Errare humanum est

El pasado 1 de febrero se publicó en este portal una noticia referente al accidente de avión de la empresa ecuatoriana TAME, con el siguiente titular: "Las hipótesis sobre el avión siniestrado en Colombia apuntan a un fallo humano".

¡Qué tranquilidad! ¡Qué alivio! Por fin concluyen las investigaciones sobre el accidente. - pensé de inmediato. Pero...alto, ¿se está afirmando que los culpables fueron los pilotos?. ¿O quizás se quiere decir que los instrumentos/sistemas de control no eran lo suficientemente robustos para que el error de los pilotos no degenerara en un accidente?. Estas dudas generaban suficiente inquietud como para leer detenidamente la noticia.

Ya en el desarrollo de la noticia encontré las respuestas a mis preguntas, y la tranquilidad que había sentido en el primer momento se transformó en angustia: "El prefecto de la provincia de Carchi, René Yandun, consideró ayer que la causa del siniestro pudo ser un "fallo humano" debido tal vez al "exceso de confianza" de los pilotos".

Yo le preguntaría al Sr. René Yandun: ¿eran acaso unos pilotos negligentes, sin responsabilidad, sin motivación?, ¿quizás era la prepotencia genética de los pilotos, que no se supo detectar en su periodo de instrucción, la causante del 'exceso de confianza'?, ¿está mal diseñado el sistema de control que alterna situaciones de máxima atención con procesos no supervisados?. No quiero que me dé una respuesta, sino que la busque. 

David M. DeJoy, en un artículo publicado en Professional Safety afirma "la identificación de un error específico representa el inicio de un análisis de riesgos más que su conclusión". ¿por qué si falla un dispositivo no se considera "fallo humano" la deficiente mantenibilidad?. No se puede discutir que en todo sistema artificial, definido, fabricado y manejado por el hombre, un mal funcionamiento siempre estará causado por el hombre, ya sea por un error de comunicación hombre-máquina, de entorno o de toma de decisión. Es trabajo del profesional de la prevención definir las estrategias de control de tipo ingenieril, relativas a la auto-protección o de gestión organizacional para que no se produzcan los accidentes.

Por favor, no sigamos apuntando a las aberraciones de la naturaleza humana como la última causa de los accidentes; así no avanzaremos.