Los arboles no dejan ver el bosque

Algunos de ustedes, los que me conocen, pensarán que el título de este editorial está relacionado con los incendios que han ocurrido este verano, particularmente en mi tierra Galicia, y aunque este fenómeno también ha influido en las reflexiones que les voy a comentar, lo cierto es que se han originado al pensar en la seguridad vial y, por extensión, a la seguridad en otros campos (prevención de riesgos laborales, incendios, ferrocarriles, aviones). En todos los casos, y como profesor en el área de la organización de empresas, el punto de arranque de mi pensamiento ha sido el de la visión de los sistemas, una visión que emana de las teorías de Forrester a principios de los años sesenta y que tuvieron un impacto muy importante en la concepción moderna de la prevención y la seguridad.

Este impacto se produjo a partir de finales de los años sesenta en la Administración para la Investigación y el Desarrollo Energético de los Estados Unidos, al relacionar los riesgos a la seguridad con la supervisión por parte de la gestión de las empresas, dando lugar a la metodología MORT (Management Over-sight and Risk Tree), cuya primera versión data de 1971 y que William G. Johnson publicó en 1980. Dejando de lado el importante impacto científico en el cambio de paradigma en el campo de la prevención, lo que la metodología viene a decir es que los accidentes en cualquier sistema organizado pueden ser causados por error humano y/o la existencia de unas condiciones peligrosas, pero siempre son causados por un fallo en la gestión de esa organización.

MORT destruye el concepto de la unicausalidad (y otros conceptos elaborados, por ejemplo, a partir de la teoría del dominó de Heinrich), un concepto al que casi siempre nos aferramos con exceso (el "culpable" fue el piloto, el conductor del tren, el automovilista, ...), e introduce el concepto de la multicausalidad: en todo accidente intervienen muchas causas, sin descartar que en la mayoría de los mismos pueda existir error humano por parte del operario acompañado o no de un peligro, pero lo que siempre existe es un fallo del sistema y de su gestión, insistiendo en que para prevenir el accidente la clave se encuentra precisamente en el sistema y en su gestión.

Muchos son los trabajos tanto aplicados como técnicos y científicos que se han realizado, posteriormente, partiendo de esta visión. Yo mismo, en 1997, presenté una ponencia en el Congreso Internacional de la Asociación de Ergonomía, sobre seguridad vial, titulado "Smart driving license" en el que proponía la utilización de un carné de conducir inteligente que actuase regulando la potencia del vehículo en función de una serie de parámetros del sistema: el conductor (su experiencia y otra serie de datos relevantes), la vía pública (condiciones climatológicas, etc.) y el vehículo (tipo y características técnicas del vehículo, tipo y características de la carga, etc.). Y en aquella época era extraña la utilización de sistemas G.P.S.: piensen ustedes en las posibilidades que tendría en la actualidad un sistema de este tipo.

Todo lo aquí comentado no quiere decir que no existan conductas reprobables, que deben perseguirse adecuadamente (léase carné por puntos, sanciones, aplicación del código penal, ...), ni tampoco que no debe intentarse, siempre que sea posible, eliminar los riesgos (el primero de los principios generales de prevención), lo que se dice es que la manera más eficaz de prevenir un accidente es actuar sobre el sistema y su gestión.

Pedro Rodríguez Mondelo

Director del Centro de Ergonomía y Prevención ( ETSEIB) Universitat Politècnica de Catalunya