Condiciones de trabajo de profesionales de medicina y enfermería en unidades de cuidado intensivo (UCI) y seguridad del paciente. Bogotá. Colombia.
Un principio fundamental en el cuidado de la salud es que este debe ser seguro, eficaz, de alta calidad y libre de riesgos. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud indica que la atención de salud insegura es una importante fuente de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo (1).
El sector salud es de alta complejidad y en él se desempeñan diferentes profesiones donde las exposiciones y los riesgos se distribuyen de acuerdo a la especificidad de sus tareas.. Este sector viene experimentando transformaciones a nivel mundial como consecuencia de diversos factores que se reflejan tanto en las formas de atención relacionadas con el desarrollo e introducción de tecnologías cada vez más sofisticadas y de las políticas de contención de costos que han conducido a una creciente flexibilización laboral expresada en trabajo temporal, mecanismos alternos de contratación y vinculación laboral y bajos salarios.
Se asume que la seguridad del paciente es algo inherente al proceso de atención. Sin embargo, la complejidad y variedad de los procesos y procedimientos relacionados directa e indirectamente con esta aumentan la probabilidad de errores. El cuidado de la salud involucra la utilización de una amplia gama de recursos personales y técnicos. Esta diversidad conduce a que los pacientes se expongan en los diferentes servicios al riesgo de sufrir eventos que pueden ser triviales hasta aquellos que pueden generar discapacidades temporales o permanentes o aun ocasionar la muerte del afectado.
En Colombia el Ministerio de Salud y Protección Social promueve la seguridad del paciente exigiendo la realización de acciones en las instituciones de salud dirigidas a hacer más seguros los procesos de atención, a impactar el mejoramiento de la calidad y a proteger al paciente de riesgos evitables provenientes del proceso de cuidado de la salud. Los datos del Ministerio indican que la prevalencia de eventos adversos es de 15,2%, cifra sin lugar a dudas elevada, siendo los eventos más comunes las infecciones nosocomiales, las complicaciones debidas a medicamentos y situaciones derivadas del cuidado y de procesos de diagnóstico. Así mismo se señala que el 62% de estos eventos eran evitables.
En pocas ocasiones el trabajo ha sido considerado como factor relacionado con la génesis de la salud. Sin embargo, sus efectos negativos se dan en las esferas psicofísica y social que se expresan en los procesos de desgaste, las enfermedades, los accidentes, la fatiga y el estrés. En términos de actividad laboral, los efectos negativos producen disminución del rendimiento, de la productividad y de la eficiencia de los trabajadores.
Generalmente la causalidad de estos eventos ha sido atribuida a situaciones de negligencia, fallas en el sistema o problemas de competencias en el equipo de salud sin considerar en la génesis de los mismos los aspectos relacionados con las condiciones de trabajo que tienen la potencialidad de afectar la seguridad del paciente.
Con base en las anteriores consideraciones se adelantó un estudio en las unidades de cuidado intensivo de adultos y neonatos en instituciones públicas de tercer nivel de atención en la ciudad de Bogotá orientado a identificar condiciones de trabajo que potencializarían la comisión de errores y la presentación de eventos adversos.
Objetivos1. Identificar los procesos de trabajo de los profesionales sujeto de estudio.
2. Reconocer las condiciones de trabajo inherentes a los procesos de trabajo.
3. Documentar los eventos adversos presentados en las UCI.
4. Establecer la potencial relación entre las condiciones de trabajo y los eventos adversos
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal donde se evaluaron de forma objetiva las condiciones de trabajo, se aplicó una encuesta a médicos y enfermeras en la que autoevaluaron sus condiciones de trabajo, la percepción de seguridad del paciente en sus instituciones y se adelantó un análisis documental del registro de eventos adversos presentados en los servicios de las instituciones escenario del estudio.
La encuesta de autoevaluación de los profesionales de enfermería incluyó los siguientes aspectos:
a. Perfil sociodemográficob. Condiciones de trabajo:· Jornada de trabajo: esquema de turnos.· Horarios de trabajo.· Número máximo de horas trabajadas en la semana.· Diseño de las tareas a realizar.· Ratio enfermera/paciente· Tipo de tareas realizadas.· Contenido y exigencias del trabajo: cualitativas y cuantitativas.· Autonomía.· Estatus e identificación con la tarea.· Percepción de seguridad del paciente.· Políticas y prácticas de seguridad del paciente· Estilo de dirección y comunicación para la seguridad del paciente· Reporte de eventos adverso: frecuencia y tipo de eventos.· Percepción del grado de seguridad del paciente.
La encuesta de los profesionales de medicina además de los aspectos sociodemográficos incluyó aspectos específicos como.
· Diseño de las tareas: asignación, número de procedimientos realizados.
· Tipo de tareas a realizar en el servicio.
· Contenido y exigencias del trabajo; cuantitativas y cualitativas.
· Autonomía.
· Estatus e identificación con la tarea.
· Percepción de seguridad del paciente.
· Reporte de eventos adversos.
La información sobre los eventos adversos presentados en las unidades de cuidado intensivo durante el período establecido para la observación se obtuvo a través de análisis documental de los registros que sobre estos llevan las instituciones y de registro activo de la presentación de eventos adversos por parte de los auxiliares de investigación.
El instrumento utilizado para consignar la información incluía como ítems más relevantes los siguientes:
a. Información del servicio y del pacienteb. Estado de conciencia del paciente.c. Tipo de incidente: caída, error de diagnóstico, procedimientos médicos, administración de medicamentos, de transfusión de sangre o de hemoderivados, infecciones, úlcera por decúbito, escarasd. Incidente centinelae. Categorización: no hay daño al paciente.
Requirió tratamiento
Extensión de la hospitalización
Daño temporal.
Daño permanente.
Daño cercano a la muerte.
Muerte del paciente.
Resultados
- Proceso de trabajo
El análisis del proceso de trabajo de los profesionales en las instituciones permitió establecer que los sujetos de trabajo eran adultos o neonatos en condición crítica de salud.
Los medios de trabajo se caracterizan por la utilización intensiva de tecnologías en los procedimientos de atención tanto en equipos como en los medicamentos e insumos.
La organización del trabajo mostró equipos de trabajo con integración deficiente, gestión jerarquizada, la complementariedad de las acciones no es completa y hay debilidad en los procesos de comunicación.
Condiciones de trabajo
Condiciones de seguridad: las instituciones trasladan la responsabilidad de la gestión a las administradoras de riesgos laborales.
El espacio de trabajo presenta condiciones de hacinamiento que obligan a adoptar posturas forzadas y limitan la realización de movimientos seguros.
Medio ambiente físico: la iluminación en términos de contrastes inapropiados es la condición más deficiente en las Uci.
Contaminantes químicos y biológicos: las medidas de control existentes son apropiadas.
Condiciones de la tarea: La carga física de trabajo proviene de la postura mantenida en bipedestación con poca posibilidad de alternancia postural particularmente en el personal de enfermería.
La utilización de fuerza se deriva de tareas como la movilización de pacientes con limitada capacidad de movimiento autónomo y poca disponibilidad de ayudas mecánicas.
La carga mental de trabajo proviene la exigencia cualitativa de las tareas, la presión de tiempo, las interrupciones, el procesamiento de información y la toma de decisiones correctas y en corto tiempo son factores que llevaron a calificar a esta como una condición de trabajo muy deficiente en las instituciones estudiadas.
Organización del trabajo y factores psicosociales: Las formas precarias de vinculación laboral, el diseño de las tareas, la comunicación y el apoyo social son condiciones deficientes en los lugares de trabajo.
Eventos adversos
Los eventos adversos registrados son consistentes con las actividades y condiciones de los pacientes en las unidades de cuidado crítico. Estos provienen de fuentes diversas como cuidado no seguro, o de factores que surgen de la estructura o de los procesos los cuales conducen a cuidado no seguro.
Dentro de los eventos que provienen del cuidado no seguro se pueden señalar las úlceras por decúbito, los provenientes de la utilización de equipos y materiales como la extubación accidental, la infección de catéter subclavio, la neumonía asociada al uso de ventilador, la dermatitis por utilización del tegaderm y la flebitis.
La apreciable frecuencia de las úlceras por decúbito en las UCI médicas se deriva de factores como la condición del paciente que en apreciable proporción tienen serias limitaciones de movilidad, incontinencia, alteración del estado de conciencia aunado en muchos casos a un deficiente estado nutricional y en términos de las condiciones de trabajo del número de pacientes a atender en relación con el personal disponible y la presión de tiempo.
Las infecciones de catéteres y la neumonía asociada al uso de ventilador provienen del cuidado en sí mismo y presentan a nivel mundial altas tasas de ocurrencia. La infección tiene un impacto directo sobre los costos ya que en todos los casos la estancia hospitalaria aumentó en un promedio de 10-15 días potencializando a su vez la probabilidad de adquirir una infección nosocomial.
En cuanto a la percepción de seguridad del paciente los profesionales de enfermería y medicina consideraron que factores de la organización como el estilo de dirección, el diseño de las tareas y la comunicación eran los factores que más deterioraban esta.
Se encontró un apreciable subregistro de errores y eventos adversos ya que el reporte ni siquiera llega al 50% aun en situaciones que encarnan riesgo potencial de amenaza a la seguridad de los pacientes.
- Condiciones de trabajo y relación potencial con eventos adversos
La evaluación de las condiciones de trabajo permitió establecer que las condiciones ambientales relacionadas con iluminación deficiente, de seguridad asociadas al diseño del espacio de trabajo, el estado de la red contra incendio, la adopción de posturas inadecuadas y la limitación de movimientos seguros derivados de la situación de hacinamiento, las exigencias cualitativas del trabajo relacionadas con carga mental, la presión de tiempo, la inestabilidad laboral, la disponibilidad de personal y su nivel de experiencia y formación que son factores reconocidos por su capacidad de afectar la calidad y la seguridad del cuidado fueron evaluadas como muy deficientes o deficientes en todas las instituciones donde se realizó el estudio.
La restricción de espacio y el hacinamiento concomitante especialmente en las unidades de neonatología obliga a los trabajadores responsables del cuidado a la realización de movimientos inseguros lo que puede llevar a la realización defectuosa de procedimientos o a la limitación de actividades claves como la movilización de pacientes. Esta situación lleva a que se potencialicen condiciones adversas para los pacientes como caídas, disminución de la movilización de pacientes con importantes limitaciones en la motricidad que se reflejan en una significativa frecuencia de úlceras por decúbito y extubaciones accidentales.
En lo que respecta al medio ambiente físico el principal factor que potencialmente amenaza la seguridad de los pacientes se relaciona con los contrastes inadecuados en las pantallas de los monitores colocados en cada unidad de los pacientes. Los contrastes inadecuados aunados a presiones de tiempo, sobrecarga de trabajo y fatiga visual pueden ocasionar lecturas erróneas que conducen a toma de decisiones incorrectas que pueden conducir a errores de comisión u omisión como: prescripciones inapropiadas, intervenciones innecesarias o no realización de las necesarias.
Las exigencias cualitativas de la tarea derivadas de la complejidad de la información, de la situación clínica de los pacientes y las presiones de tiempo son los factores que generan un alto grado de exigencia mental que fue evaluada en todas las instituciones como muy deficiente debido al mantenimiento constante de la atención, el procesamiento de información procedente de diferentes fuentes, las interrupciones, los altos ritmos de trabajo, la multiplicidad de tareas y la presión de tiempo para la toma de decisiones. Estas condiciones afectan la capacidad del personal médico y de enfermería para suministrar un cuidado seguro y de alta calidad.
Los factores organizacionales conforman las denominadas “fallas latentes” que se originan y se transmiten por diferentes medios a todas las unidades de los lugares de trabajo (la farmacia, las UCI, etc.) donde generan las condiciones que promueven los errores y las violaciones de los procedimientos. Estas fallas se relacionan con fatiga, problemas técnicos, sobrecarga de trabajo, malas comunicaciones, supervisión inadecuada, deficiencias de entrenamiento, inexperiencia, distracciones e interrupciones y la cualificación y número adecuado de personal.
Con respecto a las características del personal es importante mencionar el nivel de formación que guarda relación con las competencias de desempeño. En el caso de las instituciones estudiadas es especialmente relevante la no formación avanzada y la escasa experiencia de los profesionales de enfermería quienes son responsables del cuidado directo durante la mayor parte del tiempo de hospitalización del paciente.
Conclusiones
· Los resultados ponen en evidencia la apreciable proporción de errores y eventos indeseables en términos de los resultados del cuidado en las instituciones hospitalarias y aunado a esta el papel que juegan las condiciones de trabajo en consonancia con la evidencia científica proveniente de los estudios realizados por la Agencia para la Investigación de la Calidad del Cuidado de los Estados Unidos (AHRQ), los hallazgos de autores reconocidos como Eriksen, Carayon, Stone y los documentos provenientes del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) y del Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM).
· La reducción del espacio de trabajo hace que el personal se vea obligado a adoptar posturas forzadas que producen carga estática que lleva a fatiga física la cual también ha sido relacionada con la ocurrencia de eventos adversos como las úlceras por decúbito o errores en la colocación de elementos como el catéter subclavio o sondas.
· La seguridad de los pacientes puede ser afectada por las condiciones de iluminación en términos de los contrastes inadecuados en las pantallas de los monitores colocados en cada unidad de los pacientes. Debido a esta deficiencia, a la multiplicidad de tareas y al ritmo de trabajo pueden darse lecturas erróneas que pueden conducir a errores de omisión o de comisión que pueden amenazar la seguridad de los pacientes de la unidad.La apreciable frecuencia de las úlceras por decúbito en las UCI médicas se deriva de factores como la condición del paciente que en apreciable proporción tienen serias limitaciones de movilidad, incontinencia, alteración del estado de conciencia aunado en muchos casos a un deficiente estado nutricional y a ello se suma el número de pacientes a atender en relación con el personal disponible y la presión de tiempo.
· El reporte de incidentes y errores es muy bajo ya que ni siquiera llega al 50% aun en situaciones que encarnan riesgo potencial de amenaza a la seguridad de los pacientes
· El cuidado de la salud se acompaña de una cultura. Los hallazgos permiten establecer que la cultura de la seguridad del paciente no tiene arraigo en las instituciones escenario del estudio. Esto se refleja en que el reporte de incidentes y errores es muy bajo ya que ni siquiera llega al 50% aun en situaciones que encarnan riesgo potencial de amenaza a la seguridad de los pacientes.
· La falta de cultura de la seguridad reflejada en el no reporte de los eventos adversos puede afectar a todos los procesos del sistema. Cabe recordar que la cultura de la seguridad es producto de las actitudes, las creencias y las prácticas tanto organizacionales como de cada uno de los profesionales.
· Los hallazgos permiten deducir que los factores que contribuyen al subregistro de los eventos adversos se relacionan con la creencia que la formación de los profesionales les permite actuar siempre de la manera indicada aunado a la tendencia a asimilar el error con problemas de competencias del equipo de salud.
· En el caso de las instituciones estudiadas es especialmente relevante la no formación avanzada y la escasa experiencia de los profesionales de enfermería quienes son responsables del cuidado directo durante la mayor parte del tiempo de hospitalización del paciente.
· Con respecto al tiempo de trabajo, la extensión de las horas de trabajo semanal de los médicos tuvo una proporción significativa que no está asociada directamente a decisiones organizacionales sino a la flexibilización, la precarización y la consecuente inestabilidad laboral que deriva en el multiempleo.
· Los profesionales de enfermería y de medicina tienen como sujetos de trabajo a las personas tanto adultas como recién nacidos de acuerdo a la especificidad del servicio. En el caso de las UCI se agrega el estado crítico de la situación de salud que confiere una situación de particular vulnerabilidad para el paciente y sus familiares lo que incide en una mayor carga cognitiva y emocional para los cuidadores.
· La gestión de las áreas de apoyo a la atención de los pacientes está fuera del control de los responsables del cuidado en la UCI y se encuentra que con frecuencia esta adolece de deficiencias lo que empeora la situación de carga de trabajo.
· Es imperativo entrar a incorporar en el análisis de la causalidad de los eventos adversos el rol de las condiciones de trabajo en todas sus dimensiones y en particular el de las condiciones de la organización del trabajo y los factores psicosociales especialmente en el contexto actual de flexibilización y precarización laboral que ha deteriorado sensiblemente la calidad de vida en el trabajo lo que indudablemente repercute en la calidad del desempeño de los profesionales de la salud.
· Varios autores indican que utilizar la expresión “error” es inapropiado en cuanto esta carece de poder explicativo. El término error siempre tiene la connotación de culpa y desencadena una búsqueda de culpables ya que sugiere la existencia de fallas humanas. Cuando el error es visto como una causa y no como una consecuencia actúa como un velo para ocultar la ignorancia acerca de las situaciones que lo hicieron posible.
· Es esencial reconocer los errores para prevenir los eventos adversos en cuanto son indicadores de fallas en el sistema por lo cual deben ser tomados como el punto de partida para un examen cuidadoso de las fallas que contribuyeron a producirlo. La tendencia en muchas ocasiones predominante y producto de una gestión equivocada de los errores es la de “apagar el incendio” identificando a las personas implicadas determinando su culpabilidad y ejerciendo acciones disciplinarias contra ellas.
· El análisis de los resultados indeseados de la atención en salud a partir de las condiciones de trabajo continúa siendo escasos. Los niveles responsables de la definición de políticas de salud, las instituciones y los responsables de la gestión de los servicios deben incorporar esta dimensión y desarrollar las intervenciones necesarias para su optimización para asegurar la calidad del cuidado, la seguridad del paciente y la calidad de vida en el trabajo del personal de salud.
REFERENCIAS1. World Health Organization. Word Alliance for Patient Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research.ISBN 9789241596541
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