Educación nutricional al personal sanitario sobre riesgo cardiovascular

Introducción

Las enfermedades del aparato cardiocirculatorio son uno de los principales problemas de salud de la sociedad actual, constituyendo la 1ª causa de morbi-mortalidad en España y el 2º motivo de consulta en atención primaria. Según publica la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo y cada año mueren más personas por enfermedad cardiovascular que por cualquier otra causa.

Tal como publicaba el pasado mes de marzo de 2013 la OMS en su página web, las enfermedades cardiovasculares son:

• La cardiopatía coronaria – enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan el músculo cardiaco (miocardio);

· Las enfermedades cerebrovasculares – enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro;

• Las arteriopatías periféricas – enfermedades de los vasos sanguíneos que irrigan los miembros superiores e inferiores;
• La cardiopatía reumática – lesiones del miocardio y de las válvulas cardíacas debidas a la fiebre reumática, una enfermedad causada por bacterias denominadas estreptococos;
• Las cardiopatías congénitas – malformaciones del corazón presentes desde el nacimiento; y
• Las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares – coágulos de sangre (trombos) en las venas de las piernas, que pueden desprenderse (émbolos) y alojarse en los vasos del corazón y los pulmones.

En esta publicación la OMS comenta y divide los factores de riesgo en:

- "Factores de riesgo modificables": dieta malsana, inactividad física y consumo de tabaco. Estos factores son responsables de un 80% de los casos de cardiopatía coronaria y enfermedad cerebrovascular.

- "Factores de riesgo intermedios": aumento de la tensión arterial y del azúcar y los lípidos de la sangre, sobrepeso y obesidad, todos estos factores debidos a los efectos de la dieta y de la inactividad física.

Con un patrón multifactorial, los factores de riesgo que se relacionan son diversos; estando entre ellos la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la diabetes, la obesidad y el índice cintura/cadera, entre ellos. Por otro lado la Organización Mundial de la Salud (OMS) nos anima a todos los profesionales de la salud a tener un papel potenciador y esencial en los programas de educación sanitaria.

La cuestión es saber si los que deberían ser responsables de estas actividades tienen las herramientas necesarias para poder desarrollarlas. En este trabajo se valora en primer lugar la propia salud de los sanitarios, en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular tanto factores modificables como intermedios y en segundo lugar los conocimientos y los hábitos nutricionales de la población trabajadora a la que va dirigida el Programa de Nutrición sobre riesgo cardiovascular

Así pues el principal objetivo de este proyecto es estudiar los factores nutricionales de riesgo cardiovascular en la población trabajadora de nuestros centros, mayoritariamente profesionales de la salud y posteriormente crear un programa de educación nutricional en relación a los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares dirigido a esta población.

Metodología

Partimos del análisis de datos de salud recogidos en la realización de los reconocimientos médicos periódicos que se han realizado en los centros de Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús. Estos centros son: un Hospital General, cuatro Hospitales psiquiátricos, un centro psicopedagógico, dos Fundaciones, así como equipamientos comunitarios. La actividad básica es la atención de enfermos mentales, pacientes geriátricos y discapacitados psíquicos tanto en la hospitalización como en la tutela.

Se recogen los datos de los reconocimientos médicos periódicos realizados durante el período enero 2009 a diciembre 2013. El número medio de trabajadores es de 2.282 (dato febrero 2014). El protocolo de reconocimientos médicos periódicos indica propuesta bianual a todo el personal. El número medio de reconocimientos médicos que se realizan anualmente es de 706 reconocimientos/año.

Las variables que se tienen en cuenta son edad, sexo, categoría profesional, y todos los datos que se especifican y se amplían a continuación.

Ø Datos de la anamnesis: antecedentes familiares y personales

Ø Datos antropométricos del exámen de salud (peso, talla, IMC)

Ø Valores analíticos de sangre

Ø Consumo de tabaco.

Ø Realización de ejercicio físico de forma regular.

Ø Consumo de alcohol y frecuencia del mismo.

Anamnesis

El exámen de salud se inicia con la toma de datos en una anamnesis completa.

Antecedentes familiares: padres, abuelos, hermanos e hijos.

Antecedentes personales: quirúrgicos y no quirúrgicos

Anamnesis por aparatos:

Sistema cardiocirculatorio

Sistema respiratorio

Sistema endocrino

Sistema digestivo

Sistema genito-urinario

Sistema dermatologico

Sistema osteomuscular

Sistema neurológico/salud mental

ORL/Oftalmologia/Odontología

Enfermedades infecciosas

Hábitos saludables

Hábitos tóxicos

Alergias conocidas y/o síntomas alérgicos

Datos antropométricos del examen de salud

Para la toma de estos datos se toma de referencia la guía que presenta la OMS. Se trata de una guía con las pautas y procedimientos de cómo se debe realizar las mediciones físicas antropométricas de una persona. Para este proyecto se utiliza (1):

Ø Medición del peso y de la estatura (cálculo del índice de masa corporal)

Ø Medición del perímetro abdominal/cadera (la OMS reconoce que para determinar el riesgo cardiovascular se tenga en cuenta la distribución abdominal de la grasa. Teniendo de referencia los valores límite de riesgo cardiovascular que presenta la OMS en relación al índice cintura/cadera en hombres < o igual a 1 y en mujeres < o igual 0,85. Este dato se incorporó recientemente).

Valores analíticos de sangre

Los valores analíticos se obtienen por los analísis por venopunción realizados por el laboratorio del centro. A las personas que se realizan análisis de sangre se les pide al menos 6 horas de ayuno para no alterar los resultados que se obtengan de las extracciones.

De los valores analizados, los que interesan para valorar el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular son los siguientes valores:

Ø Concentración de colesterol total en sangre: el laboratorio nos da este valor expresado en gramos de colesterol por litro (g/L).

Ø Cantidad de Low Density Lipoprotein (LDL) en sangre: este valor el laboratorio nos lo muestra también en la cantidad de gramos de LDL por litro (g/L).

Ø Cantidad de High Density Lipoprotein (HDL) en sangre: cantidad de gramos de HDL por litro (g/L).

Ø Cantidad de triglicéridos en sangre: mostrado en gramos de triglicéridos por litro (g/L).

Ø Cantidad de glucosa en sangre (glicemia): mostrado en gramos de glucosa por litro (g/L).

Otros datos

Ø Toma de la tensión arterial, medida en mm de Hg con tensiometro digital

Ø Hábito tabáquico: datos de fumador (años de hábito y nº cigarrillos al dia)/no fumador (no ha fumado nunca o si ha fumado no ha mantenido el hábito de forma continuada)/exfumador (ya ha dejado de fumar).

Ø Realización de ejercicio fisico: no realiza ninguna actividad. Realiza actividad y días por semana.

Ø Consumo de alcohol: no consume alcohol/consumidor, (habitual, fin de semana, esporádico, dependiente), años de hábito, o ex consumidor, tipo de bebida y cantidad.

Encuesta de hábitos alimentarios

En enero de 2014 se introduce en los cuestionarios que se realizan en la revision médica, una encuesta de hábitos alimentarios.

El próposito de la misma es que con unas breves y sencillas preguntas se obtiene una visión de los hábitos alimentarios, tanto a nivel poblacional (para poder hacer estadísticas y detectar cúales son los errores alimentarios que aparecen mayoritariamente) como a nivel individual (para realizar recomendaciones y seguimiento si es preciso).

En el cuestionario, las variables que se tienen en cuenta son: sexo, edad, puesto de trabajo (formación/categoría profesional ) y turno. La encuesta (Anexo I) consta de 16 preguntas: 15 cerradas y 1 abierta. El motivo de las preguntas cerradas es para facilitar la explotación de los datos en relación a los hábitos de alimentación y los errores alimentarios. Los valores que se presentan para crear las preguntas cerradas están basados en diversos manuales de nutrición y dietoterapia que se pueden consultar y estan referenciados en la bibliografía de este articulo (2,3).

Resultados y Discusión

Los datos analizados corresponden a los reconocimientos médicos periódicos realizados en los años 2009 a 2013. Siendo la población media trabajadora de 2.282 trabajadores (dato febrero 2014) de los cuales 77% son mujeres y el 23 % hombres (Figura 1).El número medio de reconocimientos médicos que se realiza anualmente es de 706 reconocimientos/año.

Figura 1. Porcentaje de hombres y mujeres en la plantilla

En la población estudiada cabe destacar que la mayoría de trabajadores desempeñan su trabajo en el cuidado directo de pacientes: auxiliares de clínica y diplomados de enfermería. Completan estos equipos de trabajo médicos especialistas en psiquiatría y en geriatría, psicólogos, trabajadores sociales, educadores, fisioterapeutas (Figura 2).

Figura 2. Porcentaje de categorías profesionales en la plantilla

La mayoría la población de estudio son personas cuyas edades están comprendidas entre los 30 y los 49 años (61%), siendo los mayores de 50 años el 19% y menores de 29 años el 20% (Figura 3).

Figura 3. Porcentaje de distribución por edad de la plantilla

Respecto a la cardiopatia isquemica, se asume que existe una diferencia de género en las tasas de mortalidad, que es debida al efecto protector que ejercen los estrogenos en las mujeres antes de la menopausia, lo que hace que ese riesgo se mantenga por debajo del hombre hasta ese momento. (4, 5, 6)

Por otro lado, hay estudios que avalan que en las mujeres postmenopausicas, el aumento del riesgo cardiovascular está ligado en mucho menos medida a la deprivación estrógenica que al aumento de la prevalencia de factores de riesgo que suelen aparecer con la edad y que a su vez estan intimamente ligados con estilos de vida no saludables, entre otros, una incorrecta alimentación. (4, 5, 6, 14).

El proyecto MONICA, impulsado por la OMS, se plantea estudiar las tendencias de las enfermedades cardiovasculares valorando la influencia de la exposición a diferentes factores de riesgo, cambios de estilos de vida y atención sanitaria que reciben los ciudadanos de cada uno de los paises que participan. En España, las mujeres mayores de 55 años, tienen mayor prevalencia de obesidad, hipercolesterolemia y diabetes que el hombre, y por encima de los 65 años de hipertensión. (7, 8)

Siendo nuestra población mayoritariamente femenina, debemos tener en cuenta que en España, en 1992 la enfermedad cardiovascular produjo un 46.7% de todas las muertes de las mujeres españolas. Y aunque en los últimos años, se ha detectado un descenso de la mortalidad por enfermedad cardio-vascular en ambos sexos, se prevee que el impacto de la coronariopatia aumentará sustancialmente durante los próximos 30 años por el envejecimiento de la población (9).

La prevalencia de enfermedades cardiovasculares en mujeres es mayor cuando desaparece el factor de proteccion hormonal en la menopausia, es decir el riesgo aumenta. Por tanto, en nuestros centros el personal está en la edad ideal para la intervención en un programa de promoción de la salud, es decir para interesarse en los factores de riesgo modificables. Ya que los niveles elevados de estrógenos antes de la menopausia y el descenso de estrógenos y progesterona post-menopausia tienen influencia en el desarrollo de la cardiopatía isquémica en la mujer (6), de esta manera se justifica la intervención antes de que ese factor de riesgo se manifieste. Por este motivo observamos que el personal al cuál va dirigido este proyecto son personas muy sensibles a la enfemedad cardiovascular. Se ha de conseguir que las mujeres sean conscientes de este hecho y por ello se ponga especial énfasis y cuidado en el tipo de dieta y en otros factores modificables para conseguir controlar estos factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares (8, 9, 10).

Presentamos en primer lugar (gráfico 1) los resultados del dato Índice de Masa Corporal (IMC), obtenido, tal como hemos comentado en los reconocimientos realizados periódicamente.

Grafico 1. Evolución del porcentaje de personas con Índice de Masa Corporal (IMC) considerado normal (18.5-25)o elevado (>25)

Observamos que, aunque durante el año 2013 aumentó el porcentaje de personas con normopeso, la tendencia en los últimos años había sido el contrario, es decir, aumentaba el porcentaje de trabajadores con sobrepeso. Esta situación, justifica la implantación de un Programa de Nutrición que ayude al personal a normalizar su IMC. Con respecto a los consejos personalizados preventivos, que realizamos a este respecto, a más de 350 personas cada año les recomendamos aumentar su actividad física y a más de 200 que pierdan peso.

Continuando con el desglose de los datos obtenidos, el siguiente factor de riesgo a tener en cuenta es la tensión arterial. En el gráfico 2 se muestra que más del 85% de nuestro personal tiene cifras de tensión arterial dentro de la normalidad (Sistólica inferior a 140 y Diastólica inferior a 90 mm Hg).

Grafico 2. Evolución del porcentaje de personas con cifras de tensión arterial normal y elevada

En los últimos años hemos hecho la recomendación de control de cifras tensionales en torno a 40 personas cada año y derivación al médico de cabecera a unos diez cada año. (12)

Durante el periodo 2009-2013 se han obtenido 2.007 muestras de sangre (una media de 501 analíticas/año).No todos los datos analíticos se corresponden con un reconocimiento médico periódico ya que ambas actuaciones se ofrecen por separado. Además, al efectuarse la extracción de sangre en dias concretos previamente planificados, si no se realiza el ayuno de manera correcta, no se realiza la exploración.

La evolución en los últimos años de los valores analíticos que tenemos en cuenta para valorar el riesgo cardiovascular se muestran en los gráficos 3 y 4 que mostramos a continuación, cifras de colesterol, HDL, LDL, TGC y glucosa en sangre normal (gráfico 3) y en el grafico 4 los valores a partir de los cuales consideramos que puede existir riesgo. En torno a cien personas cada año les recomendamos consultar a su médico de cabecera para establecer un control sobre su analítica alterada.

Gráfico 3. Evolución del porcentaje de personas con cifras de colesterol, HDL, LDL, TGC y glucosa en sangre. Cifras normales

Grafico 4. Evolución del porcentaje de personas cuyas cifras de colesterol, HDL, LDL, TGC y glucosa se encuentran alteradas en sangre

A partir de estos datos, evidenciamos la importancia de seguir reforzando las bases nutricionales para afianzar y seguir con la tendencia que nos muestran los valores analíticos de los últimos años.

Como ya comentamos anteriormente, para completar el programa preventivo de enfermedad cardiovascular también valoramos la existencia y la intensidad del hábito tabáquico. En el gráfico 5, obtenemos datos que nos animan a continuar con el Programa de deshabituación tabáquica que existe en dos de nuestros centros.

                Grafico 5. Evolución del porcentaje de personas según la adicción al hábito tabáquico

                Grafico 6. Evolución del porcentaje de personas fumadoras según el consumo de cigarrillos/día

En cuanto al hábito tabáquico vemos que el porcentaje de trabajadores fumadores tiene una tendencia la baja en los últimos años situándose en torno al 30%, muy parecido a los datos de prevalencia en la población general.

Es muy importante incluir siempre en la anamnesis la pregunta sobre el hábito tabáquico pues según la respuesta nuestra intervención será una u otra. Las posibilidades de respuesta son:

Fumador: persona que en la actualidad fuma activamente. En esta población es importante aplicar el Consejo Mínimo en dejar de fumar, consejo breve y dirigido, dado por personal sanitario y dirigido a plantearse la cesación del hábito tabáquico.

Ex – fumador: persona que ya no fuma desde hace un tiempo determinado. Entre este colectivo es importante, en el momento de la intervención, felicitar al trabajador por la decisión tomada e incluir estrategias que nos ayuden en la prevención de recaídas, sobre todo durante el primer año. A partir de entonces, podemos considerar que se ha consolidado la cesación. El riesgo de recaída estará presente siempre, por ello no debemos olvidarlo.

No fumador: persona que nunca ha fumado o no lo ha hecho de forma regular durante un período. Durante la intervención es importante felicitar a la persona sobretodo si se trata de un trabajador joven e insistir de la importancia que tiene el no fumar en su salud general.

La incorporación del dato de la medida del perímetro abdominal/cadera calculando el índice cintura/cadera y la encuesta de hábitos alimentarios ha sido muy reciente (año 2014), por lo que no disponemos de datos para poder analizar y exponer.

El programa de educación nutricional al personal sanitario sobre riesgo cardiovascular, está previsto actuar a dos niveles de prevención y con dos enfoques diferentes el colectivo y el individualizado:

- Prevención primaria y secundaria colectiva: sesiones informativas grupales, y recomendaciones individualizadas con pautas correctas de hábitos de alimentación saludables.

- Prevención primaria y secundaria individual: recomendaciones individualizadas de pautas correctas y en caso de alteración analítica, IMC> 25, HTA, adicción tabáquica o errores en hábitos alimentarios, se realiza asesoramiento y seguimiento individualizado.

Este seguimiento se ha de tener en cuenta que debe contar con la privacidad y confidencialidad que exigen los datos de salud.

Se incluye como anexos a este documento dos ejemplos de los consejos para entregar al personal y que apoyará la recomendación que se realiza a nivel del informe de reconocimiento médico que se entrega al personal tras la realización del mismo: CONSEJOS PARA AYUDAR A REDUCIR LA TENSIÓN ARTERIAL ELEVADA y CONSEJOS PARA AYUDAR A REDUCIR EL SOBREPESO.

Conclusiones

Tras la revisión realizada de los datos presentados y de la bibliografía se extraen algunas conclusiones:

El entorno sanitario puede ser adecuado para plantear la realización de un programa de educación nutricional ya que la OMS anima a los profesionales de la salud a tener un papel potenciador, esencial en los programas de educación sanitaria.

Del análisis de los datos de anamnesis, analíticos y somato métricos: tabaquismo, IMC> 25, cifras tensionales, considerados factores de riesgo cardiovascular podemos concluir que es necesaria la implantación de un programa de prevención secundaria, ya que en un porcentaje importante de trabajadores se detectan factores de riesgo cardiovascular tanto modificables (tabaquismo, dieta inadecuada, inactividad física) como intermedios (diabetes, obesidad, hipertensión).

De este análisis también deducimos que un programa nutricional de prevención primaria en el personal sin factores de riesgo actual es adecuado tanto de manera individual como colectiva.

Referencias Bibliográficas

• 1. www. who.int
• 2. Vidal E. Manual Práctico de Nutrición y Dietoterapia 1 ed. Monsa Prayma; 2009
• 3. Muñoz M., Aranceta J., GarcíaJalón I. Nutrición aplicada y dietoterapia. 2 ed. Navarra. Eunsa; 2004
• 4. Valero Lance P., Lázaro Romero C. Y otros. Enfermedad Cardiovascular y menopausia.
• 5. Alconero AR., Casau M., et al. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en el personal de enfermería. Enfermería en Cardiología. 2006; 37: 3336
• 6. Diseño general del proyecto de estudio sobre la situación de la enfermedad cardiovascular de la mujer en España  Enfermedad cardiovascular en la mujer en españa. Sociedad Española de Cardiología. Revista española de Cardiología, Supl 2008; 8
• 7. Villar F., Banegas JM. Donado JM.,Rodriguez F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España: Hechos y cifras. Madrid: Ergon; 2003
• 8. Benegas J.R. y otros. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev. Esp. Cardiología 2006; 6 (G) 312.
• 9. Baena Díez J.M., y otros. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en atención primaria. Rev. Esp. Cardiología 2005; 58 (4) art. 06750
• 10. Escobar MC., Obreque A. Implementación del enfoque de riesgo en el programa de salud cardiovascular. Chile; 2009
• 11. Dele A., Bakuti S., et al. ¿Puede el personal no médico evaluar y controlar el riesgo cardiovascular en la atención primaria? Boletín de la Organización Mundial de la Salud; 2006
• 12. Valles G., Bromsoms J., Campins M. Prevalencia de hipertensión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular en trabajadores de un hospital. Med Clin. Barcelona; 1997; 108: 6047
• 13. Molina JM. Riesgo cardiovascular, ocupación y riesgos laborales en una población laboral de Catalunya. Med Segur Trab. 2008; 212: 9198
• 14. Las enfermedades cardiovasculares, primera causa de muerte entre las mujeres en los paises occidentales. Astrazeneca. 18/03/2013

ANEXOS

ANEXO I

CUESTIONARIO HÁBITOS ALIMENTARIOS

• 1 ¿Cuántas comidas hace al día?  < 3 comidas                         35 comidas                    > 5 comidas
• 2 ¿Es habitual que aplace o se “salte” alguna comida?  Siempre             Casi siempre         A veces             Nunca
• 3 ¿Qué comida suele “saltarse”?  Desayuno          Almuerzo           Comida               Merienda          Cena
• 4 ¿Sigue una regularidad en el horario de las comidas?  Siempre             Casi siempre        A veces              Nunca
• 5 Especifique el horario: ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
• 6 ¿“Picotea” entre horas?  Sí         No
• 7 ¿Cuántas veces a la semana come verdura (hervida, horno,..)?  < 5 veces/semana             510 veces/semana       > 10 veces/semana
• 8 ¿Cuántas veces a la semana come ensalada o verdura sin cocinar?  < 5 veces/semana             510 veces/semana       > 10 veces/semana
• 9 ¿Cuántas veces a la semana come fruta?  < 5 veces/semana             510 veces/semana       > 10 veces/semana
• 10 ¿Cuántas veces a la semana come carne (cordero, cerdo, ternera,..)?  < 3 veces/semana             35 veces/semana         > 5 veces/semana
• 11 ¿Cuántas veces a la semana come pescado?  < 3 veces/semana             35 veces/semana         > 5 veces/semana
• 12 ¿Cuántas veces a la semana come ave (pollo, pavo, huevo,..)?   < 3 veces/semana          35 veces/semana             > 5 veces/semana
• 13 ¿Cuántas veces a la semana toma lácteos?   < 5 veces/semana          510 veces/semana          1020 veces/semana      > 20
• 14  Características de los lácteos:  Desnatado                         Semidesnatado               Entero
• 15 ¿Cuántas veces a la semana come embutidos?                                   < 3 veces/semana          35 veces/semana            > 5 veces/semana
• 16 ¿Cuántas veces a la semana come legumbres?   < 3 veces/semana          35 veces/semana            > 5 veces/semana
• 17 ¿Cuántas veces a la semana come cereales (pan, pasta, arroz, …)?  < 10 veces/semana      1020 veces/semana       > 20 veces/semana
• 18 ¿Qué cantidad de agua bebe al día?

 < 1,5 litros/día  1,5-3 litros/día  > 3 litros/día

ANEXOS INFORMATIVOS

CONSEJOS PARA AYUDAR A REDUCIR LA TENSIÓN ARTERIAL ELEVADA

CONSEJOS PARA AYUDAR A REDUCIR EL SOBREPESO