, en si mismo, es una situación de riesgo: riesgo de salpicadura (al abrir y cerrar la pinza) y riesgo de derrame, al tener que recoger en una jarra los fluidos, medirlos y vaciarlos posteriormente.
Tras detectar dos incidentes, uno por derrame y otro por salpicadura en la manipulación de los drenajes, se inició la búsqueda de un dispositivo que permitiera disminuir el riesgo de exposición de los trabajadores a los residuos citostáticos en una tarea que se realiza cada hora.
Objetivo: controlar y minimizar el riesgo de contacto con citostaticos procedentes de derrames y salpicaduras en la manipulación de los drenajes del paciente.
Se ha realizado una revisión bibliográfica. Se han identificado notas técnicas de seguridad, la normativa del hospital y del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Se ha procedido a revisar los procesos actuales en el servicio de REA y otras unidades. Se revisaron los diferentes sistemas de recogida de drenajes disponibles en el hospital.
En los últimos años se han incrementado los equipos e instituciones que realizan esta técnica quirúrgica. Existe amplia documentación sobre la descripción de la técnica de la intervención quirúrgica, los citostáticos utilizados en cada patología, los resultados, las complicaciones postoperatorias, análisis de supervivencia y experiencias de los pacientes1,2,7-9.
Los riesgos del personal expuesto en el acto quirúrgico y las medidas de prevención y protección están ampliamente descritos en referencia el ámbito quirúrgico. Los estudios describen las tareas intraoperatorias, los riesgos en el quirófano y los equipos de protección individual necesarios para realizar la técnica quirúrgica1,3,7. La complejidad de la intervención quirúrgica y el riesgo de los trabajadores en el intraoperatorio hacen que el control en el postoperatorio quede en un segundo plano, ya que la exposición de los trabajadores es menor.
El riesgo en el control postoperatorio del paciente está presente por la manipulación de las excretas. La literatura se centra en el manejo de las excretas de una forma muy general, sin entrar en detalle de las tareas que los diferentes trabajadores realizan 1,3.4,7.
Una de las tareas de riesgo que se ha identificado en nuestro hospital fue la manipulación de las bolsas de drenaje estándar de los fluidos biológicos. El control estricto del paciente requería que de forma periódica se midiese y vaciase la bolsa. Además, debía extraerse una muestra del contenido de la misma a las 24h, 48 y 72 horas. Ello implicaba la manipulación de la bolsa, la extracción con una aguja o la desconexión del sistema de drenaje. Esta tarea la realizan los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería. Se detectó que al abrir y cerrar la pinza para el vaciado, el trabajador estaba expuesto cada hora a una salpicadura y/o derrame.
Para minimizar esta exposición y tras la revisión de la literatura, los procesos en otros servicios y en la REA y la consulta a los trabajadores, se buscaron diferentes sistemas de recogida de fluidos biológicos. Se utilizaron varios sistemas que no disminuían la exposición hasta que se probó el sistema de recogida de diuresis pediátrico: permitía la medición horaria y la extracción de muestras, sin desconexión del tubo, ni vaciado de la bolsa. De este modo, el contacto del trabajador con el residuo citostático procedente del drenaje es prácticamente nulo.
El Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL), una vez analizado y evaluado el riesgo de exposición en la norma de seguridad NS-12, determinó los equipos de protección individual (EPIs) necesarios para la protección del trabajador. Estos EPIs consisten en una bata impermeable en la parte delantera y en las mangas, con puño y abertura trasera, doble guante, y pantalla facial o gafas y mascarilla quirúrgica y es de aplicación a los trabajadores que intervienen en la HIPEC en el intra y postoperatorio. Los trabajadores han sido informados y disponen de la NS-125 “Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica”.
Para la introducción de este procedimiento en el hospital se formó a los profesionales que participaban en ella, en el intra y en el postoperatorio y se elaboró un protocolo específico con las recomendaciones y pautas de actuación en cada caso. Esta formación es necesaria para que la implantación de la técnica quirúrgica sea un éxito 4-7.
Se considera que durante las 72 horas posteriores a la intervención el paciente elimina los residuos citotóxicos por las excretas. Todos los residuos procedentes del paciente deben eliminarse en el contenedor de residuos citostáticos, debidamente identificado4,5.
.jpg)
En relación a los diferentes sistemas de recogida de fluidos, ninguno de los sistemas utilizados minimizaba el riesgo, ya que había que utilizar una aguja para la toma de muestras o se tenía que seguir vaciando cada hora el drenaje. También se planteó utilizar para la recogida de los fluidos de los drenajes el mismo sistema que para la recogida de orina, un urimeter que permitía la medición horaria. Sin embargo, este sistema tenía dos inconvenientes: por una parte se tenía que seguir vaciando la bolsa a diario en una jarra y por otra, podía ser motivo de confusión a la hora de medir la diuresis, ya que ambas bolsas quedan colgadas en la cama.
Finalmente, se probó el sistema de recogida de diuresis pediátrico. Este kit está diseñado para la recogida de orina en pacientes pediátricos. Sin embargo, por sus características, se ha adaptado a las necesidades de recogida de fluidos biológicos de los drenajes.
.jpg)
Este sistema reúne los siguientes requisitos:
-Es diferente en forma al sistema de recogida de orina, lo que facilita la identificación de ambos y evita confusiones en la medición y registro.
-Es un circuito cerrado estéril que elimina el riesgo de contaminación.
- Permite la conexión de los diferentes drenajes abdominales al sistema de recogida de orina.
- Permite una medición exacta y precisa cada hora.
- Permite el vaciado horario a bolsa sin riesgo de desbordamiento, desconexión o salpicaduras. La capacidad del urimeter es de 220ml y la capacidad de la bolsa 2000ml. No se ha dado ningún caso de llenado por encima de este volumen.
- Facilita la valoración del débito, el color y el aspecto de los fluidos.
- Permite la recogida y extracción de muestras de los fluidos de los drenajes cada 24 horas, sin necesidad de utilizar agujas ni desconectar el sistema. Al no precisar aguja, es un sistema que elimina riesgo de inoculación percutánea.
- Evita desconexiones.
- No tiene sistema de “clip”, lo que evita riesgo de salpicaduras.
- Minimiza el riesgo de exposición a residuos citostáticos.
Conclusiones: El uso del sistema de recogida de diuresis pediátrico permite disminuir la exposición del trabajador a los residuos citotóxicos, eliminando prácticamente la posibilidad de contacto con los mismos, permite controlar y minimizar el riesgo de salpicaduras y derrames de residuos, con un coste en equipos e implantación muy reducido.
- Barrios P, Ramos I, Escayola C, Martin M. Implementación y desarrollo de un programa de tratamiento de la carcinomatosis peritoneal en Cataluña. Indicaciones y resultados clínicos con la técnica de Sugarbaker. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2009..
- Small T. introduction of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy (hipec) to the surgery program. Ornac journal. 2013;6.
- Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. NTP 740: Exposición laboral a citostáticos en el ámbito sanitario
- Norma de Seguridad 12. HIPEC
- Manual de prevención. Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica. Servicio de Prevención de riesgos laborales. Hospital de San Pau. Barcelona.
- Autoría múltiple 1. Guía de buenas prácticas para trabajadores profesionalmente expuestos a agentes citostáticos. Escuela Nacional de Medicina del Trabajo. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Economía y Competitividad. Madrid. Martínez de Aramayona López MJ, Sánchez-Uriz MA. Coordinadoras
- Miraz Navas Miraz-Navas C. Pautas de protección frente al riesgo de exposición a citostáticos en quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Medicina y seguridad del trabajo. 2016
- Honoré C, Sourrouille I, Suria S, Chalumeau-Lemoinez L Dumont F, Goéré D, Elias D. Postoperative Peritonitis Without An Underlying Digestive Fistula After Complete Cytoreductive Surgery Plus HIPEC.The Saudl Journal of Gastroenterology. 2013;19:6.
- Eriksson H, Haglund K, SwenneCL, Arakelian E. Patients’ experiences of postoperative health related to cytoreductive surgery and hyperthermic intraoperative chemotherapy Journal of Clinical Nursing, 23, 201–210, doi: 10.1111/jocn.12360
Papers relacionados
