Sampling Strategy: Exposure to Anaesthetic Gases in Operating Theatres

Parés, Carmen

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ABSTRAT

Aunque la administración de anestesia intravenosa ha aumentado en detrimento del uso de gases anestésicos inhalatorios, éste sigue utilizándose en determinadas operaciones. Los gases más utilizados son el Sevofluorano y el Fluorano mezclados con un gas portador.

La posibilidad de que existan gases anestésicos residuales en el ambiente de quirófano puede ser fruto de múltiples variables: el tipo de anestesia, la proximidad al foco de emisión, el tipo de circuito utilizado, la concentración de gases halogenados, el tipo de intervenciones, las características de los propios aparatos de anestesia, e incluso los procedimientos del anestesista y de su grupo de trabajo.

Considerando estas variables, se diseña una estrategia de muestreo que sea representativa del ambiente y que controle las condiciones anteriormente descritas. En la práctica se evalúa la concentración del gas portador de los anestésicos en diferentes quirófanos de un centro hospitalario.

A partir de los resultados obtenidos y de las observaciones realizadas durante las operaciones, se proponen diferentes medidas correctoras.

Palabras claves:

Gases anestésicos, óxido de dinitrógeno, riesgos higiénicos en quirófanos.

INTRODUCCIÓN

Identificación de los agentes químicos: Características fisico-químicas. Efectos toxicólogicos.

Actualmente la administración de anestesia intravenosa ha aumentado en detrimento del uso de gases inhalatorios.

Aún así se siguen utilizando gases anestésicos de tipo hidrocarburos o halogenados, siendo los más utilizados el Sevofluorano y el Fluorano. Ambos se presentan en forma líquida y se aplican por vaporización mezclándose con el óxido de dinitrogeno, aunque en algunas ocasiones se pueden utilizar por separado dependiendo de la anestesia que se quiera utilizar, de las características del paciente y de los hábitos de trabajo del anestesista y su equipo.

Normalmente las proporciones de la mezcla son entre un 50 y un 60 % de óxido de dinitrógeno (N2O) y entre un 2 y un 3% de anestésico halogenado, siendo oxígeno el tanto por ciento restante.

Con la intención de estudiar los efectos de los gases anestésicos, se han publicado numerosos trabajos que demuestran un incremento de abortos en las mujeres expuestas aparición de problemas hepáticos, renales y neurológicos [1].

Efectos toxicológicos [2]

Podemos resumir los efectos toxicológicos en la siguiente tabla:

Los factores que pueden contribuir a la presencia de gases anestésicos en el ambiente de quirófano son los siguientes:

• Tipos de anestesia: El hecho de intubar o no al paciente o la utilización de diferentes tipos de mascarilla es determinante en este sentido.
• Proximidad al foco de emisión: En este caso son los anestesistas y sus equipos, las personas que están más directamente afectadas por la emisión de los gases anestésicos.
• Tipo de circuito: La composición de la mezcla del gas inspirado por el paciente puede ser modificada con la ayuda del circuito respiratorio que se utiliza entre el paciente y el aparato de anestesia.

El circuito puede ser: abierto, semicerrado o circular. El abierto y el semicerrado no poseen válvulas unidireccionales de circulación de gases y limpian el dióxido de carbono (CO2) mediante la administración de flujos altos. El circuito circular se caracteriza por la presencia de válvulas unidireccionales para los gases, y la eliminación del CO2 se produce por la absorción en cal sodada o se elimina de forma mixta: parte por lavado por flujo de gases frescos y parte por absorción de la cal sodada.

• Concentraciones de gases anestésicos: Otro factor a tener en cuenta es la concentración de anestésicos aplicados, pues existe una relación directa entre esta concentración y la presente en el aire de quirófano.
• Tipo de intervención: Es importante contabilizar la duración de las intervenciones, el tiempo transcurrido entre las operaciones que se realizan en el quirófano y las características propias de la intervención.
• Características del aparato de anestesia: El diseño del aparato (que tenga o no sistema de retorno o conexión a un sistema de vacío o al exterior del quirófano) y la existencia de posibles fugas o desconexiones, son aspectos determinantes para evaluar la presencia de gases residuales en el quirófano.
• Factores propios del anestesista y de su equipo de trabajo: Sus procedimientos de trabajo pueden influir en el nivel de los gases emitidos en quirófano.

En vista de todo lo expuesto y admitiendo que es difícil demostrar con total garantía la existencia de los efectos nocivos ocasionados por la exposición, en la práctica se puede detectar la concentración de gases anestésicos en el ambiente de los quirófanos, en el aire exhalado y en los fluidos biológicos.

CONDICIONES DE TRABAJO

El proceso de anestesia de un paciente suele iniciarse con la administración intravenosa de una fármaco anestésico para, a continuación, aplicarlo por vía inhalatoria. El caudal ventilatorio aplicado normalmente es de entre 4 y 5 l/min. Una parte del oxígeno y de los gases anestésicos que lo acompañan es asimilado por el paciente, mientras que el resto puede ir directamente al ambiente o volver al respirador, dependiendo entre otras cosas del tipo de mascarilla utilizada, de si se intuba o no al paciente, y de si dispone o no de sistema de retorno.

Es bastante frecuente encontrar respiradores sin sistema de eliminación, por tanto en muchos casos el aire exhalado por el paciente pasa a su totalidad al ambiente del quirófano y, con él, los gases anestésicos residuales.

En el hospital estudiado (el Espíritu Santo de Santa Coloma de Gramanet, en Barcelona) se utilizan diferentes sistemas respiratorios:

Sistemas de circuito abierto: Está abierto completamente y en la atmósfera hay una cantidad ilimitada de gas fresco. El ejemplo más simple es el de un circuito en el que la cascarilla o el tubo que suministran el gas anestésico se encuentran a una distancia de pocos centímetros sobre la cara del paciente. En ningún momento hay recogida de gases expirados.

Sistemas semicerrados

Sistemas cerrados

Sistemas de flujo bajo

El volumen de renovación de aire en los quirófanos del Espíritu Santo es de unas 20 renovaciones por hora.

EVALUACIÓN DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN AL ÓXIDO DE DINITROGENO (N2O)

Con la información expuesta se demuestra que existe un riesgo de exposición a gases anestésicos del personal de quirófano.

Los gases anestésicos halogenados no se aplican solos, sino que muchas veces se suministran con el óxido de dinitrógeno. Estudios de control ambiental llevados a cabo por el INSHT (Instituto de seguridad e higiene en el trabajo) han demostrado que cuando los gases halogenados se suministran junto con el N2O en las proporciones habituales en anestesia (en concentraciones ambientales del N2O por debajo de los 25 ppm) la concentración de los gases que los acompañan se mantiene siempre por debajo de los 0.5 ppm. En caso de exposición conjunta a un anestésico halogenado y a un óxido de dinitrógeno, se suele utilizar como procedimiento de control la determinación de éste último, ya que su uso en concentraciones más elevadas facilita su cuantificación.

Para la determinación de 2O, se utiliza un sistema de lectura directa para medir in situ las posibles concentraciones ambientales.

METODO DE MUESTREO

Según los criterios establecidos en la Guía Técnica sobre agentes químicos y siguiendo las recomendaciones de la UNI-EN 689 y UNE-EN 482 se determina que el método de muestreo más adecuado es el siguiente: Metodo de lectura directa mediante tubos colorimétricos.

ESTRATEGIA DE MUESTREO

La toma de muestras se han realizado de forma puntual l 9 de octubre y el 19 de noviembre de 2003.

Los días se escogieron al azar dentro del periodo de tiempo indicado, respetando los tipos de operaciones que se realizaban en los quirófanos para poder evaluar aquellas en las que se utilizasen anestésicos halogenados conjuntamente con N2O.

METODO DE MUESTREO DE LECTURA DIRECTA

Para la toma de muestras se ha de utilizar una bomba detectora de aspiración que puede succionar un volumen fijo de aire, aproximadamente de unos 100 cm3 por embolada.

El tubo detector es de cristal herméticamente sellado y contiene materiales granulados impregnados con una sustancia química que reacciona cuando el aire que lo atraviesa contiene un contaminante específico.

Para la toma de muestras se ha utilizado una bomba de aspiración modelo GASTEC GV-100 conectada conjuntamente con un sistema Pyrotec, que calienta el aire aspirado por la bomba.

Los tubos colorimétricos utilizados son específicos para la determinación del óxido de dinitrógeno que contienen nitroparafina impregnada con O-Toluidina. El color inicial de la resina es blanco y se vuelve amarillo anaranjado cuando entra en contacto con el contaminante.

Para la toma de muestras se sitúa la entrada del tubo colorimétrico cerca de la cabeza del paciente para poder detectar las posibles fugas del aire exhalado. Se mantiene en esta posición el tiempo suficiente para coger el volumen de aire indicado por la técnica, tal y como se muestra en las siguientes fotografías.

Se sitúa el detector en la cara del paciente próximo a la zona donde se exhala el aire

Se realiza la embolada para captar el volumen de aire necesario

Una vez realizado el muestreo se extrae el tubo colorimétrico y al cabo de tres minutos se observa si ha habido una variación de color, la cual se registra en el papel de toma de muestras.

RESULTADOS:

*Todas las operaciones se realizaban con circuito semicerrado.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos durante el periodo de muestreo, demuestran que no se han detectado concentraciones de óxido de dinitrógeno superiores a 0.5 ppm y que, por tanto, existe un riesgo bajo por inhalación de gases si se mantienen los niveles de renovación del aire en los quirófanos y las condiciones de mantenimiento de las máquinas de gases.

Aún así es necesario adoptar unas medidas correctoras debido a que el método empleado no detecta concentraciones por debajo de 0.5 ppm (y podemos tener trazas en el ambiente de quirófano) y porque en ocasiones se realizan operaciones con flujos abiertos.

MEDIDAS PREVENTIVAS

Aunque no se pueden demostrar totalmente los efectos nocivos de los gases anestésicos sobre las personas profesionalmente expuestas, existe una elevada probabilidad de que algunos de los efectos mencionados anteriormente estén directamente relacionados con la exposición a gases residuales, con lo que es recomendable considerarlos como tóxicos laborales.

Se tendrá especial consideración en el caso de las operaciones en circuito abierto, ya que no han sido evaluadas en este informe y habría que realizar mediciones para evaluarlas, recomendando para estos casos aumentar entre un 10-15% su volumen.

MEDIDAS CORRECTORAS DE CARÁCTER GENERAL Y COLECTIVO

• Priorizar el uso de flujos bajos con circuitos semicerrados y/o cerrados. Aunque se tendrá en cuenta el criterio del anestesista al escoger la anestesia en función del paciente y del tipo de operación.
• Utilización de sistemas de eliminación de gases residuales. Este sistema ha de cumplir dos principios básicos: 1) almacenar y/o eliminar de forma adecuada la totalidad de volumen de aire espirado por el paciente; y 2) que el diseño garantice la no influencia en la respiración del paciente ni en las características de trabajo del aparato de anestesia.
• Mantener los sistemas de ventilación forzada de aire de quirófano. Establecer  los  controles  de  mantenimiento  preventivo  que  aseguren  su correcto funcionamiento, donde se incluyan operaciones de limpieza de las instalaciones, y que el servicio de prevención esté al corriente de éstas.
• Realizar un plan preventivo del sistema de anestesia, incluyendo revisiones  periódicas  de  los  respiradores.  Se  ha  de  comprobar  el buen

estado del circuito de anestesia mediante la búsqueda de fugas, la sustitución periódica de filtros y la comprobación de válvulas de seguridad.

• Realizar controles periódicos de las concentraciones de gases para verificar el buen funcionamiento de los elementos técnicos, de la ventilación general y, sobre todo, de si los procedimientos de trabajo son adecuados.
• Informar y formar al personal expuesto a gases anestésicos  de  los peligros intrínsecos de las sustancias implicadas y de cuáles son las medidas correctoras.

Los responsables de vigilancia de la salud deberán tener presente la exposición a gases anestésicos del personal de estas áreas, para aplicarles el protocolo determinado en la exposición de gases anestesicos. Se recomienda la determinación de N2O en orina antes y después de la exposición a estos gases.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco la cooperación del personal del Hospital Espíritu Santo que han facilitado en todo momento el acceso a las diferentes áreas evaluadas y, sobretodo, la ayuda de la Sra. Catalina Ballesta, cuyo trabajo ha sido muy importante para realizar este estudio.

REFERENCIAS

1 CARRERAS, E. Bibliografía sobre toxicidad de gases anestésicos usados en quirófanos INSHT. ITB/170.83 (1983)

2 Xavier Guardino. Exposición laboral a gases anestésicos. Notas técnicas de Prevención INSHT.